且兰医院科主任工作手册临床Word文件下载.docx
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3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习;
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;
3.体检的全面性和准确性;
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;
5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);
6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);
7.治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等);
8.归档病历是否及时上交,项目是否完整;
(三)护理及医院感染管理
1.各班职责落实情况;
2.基础护理符合率及并发症发生率;
3.专科护理到位情况;
4.病房管理情况:
是否安静、整洁、舒适、安全;
5.护理文书书写的规范性;
6.急救药品、器械的管理;
7.医院感染突发事件应急处理能力;
8.医院感染散发病历报告落实情况;
9.清洁、消毒、灭菌执行情况;
10.手卫生与自身防护落实;
11.抗菌药物合理使用;
12.一次性无菌物品是否按规范使用;
13.多重耐药菌的预防与控制;
14.医疗废物的管理;
15.加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2.科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。
树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等。
3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控,每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次,每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。
4.每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核。
5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人,并确定住院医师、主治医师(副主任医师)、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。
6.提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次,每周疑难病例讨论一次。
科室人员花名册
姓名
性别
年龄
籍贯
职称
入职时间
学历
毕业时间
毕业学校
注册
离职时间
黄平县且兰医院医疗质量控制目标
(一)临床医疗
1.病床使用率≥90%
2.入院病人三日确诊率≥90%
3.择期手术患者术前平均住院日<3天
4.入出院诊断符合率≥95%
5.手术前后诊断符合率≥95%
6.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%
7.急危重症抢救成功率≥80%
8.无菌手术切口甲级愈合率≥97%
9.甲级病案率≥90%,无丙级病案。
10.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
11.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰
12.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
13.院内急会诊到位时间≤10分钟
14.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
15.法定传染病报告率100%,及时率100%。
16.临床路径病种≥5个
17.危重病人抢救成功率≥80%
(二)急诊
18.急救设备完好率100%
19.器械、仪器完好率90%
20.急诊留观平均时间≤48小时
(三)门诊
21.处方不合格率≤1%
22.门诊病历合格率≥90%
23.门诊与出院诊断符合率≥90%
24.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%
25.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
二、考核
1.每季度由医院医疗质量考核小组负责组织实施检查一次,结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。
2.考核分值与科室绩效工资挂钩。
3.重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。
每月医疗质量控制重点(2019年)
一月份:
三级查房制度落实
二月份:
护理质量
三月份:
死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月份:
交接班制度的落实
五月份:
查对制度的落实
六月份:
会诊制度的落实
七月份:
知情谈话制度的落实
八月份:
抗菌药物的合理使用
九月份:
病历书写
十月份:
药品不良反应报告
十一月份;
医院感染报告
十二月份:
医疗废物的管理
科室年度工作计划
年度_________填表人:
__________
工作计划:
科室季度工作重点
第一季度:
第二季度:
第三季度:
第四季度:
1月份工作要点和小结
工作要点
工作总结
存在问题
改进措施
数量指标
出勤率
业务学习次数
会议与病例讨论
收治病人数
会诊次数
抢救次数
患者死亡人数
2月份工作要点和小结
3月份工作要点和小结
4月份工作要点和小结
5月份工作要点和小结
6月份工作要点和小结
7月份工作要点和小结
8月份工作要点和小结
9月份工作要点和小结
10月份工作要点和小结
11月份工作要点和小结
12月份工作要点和小结
一般医疗缺陷登记表
时间
缺陷描述
不良后果
处理
当事人
一般医疗缺陷登记表
医疗投诉或医疗差错登记表
发生时间:
当事人:
事件名称:
事件简要经过:
科室处理意见:
上报时间:
上报方式:
收报人:
上级处理意见:
医疗工作检查记录
检查时间
检查内容
检查结果
被检查者
新技术、新项目登记表
项目名称
水平等级
主要人员
学术活动登记表
学术活动名称
级别
参加人员
学术论文发表登记表
发表论文名称
刊物名称、刊号及时间
刊物等级
作者
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