医疗质量管理考核表Word文档下载推荐.docx
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辨证论治优良率
重点专科辨证论治准确率
100%
重点专科病房
清洁手手术切口甲级愈合率
≥97%
手术室
无菌手术切口感染率
≤1.5%
医务科、院感科
麻醉死亡率
≤0.02%
治愈好转率
门诊非药物疗法治疗人次比例
≥10%
门诊部
中医诊疗技术项目数
≥60
各临床科室
工作
效率指标
病床使用率
≥93%
病房、统计室
平均住院日
≤15
病床周转次数
≥17次/年
医技质量
CT检查阳性率
≥70%
放射线科
大型X线机检查阳性率
X线废片率
≤2%
放射线
X线摄片甲片率
≥40%
临床化学室间质评实验平均每次
VIS<
120
化验室
临床化学室质控各项CV在允许误差范围内
危急值报告率
化验室、病房
病历等
文书管理
处方书写合格率
门诊、病房
医务科、药剂科
门诊病历书写合格率
门诊
甲级病案率
丙级病案
住院病历抽检率
住院医师病历检查覆盖率
出院3个工作日病历回收率
病房、病案室
门诊日志书写率
检查检验申请单书写合格率
输血质量
输血谈话签字率
输血适应症合格率
开展成分输血比例
输血差错发生率
护理质量
护理技术操作合格率
护理部
基础护理合格率
特级、一级护理合格率
急救物品完好率
褥疮发生数
每科室中医护理技术开展数
≥2项
护理文件书写合格率
护理人员西学中比例
护士
院感质量
器械消毒灭菌合格率
手术室供应室
院感科
院内感染率
≤10%
院内感染漏报率
≤0.5%
各手术科室
医院感染爆发事件
医院感染现患调查实查率
≥96%
法定报告传染病率
细菌学监测达标率
化验室院感科
院感培训考核率
院感培训考核合格率
90%
各科室
药事
及设备
万元以上医疗设备、仪器完好率
设备科
大型设备维护检修率
各科药品收入比例
≤医院定额
药剂科
调配处方出门差错率
<
1/10000
药房
中药饮片调剂分剂量误差
≤±
5%
中药房
合理用药
中成药辨证使用率
门诊中药处方比例
≥60%
药剂科、医务科
门诊中药饮片处方比例
≥30%
中药饮片处方数占门诊人次比例
≥50%
门诊抗生素处方比例
≤20%
门诊注射剂处方比例
待定
住院病人抗菌药物使用率
≤60%
中药收入占药费收入比例
≥55%
饮片收入占药品收入比例
≥25%
抗菌药占西药出库总额比例
抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
检验科
科教管理
医务人员三基考核合格率
医务护理
医务科、护理部
医务人员继教达标率
人事科
新技术新项目开展审批率
实习、进修生带教医疗纠纷或事故发生率
各临床科室及门诊部
医疗安全
医疗事故发生率
医疗不良事件报告率
患者安全目标管理
常态化
各职能部门
消防等安全隐患排查率
保卫科
食堂安全事故发生率
营养食堂
总务科
院内生活设施完好率
建筑、物资、水电等保障小组
精神文明
综合满意度
党办
私收费、乱收费发生率
审计科
主要收费项目公示率
财务科
投诉受理率
投诉办公室
(四)质量控制流程
1、质控办制定医院全面质量与安全控制方案,各职能部门组织实施相应的质量管理,并制定质量管理标准、质量考核奖惩办法。
2、临床(医技、后勤)各科室质量管理小组每月进行工作质量自查,于下月5日前上报自查结果(自查表见附件3)。
3、职能科室每月进行质量目标检查和考核;
在每月的质量会议上(由质控办组织,每月10日前召开)作通报(书面信息交质控办),并制定改进措施,实施质量持续改进方案。
4、质控办每月搜集科室及职能科室自查信息,核对有关记录,并按照标准重点跟踪考核;
汇总各职能部门质量检查情况,进行分析,形成医院质量报告提交院长办公会;
每季度组织一次多部门联合质量检查,汇总各部门检查情况,形成报告提交院办公会,对相关问题提出改进措施。
召开各质量管理委员会会议,对质量管理措施进行督导和落实。
3、质控办对各职能科室质量管理进行协调、监督和考核,按照各部门质量“监测控制指标”和“评价标准”(见附件1),进行季度考评。
质量控制流程图
(五)质量控制办法
1、各职能部门根据自己的检查考核标准制定奖惩办法并兑现
2、设立部门(以医疗质量与安全的核心管理部门为主)质控绩效金。
根据各职能部门指标、任务性质、工作量多少和质量管理难易程度等拟定质控绩效金金额,临床、医技科室亦根据风险、工作量、指标等情况拟定质控绩效金金额,交由院长办公会讨论确定。
3、通过质控办考评(每季度一次),各项监测控制指标达标,工作任务完成达标,即发放质控绩效金。
4、具体发放方案:
指标达标率90%以上,同时工作质量评价得分90分以上为优秀,发放质控绩效金100%
指标达标率80-89%,同时工作质量评价得分80-89分为良好,发放质控绩效金80%
指标达标率70-79%,同时工作质量评价得分70-79分为达标,发放质控绩效金60%
指标达标率低于70%和(或)工作质量评价得分低于70分为质控管理不合格,绩效金不发放。
5、对部分重要的单项指标或工作项目(随质量管理的要求变化可不断修改)进行单独评价,另行奖惩(如果与以往有冲突或矛盾,执行本方案规定)(见附件2)
6、其他质量管理奖惩办法见相关文件。
附件1:
各部门工作质量评价标准
附件2:
重要的单项指标或工作项目考核奖惩办法
附件3:
临床(医技、后勤)科室质量自查记录表
质控办
2012年3月
质控办工作质量评价标准
考评时间:
考评人:
主管院长得分:
内容及标准
分
值
评价方法
扣分标准
得
一、基础质量
20
1建立质量监控组织体系:
督促成立各质量管理委员会,明确工作职责和流程。
督请院长(业务院长)参与质量专题会议、临床检查等
4
查看文件资料
缺管理委员会扣0.5分/个,院长未参与质量会议或督查扣2分。
2制定全面质量控制方案,适时修改方案,质控方案全面、合理,有可操作性
5
查看资料
无质控方案不得分,方案缺陷扣2分,应修改而未改扣1分
3有质控办工作职责、人员组成及分工合理,职责明确,工作人员熟悉职责并落实
3
查看文件资料,抽问工作人员
一项做不到扣1分
4有质控信息采集方法流程,且合理、易操作
无方法流程不得分,采集不准确扣2分
5各项质控资料有序、完整,装订规范
一项不合格扣1分,缺资料扣1分/项
二、环节质量
30
1每月跟踪考核科室和部门自查质量情况,搜集质控监测指标信息。
6
查看相关资料
缺1月扣2分
2每月组织一次职能部门质量通报会。
查看会议记录
缺1次扣1分
3、每月汇总质量检查考核信息,形成质量报告,上报院长。
询问院长,查资料
4、定期或不定期召开质量管理委员会会议,研究质量管理相关情况,形成决策,提出措施,实施改进
2
查看质量管理委员会会议记录
无记录扣1分/次
5、每季度组织一次多部门联合质量检查
查看检查通知
未组织不得分
6每季度对各部门进行质量考评,兑现奖惩,并召开全院质量通报分析会。
8
未考评不得分,未落实奖惩扣3分,资料不全扣2分
7组织全员医疗质量与安全培训每年至少1次,人数参与60%以上
查看培训记录
年底考核,未培训不得分
8协调各职能部门交叉质量管理,完成指令性质量控制
查看工作记录
未完成扣2分/次
三、终末质量控制
1、每月进行归档病历质量控制:
死亡病历、输血病历、危重病历全部检查,单病种、手术病历抽查20%,其余病历抽查5%,及时分析对比,提出质控改进措施
10
查病历质控资料,查分析记录
未落实扣2分/次/项,无分析扣2分
2、重要质控监测指标按月分析,兑现奖惩
查奖惩通知
未落实奖惩扣1分/次
3、年终全面汇总质量信息,认真分析查找问题,提出改进措施,向院长提交质量报告
询问院长
次年1月考核,未完成不得分,报告缺陷扣2分
医务科工作质量评价标准(试行)
考评日期:
考评组织:
得分:
检查评价方法
扣分方法
有明确的医务科工作职责,人员组成及分工合理,工作人员熟悉并履行职责。
由院医疗质量与安全管理委员会督查。
贯彻落实上级有关医政管理会议、文件精神,按要求做好全院医疗质量管理工作。
做不到扣1分/项
制定医疗质量管理标准和质量考核奖惩办法。
质量管理标准全面,包括病历质量、门诊部、各临床科室、麻醉与手术、急诊、ICU、血液透析、医技、输血质量、危重病管理、单病种、临床路径等各专业、环节或部门
标准不全,一项扣2分
制定年度医疗质量管理计划并组织实施、进行分析、总结并上报材料;
认真做好上级与医疗质量相关的各种检查考核、验收的准备和迎检工作。
无年度质量计划和总结不得分,不全面酌情扣分,迎检1次不到位扣2分。
负责落实各项医疗管理制度、方案、规范等,并督导各科室完成上级规定的各项指标。
制定持续改进方案,按月质控检查、质量通报、信息反馈、持续改进。
病案室工作任务及时完成,各项病历指标达标。
医疗质量查房半月1次。
协助院领导进行医疗质量管理、督导检查
查看各项落实记录
查看指标统计数据
查看检查资料
未落实扣2分/项,各指标达标率每↓1%扣1分,无持续改进方案扣5分,质控资料缺扣2分/次/项,协助院领导管理检查不到位扣1分/次
负责建立和完善医疗应急、医疗事故(纠纷)防范和处理、突发公共卫生事件等各种应急处理预案,并组织实施模拟演练每年1-2次,通过演练活动及时修改各应急预案,促其更具适用性和可操作性。
一项做不到位扣0.5分,未组织演练扣2分
负责医师人力资源管理,有紧急情况下医师人力资源调配预案,无非法执业现象
查看资料及调配记录
无医师花名册不得分,无预案扣1分,无记录扣1分,非法执业扣1分/例
加强医疗安全管理,重视不良事件分析,负责医疗投诉、纠纷事件的接访、上报分管院长、协助组织调查处理,并做好记录和上报工作,并将相关资料存档保管以备查。
定期召开医疗纠纷的通报分析会,年度汇总医疗投诉(纠纷和事故)并进行分析总结形成报告。
查看相关资料(医疗不良事件报告登记、投诉登记本、会议记录、年度报告等)
不良事件登记登记扣1分,投诉纠纷1次不接访处理扣2分,未分析扣2分,无总结报告扣2分
负责医师继续教育工作,有年度继教工作计划和总结。
组织实施专业知识,“三基三严”,新业务、新技术理论知识和技能,相关法律法规、规范,新上岗专业技术人员的岗前培训及质量安全教育等。
医师(含检验人员)三基考核至少每年1次,继教学分达标。
一项做不到位扣0.5分
负责制定医师年度临床专业中、短期业务进修计划和重点学科人才培养计划,并组织实施,做好相关资料登记与存档工作,组织进修人员进修汇报会每年至少1次
负责做好来院临床业务进修、实习人员的审批、登记和医师学习结束填写医院进修实习意见、盖章及资料存档工作,并进行临床实习、进修医师的管理。
负责建立健全医师定期考核工作制度,做好医师定期考核、建立医师行为档案工作并做好存档管理工作。
负责制定医德医风、医疗安全教育工作计划,并认真组织实施(每年开展教育最少2次)。
负责做好全院科研课题和科技论文的申报、登记工作及资料存档管理工作。
负责协调各临床医疗科室和辅助临床科室的与诊疗相关的工作,确保医疗科室工作得以正常运转。
负责做好临床用血、输血的审批管理,确保临床用血、输血安全。
查看审批记录、输血病历
及时完成各项领导交给的其他工作任务。
病员对医师满意度≥90%
查看记录,发放调查表
一项做不到位扣0.5分,满意度不达标扣3分
建立与护理、院感、药剂、后勤等多部门协调机制,及时处置相关事务
未完成或参与多部门解决事务扣2分/次
护理(部)工作质量评价标准(试行)
考评组织:
得分
建立护理组织管理体系,有明确的职责、分工,并进行护理质量管理,进行护理质量控制
1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结,有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
2、有护理质量考评组织,实行护理质量控制工作
3、有护理质量控制标准和质量考核奖惩办法
4按月有质控检查、质量通报、信息反馈,各项指标达标。
5有质量管理及持续改进方案并落实
查看资料及相关内容落实记录
无计划、安排总结等扣2分/项,未建立护理质量考评组织扣2分;
组织分工及职责不明确扣0.5分;
无质量标准扣2分,标准不全面扣1分;
无考评奖惩办法扣1分;
缺质控检查记录扣2分/次/项,各指标达标率每↓1%扣1分,无持续改进方案扣5分
有健全的各项护理工规章制度、各级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规、技术操作规程并有落实措施和检查记录
1、有健全的护理工作制度
2、各班护理工作职责明确
3、有相关疾病护理常规
4、有护理技术操作规程
5、有护理工作应急预案
查看资料及相关的落实记录
一项内容不健全扣1分,落实不到位扣0.5分/项,技术操作考核不达标扣1分
落实护理人力资源管理,优化人员配置,依法执业
1、有护士花名册
2、有护理单元护理人员的配置原则
3、有紧急情况下护理人力资源调配预案并演练
4、有实施弹性人力资源调配的方案
5、无非法执业现象
查看资料及相关记录
现场查看病房排班本
无花名册不得分,无配置原则扣1分,无预案扣1分无演练扣0.5分,无弹性排班扣1分,相应记录不全扣0.5分/项,发现非法执业扣1分/例
落实国家相关护理工作制度、方案、指南,护理管理达到省、市卫生厅(局)的标准要求。
开展中医护理、整体护理、优质护理等工作,护理质量达标
查看相关资料及现场
一项不落实扣2分,有缺陷扣1分/项
落实护理科教管理
1护理科研、培训有计划有落实措施,有科研成果或总结;
2护理规范化培训和继续护理学教育率100%,西学中比例≥95%。
3组织护理三基考核每年至少1次
4组织护士学习制度规程、法律法规及质量安全教育每年至少1次,并考核合格。
5有实习进修护士临床带教管理制度、计划、安排和总结。
无护理科研成果扣0.5分,无培训计划、总结不得分,继教率不达标扣1分,未组织三基考核扣2分,未组织质量安全教育扣2分,实习进修生管理不到位扣1分
实施专科护理质量评价
1、有专科护理质量评价标准
2、有专科护士培训及考核原始资料
3、有专科护理质控记录并体现持续改进
查看资料及记录
现场询问护士及护士长
资料不健全每项扣1分;
专科护理常规不熟悉扣1分;
对病人情况不了解扣0.1分/人;
护士长不熟悉专科评价标准扣2分
有明确的服务理念,体现人性化服务,尊重患者隐私
1、对护士进行服务理念相关教育和培训
2、向患者提供个体化的医学知识及健康指导
3、有创,高危病人,特殊治疗病人,诊疗前,给药治疗,使用保护性用具前,做到主动沟通与告知
4、实施各项护理活动时要保护病人隐私
1查看相关资料
2现场询问当班护士,询问在院病人措施落实效果
无服务理念培训资料扣0.5分;
未提供个体化指导扣0.5分;
操作中未进行沟通一次扣0.1分;
操作中未注意保护病人隐私扣0.2分
实施康复及健康教育管理,对住院患者适时提供健康教育,对所有出院患者进行健康指导
1、有病人健康教育管理制度
2、健康指导具体、适用、有效
查看资料
询问患者
资料不全扣1分;
患者或家属不知晓相关内容一项扣0.5分
能对各科室危重、大手术病人、抢救工作进行指导,
危重症患者管理到位
1、有危重病人护理质量管理制度
2、有危重病抢救制度及相关预案
3、消毒灭菌可靠,抢救物品完好率达标
4、落实护理查房,护理会诊,护理病历讨论制度
查看现场
询问护士及患者
护理部未干预指导危重病患者的护理不得分,制度不全扣1分;
无相应抢救预案扣1分,抢救物品完好率不达标扣3分,护士对制度或病情不掌握扣1分,抢救操作或流程缺陷扣2分
健全护理查房制度并认真落实
1、建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
2、护理业务查房1次/月;
夜查房1次/周
3、查房记录符合要求
查看相关记录
落实相应制度不到位一项扣2分
护理安全管理制度健全,措施到位
1、有护理差错上报、登记管理制度,且人人知晓
2、建立护理差错事故,不良事件,应急处理记录档案
3、有护理差错分析评价结果及整改措施
4、有定期护理环节,隐患差错等质控讨论及隐患分析材料
5、有患者跌倒、坠床、压疮等护理安全事件的预防管理制度、应急预案和处理流程
6、无护理事故发生,护理投诉接访解决率100%
1、护士对相应制度不熟悉扣1分;
2、发生差错未记录扣1分;
3、发生差错,未及时上报单项否决;
不得分
4发生事故执行医院专项规定
住院环境适宜患者休养,符合规定要求,病员满意度达标
1、床单位整洁,卧位舒适,符合治疗要求
2、住院病人卫生符合要求
3、病房环境整洁、安静、安全、温馨,无杂物
4、环境管理符合消毒隔离等相关规定
5、病员对病房环境及护理满意度不低于90%
现场察看,发放调查表
一项做不到扣2分,满意度不达标扣5分
建立护理与医务、药剂、院感、后勤等相关部门协调机制
药剂科工作质量评价标准(试行)
一、质量管理组织和质量控制
40
1有明确的药剂科工作职责,人员组成及分工合理,工作人员熟悉并履行职责。
2有质量管理标准和质量考核奖惩办法;
标准全面,包括科
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- 医疗 质量管理 考核