精神病学诊疗常规.docx

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精神病学诊疗常规

精神病学诊疗常规

（初稿）

精神分裂症

【诊断标准】

1症状标准至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定：

（1）反复出现的言语性幻听；

（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

（4）被动、被控制，或被洞悉体验；

（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；

（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

（7）情感倒错，或明显的情感淡漠；

（8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

（9）明显的意志减退或缺乏。

2严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3病程标准

（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定；

（2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。

4排除标准排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

【入院标准】

精神分裂症患者是否需要住院治疗，应由精神科医生进行综合评估和判断。

一般来说，患者符合精神分裂症诊断标准，同时满足下列条件之一，建议住院治疗：

1急性发病期患者，包括初次发病和复发；

2受精神病性症状的影响，极易对他人或社会产生危害者；

3高自伤、自杀风险者；

4拒饮食，或大小便潴留者（木僵、亚木僵状态）；

5院外治疗效果不理想，或药物治疗效果欠佳者；

6药物副作用严重，或对药物治疗不耐受者；

7有多种精神病性症状，主动要求住院治疗者；

8病情复杂，或伴有其他严重医学问题的患者。

【入院检查】

1常规病史资料采集；

2常规体格检查、神经系统检查、精神检查；

3血常规及大小便常规实验室检查、血生化检查、神经内分泌实验室检查；

4铜蓝蛋白、肿瘤指标筛查；

5常规梅毒、HIV筛查；

6常规影像学检查、心电图、脑电图检查、头颅CT扫描或头颅核磁共振扫描；

7定期行必要的血药浓度监测；

8伴睡眠障碍者可行睡眠脑电分析；

9完善常规心理评估：

90项症状清单（SCL-90）、PANSS、SAPS、SANS，CGI-S，CGI-G、自杀评估量表、睡眠评估量表、生活事件量表、个性人格评估量表、EMBU、家庭环境及功能评估量表、婚姻评估量表、药物副作用量表以及其他相关的心理测验或评估；

10每周及出院前常规进行相关量表的评定：

90项症状清单（SCL-90）、PANSS、SAPS、SANS，CGI-S，CGI-G、自杀评估量表、睡眠评估量表、药物副作用量表以及其他必要的心理测验或评估；

11每日进行药物副作用监测和行为、病情观察；每周评定药物副反应并填写副反应量表；根据病情需要定期进行必需的相关实验室和辅助检查，定期进行所用药物的血药浓度进行监测，出现可能过量或明显副反应时，应随时监测血药浓度。

【入院治疗】

药物治疗为主，可辅助心理治疗、物理治疗等非药物治疗手段。

由医生对患者病情进行全面、严格评估，根据患者的病情特点及各地现状制定个体化治疗方案，选择适合患者病情的抗精神病药物进行系统治疗。

治疗的最终目标是临床症状消失、自知力恢复、社会功能恢复、减少复发，达到临床痊愈。

1药物治疗

（1）对于首次用药的的患者，建议以非经典抗精神病药物作为推荐的精神分裂症一线治疗用药。

代表药物如利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、齐拉西酮、帕利哌酮等，临床疗效较好，不良反应较少，使用较为安全。

应按照精神分裂症治疗指南指导，宜遵循单一用药、足量足疗程及个体化用药原则，建议从单一药物品种治疗起始，逐渐滴定至推荐的有效治疗剂量。

对于经过足量（推荐的最大治疗剂量）、足疗程（通常最少达6-8周）治疗，疗效欠佳或不能耐受的患者，可考虑更换其他抗精神病药进行系统治疗。

对于治疗抵抗性精神分裂症（Treat-refractorySchizophrenia）患者，可采用两种或两种以上不同作用机制的抗精神病药进行治疗，或使用其他增效手段，或使用MECT（ECT）进行治疗。

常用药物的推荐治疗剂量为：

利培酮2～6mg/d，奥氮平5～20mg/d，奎硫平300～750mg/d，帕利哌酮6～12mg，齐拉西酮80～160mg/d、阿立哌唑15～30mg/d和氨磺必利200～800mg/d。

氯氮平以其低廉的价格和良好的疗效，在部分地区仍得到较多使用，推荐剂量童车厂为300～600mg/d。

值得注意的是，氯氮平可能引起粒细胞减少或缺乏，在治疗前及治疗中应定期监测血象，如有异常结果应立即停药并对症处理

急性期应保持足够的治疗剂量治疗6～8周，以迅速控制患者的精神症状为主要目的。

剂量缓慢递增至能发挥最高疗效，尽可能单一用药。

日剂量较高者，一般宜分次给药。

在症状得到有效控制之后，应以原有效药物、原有效剂量巩固治疗3～6个月（巩固期）。

总体而言，第二代抗精神病药较第一代抗精神病药的副反应少一些轻一些，特别是锥体外系不良反应较少发生。

（2）随着抗精神病药物的发展，非典型抗精神病药已成临床用药的一线选择，但在部分欠发达地区和基层医院，第一代抗精神病药物的使用仍较为广泛。

第一代抗精神病药常见的有：

酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类。

酚噻嗪类：

包括氯丙嗪、奋乃静等，有效剂量：

氯丙嗪200～600mg/d，奋乃静20～60mg/d。

丁酰苯类：

较常用的是氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。

有效剂量6～20mg/d。

硫杂蒽类：

包括氯普噻吨（泰尔登）、氯噻吨和三氟噻吨。

目前已很少作为首选药物使用。

泰尔登有效剂量200～600mg/d。

苯甲酰胺类：

代表药物是舒必利，有效剂量800～1600mg/d。

对于特殊患者群，如：

依从性差、口服药物不能耐受等，建议使用长效针剂治疗，包括典型抗精神病药长效针剂和非典型抗精神病药长效针剂。

第一代抗精神病药的副反应甚多，常见的不良反应涉及神经系统副反应、抗胆碱能样副反应等。

治疗初期可见体位性低血压。

长期用药可致泌乳、闭经和体重增加。

少见的严重不良反应有药源性恶性综合症、肝功能损害、粒细胞减少等。

如有副反应发生，应对治疗需要及不良反应的严重程度做权衡，根据具体情况，采取减量、停药、更换药物、继续观察、对症乃至紧急处理。

对于伴有睡眠障碍的患者，可短期联合使用苯二氮卓类类药物改善睡眠，但应警惕苯二氮卓类药物耐受、依赖等问题。

还可使用唑吡坦、佐匹克隆等药物改善睡眠。

对伴有抑郁情绪的患者，可参照抑郁症治疗原则，联合使用抗抑郁药物。

2非药物治疗

（1）心理治疗

心理治疗必须成为精神分裂症治疗的一部分。

心理治疗不但可以改善病人的精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。

行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。

家庭治疗使家庭成员发现存在已久的沟通方面的问题，有助于宣泄不良情绪，简化交流方式。

（2）（无抽搐）电休克治疗（MECT/ECT）：

对于如下患者，如有条件，可选用MECT（ECT）治疗。

①严重兴奋躁动、冲动、伤人损物者，需尽快控制精神症状者；

②有强烈自责自罪、自伤、自杀行为者；

③拒食、违拗和紧张性木僵者；

④药物治疗无效或对药物不能耐受者。

进行电休克治疗前，要详尽做好躯体和神经系统检查，如胸透、心电图、脑电图等，排除脑部疾患，掌握适应症和禁忌症，掌握正确的操作程序。

电休克的副作用远比抗精神病药少，而且见效快。

（3）物理治疗

对于适当患者，可在条件允许的情况下开展经颅磁刺激（rTMS）、生物电反馈治疗等物理治疗技术。

3心理与社会康复

住院往往仅是急性期治疗，大部分患者出院后尚面临长期、甚至是终身维持治疗。

对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。

对慢性精神分裂症有退缩表现的患者，可进行日常生活能力、人际交往技能的训练和职业劳动训练及工娱治疗等，使患者尽可能保留一部分社会生活功能，减轻残疾程度。

对病人的亲属进行健康教育，让其了解有关精神分裂症的基本知识，以期增加对患者的理解、支持。

【出院标准】

具备以下条件者可予以出院：

1症状大部缓解或完全缓解；

2无显著精神病性症状；

3无显著睡眠障碍；

4无冲动伤人、自伤或自杀行为；

5所用药物治疗方案的药物剂量达治疗剂量，并已维持稳定1周以上；

6社会功能障碍改善明显。

7自知力恢复或部分恢复。

【出院带药】

1符合出院标准医嘱出院者，出院带药原则上等同出院前已稳定的药物治疗方案和剂量，带药总量按相关规定执行。

2不符合出院标准而非医嘱出院者，出院带药应根据患者病情酌情增减药物治疗方案及剂量，应医嘱目前药物治疗方案及治疗计划。

3出院医嘱应包括出院后非药物治疗内容。

4出院医嘱应包括出院后复诊及随访时间；服药及生活、工作中注意事项等。

（执笔:

广东省精神卫生中心姜美俊）

1092焦虑症

广泛性焦虑

【诊断标准】

1症状标准以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：

（1）经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；

（2）伴自主神经症状或运动性不安。

2严重程度标准社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

3病程标准符合症状标准至少已6个月。

4排除标准

（1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；

（2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药物的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。

【入院标准】

满足下列标准之一时，可以住院治疗：

1焦虑症状明显，持续时间长；

2症状对其社会功能损害明显；

3患者痛苦感强烈；

4汉密尔顿焦虑量表评分≥21分。

【入院检查】

1实验室检查

（1）血常规、电解质、血糖、血脂、肝功能、肾功能、性激素、甲状腺功能；

（2）血液药物检测：

药物浓度、怀疑的毒品浓度；

（3）尿常规、尿液毒物检查；

（4）心电图、超声心动图；

（5）脑电图、脑电地形图；

（6）超声检查：

肝肾胰脾膀胱双肾输尿管B超、甲状腺彩色B超；

（7）影像学：

头颅CT、头颅MRI、肾上腺CT、胸部X光片。

2量表评估：

（1）焦虑自评量表；

（2）汉密尔顿焦虑量表

（3）医院焦虑抑郁量表；

（4）贝克焦虑量表；

（5）状态-特质焦虑问卷；

（6）汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表。

【入院治疗】

1药物治疗

选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：

①帕罗西汀：

10～20mg/d开始，逐渐增加剂量，最大剂量为50mg/d。

②西酞普兰和艾司西酞普兰：

艾司西酞普兰从10mg/d起始，治疗剂量为10～20mg/d。

③舍曲林：

起始剂量为50～150mg/d，逐渐增加至150～200mg/d。

5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：

①文拉法辛：

起始剂量75mg/d，最大剂量可达225mg/d，建议加药间隔最短4天。

②度洛西汀：

起始剂量60mg/d，治疗剂量60～120mg/d。

5-HT1A受体部分激动剂：

①丁螺环酮：

起始剂量为10～15mg/d，分2～3次服用；第二周可以增加到20～30mg/d，分2～3次服用。

常用治疗剂量为20～40mg/d。

②坦度螺酮：

每次10mg，3次/d，最大剂量为60mg/d。

老年人从小剂量开始，如每次5mg起始。

苯二氮卓类药物：

阿普唑仑的剂量范围为0.4～