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对已有肾功能损伤(血清肌酐增高)以及有卒中或心脏病家族史者都应积极降压治疗;
70岁以上的老人不易从治疗中获得长期效益,且于较小剂量时即可出现副作用,用药宜慎重;
若轻型高血压病人合并与血压无关的致命性疾病,抗高血压药物治疗并不能改善预后。
对继发性高血压可查明的病因治疗后血压仍不能下降到正常者,或原因无法纠正的继发性高血压患者,也需要抗高血压药物治疗。
对于轻度高血压病也应该给予治疗。
从美国一份400万份健康保险者的资料分析表明,轻度高血压病增加死亡率。
舒张压在11.7~12.3kPa(88~92mmHg)之间的人比舒张压在10.7kPa(80mmg)左右的人预期死亡率增加30%;
舒张压在13.1~13.6kPa(98~102mmHg)的患者死亡率是舒张压10.4~10.9kPa(78~82mmHg)健康人的二倍。
因此说轻度高血压病是否需要治疗的答案是肯定的,但不一定开始就给以降压药物治疗。
这主要是考虑因为长期药物治疗带来副作用的危害可能超过轻度高血压病本身的危害,二者之间需要加以权衡。
但在疗效更好、副作用更小的降压药不断问世的形势下,这一观念正在发生改变,但目前还应坚持对轻度高血压病不急于用降压药的观点,采用非药物治疗一段时间,观察其疗效后再决定是否用药物治疗。
回复:
高血压病的治疗原则
高血压的治疗
一、高血压前期(收缩压120--139mmhg或舒张压80—89mmhg),
注意要点:
1、减少热量,膳食平衡,增加运动,减轻体重,体重指数保持20-24kg/m2。
2、膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;
南方可控制在6g以下。
减少膳食脂肪总脂肪<
总热量的30%,饱和脂肪<
10%,增加新鲜蔬菜每日400-500g,水果100g,肉类50-100g,鱼虾类----50g蛋类每周3-4个,奶类每日250g,每日食油20-25g,少吃糖类和甜食。
3、增加及保持适一般每周运动3-5次,每次持续20-60分钟。
如运动后自我感觉良好,且保持理想体重,则表明运动量运动方式合适。
4、保持乐观心态,通过宣教和咨询,提高人群自我防提高应激能力病能力。
提倡选择适合个体的体育,如写字、绘画等文化活动,增加老年人社交机会,提高生活质量。
5、戒烟、限酒不吸烟;
不提倡饮酒;
如饮酒,男性每日饮酒精量不超过25克,即葡萄酒小于100-150毫升(2-3两),或啤酒小于250-500毫升(半斤-1斤),或白酒小于25-50毫升(0.5-1两);
女性则减半量,孕妇不饮酒。
不提倡饮高度烈性酒。
6、高血压及心脑血管病患者应戒酒。
二、Ⅰ期高血压的治疗(收缩压140--159mmhg或舒张压90—99mmhg):
1、
非药物治疗:
参照高血压前期注意要点。
2、
药物治疗:
第1方案:
缬沙坦80mg,每日1次。
如控制不佳,则增至160mg/每日。
如还控制不佳,则缬沙坦80mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。
第2方案:
氨氯地平5mg,每日1次。
如控制不佳,则增至10mg/每日。
如还控制不佳,则氨氯地平5mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。
第3方案:
贝那普利10mg,每日1次。
如控制不佳,则贝那普利10mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。
三、Ⅱ期高血压的治疗(收缩压>160mmhg或舒张压>100mmhg):
1、非药物治疗:
2、药物的一般治疗:
缬沙坦80mg+氨氯地平5mg,每日1次。
如控制不佳,则缬沙坦80mg+氨氯地平5mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。
氨氯地平5mg+贝那普利10mg,每日1次。
如控制不佳,则氨氯地平5mg+贝那普利10mg+双氢氯噻嗪12.5mg/每日。
趋利避害治高血压
趋利避害治高血压
读者朋友们:
自我版刊登了《心痛定自述》后,接到很多读者朋友的电话,他们纷纷询问如何正确应用心痛定抗高血压,治疗高血压用药有什么进展。
为此,我们特别邀请了吴海英教授,请她谈谈高血压治疗中的合理用药问题,希望能给这些朋友以帮助。
吴教授说,目前临床上仍用心痛定来降压,病人应在医生指导下合理地联合用药,以便收到良好的降压效果,避免或减少药物的不良反应。
本版主持人
主持人:
3月6日贵报《心痛定自述》一文别具风格。
我作为一名基层医院的内科医生并同时又是一个高血压和病理性窦房结综合征的患者,《心痛定自述》使我引起警惕,但我对心痛定的不良反应没有一个完整的了解,为了便于工作,敬请贵报组织一些文章,谈心痛定的不良反应以及替代心痛定的其他药物(包括新药)的介绍。
尽管从文章看心痛定有诸多不良反应,估计近期不会废用,故对心痛定的再认识仍有必要。
能否对此组织一些指导性的文章,让基层医生有所提高。
浙江张伟
从最近有许多人向健康报询问心痛定能不能用于降压治疗,什么时候不适合应用看,说明人们对降压药的选择已经有一定认识。
的确,不同临床情况其最佳首选药物不同,本文对此作一简单说明。
一线降压药物有六类:
钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、α受体阻滞剂。
钙拮抗剂有良好的降压效果和耐受性,除降低血压外,还可以抗心绞痛、抗动脉粥样硬化、抗心肌肥厚,临床应用范围很宽。
目前临床常用的钙拮抗剂主要分短效和长效两种,前者起效快,降压迅速,但失效快,故血压波动大,由于血压迅速下降,会反射性兴奋交感神经导致心悸,增加心肌耗氧量,对部分心绞痛和心肌梗死病人有不良影响,所以冠心病病人需在医生指导下服药。
其他不良反应还包括头痛,面红,踝部水肿。
普通心痛定片即属于上述情况,因此发展出它的缓释片和控释片(如伲福达、拜心通),以尽可能平稳控制血压,而不影响心率。
长效钙拮抗剂还包括络活喜、波依定等,副作用少,临床应用适应症广,但价格较贵。
利尿剂的降压治疗已有30余年的历史,目前主要口服药物包括双氢克尿噻和寿比山(吲哚帕胺),降压作用温和,可以增强β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的降压疗效。
大剂量应用双氢克尿噻可以影响血糖、血脂、血尿酸,但小剂量应用在保留降压作用的基础上,可避免上述对代谢的不良反应。
寿比山因为有钙拮抗剂的部分特点,对血糖、血脂没有影响。
上述利尿剂都可以引起血钾降低,所以服用利尿剂降压必须注意补钾(饮食或含钾片剂),或与保钾利尿剂合用。
β受体阻滞剂的发现和临床应用是20世纪药物治疗学的重大进展之一。
它的治疗作用广泛,包括高血压、心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等。
但大剂量应用倍它乐克或氨酰心安可以加重糖尿病和高脂血症病人的代谢异常,加重雷诺氏综合征病人周围的末梢循环障碍,导致肢端发凉、紫绀程度加重。
二者虽然是选择性β1受体阻滞剂,但也能加重哮喘病人的呼吸困难。
目前国内最常用的有金络(卡维地洛)、阿尔马尔。
金络和阿尔马尔对代谢因素没有负性作用。
但要注意,所有β受体阻滞剂都可以加重房室传导组织和窦房结功能障碍。
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂从不同的环节降低肾素血管紧张素系统的活性水平,肾素血管紧张素系统是导致高血压的最主要的体液调节系统。
血管紧张素转换酶抑制剂包括贝那普利、依那普利、福辛普利等,血管紧张素受体拮抗剂包括氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦。
与其他类降压药物相比,降压幅度没有差异,但这两类药物能减少高血压病人发生糖尿病的风险,改善胰岛素抵抗,保护肾功能,抗心肌缺血,延缓和逆转心肌肥厚,改善心力衰竭的预后,降低心血管疾病的死亡率。
血管紧张素转换酶抑制剂最主要的不良反应是咳嗽,病人依从性因此下降,血管紧张素受体拮抗剂显著降低了这种不良反应的发生率。
二者对肾功能轻度异常,尤其伴有蛋白尿的病人可以延缓肾功能的恶化,减少蛋白尿,是首选降压药(尤其是对糖尿病肾病的病人)。
但二者能使血浆肌苷轻度升高,血肌苷水平3mg>
dl时,不再适于使用这两类药物降压。
另外单侧肾动脉狭窄的病人慎用此两类药,双侧肾动脉狭窄的病人则禁用。
α1受体阻滞剂因阻断周围小动脉的缩血管效应而降低血压,降压效果确切,并且改善血糖和血脂的代谢,尤其适用于有前列腺肥大的老年男性病人,最大的副作用是体位性低血压,尤其在合并服用利尿剂的病人更容易发生,所以一般于睡前服药,减少体位对血压的影响和波动。
用时应从小剂量开始,逐渐增加剂量,代表药物包括哌唑嗪,特拉唑嗪,多沙唑嗪等。
目前高血压有效控制在全球都是一个重要问题,在我国尤其突出,一般单一药物治疗仅能控制30患者的血压,重度高血压的控制效果更差。
临床试验已经证明联合应用降压药,降压作用叠加或协同,小剂量联合即可使大部分病人的血压得到有效控制,减少单药大剂量降压所带来的不良反应,彼此限制相互的不良反应和副调节,使患者多种危险因素或并存病得到最佳控制,降低心血管事件发生率,改善患者的依从性与生活质量。
合理的联合降压组合包括:
利尿剂β受体阻滞剂、利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂、α受体阻滞剂与β受体阻滞剂。
针对不同的临床病人和临床情况,可以采用两联或三联,甚至四联。
可见高血压的合理有效治疗不是一个简单的问题,涉及对病人的临床情况和危险状态的评估,高血压病人在掌握一般知识的基础上,还应当认真听取临床医生的建议,监测血压波动,定期复诊,以最大限度地将危险消灭在萌芽状态。
跨越降压理想与现实的差距——新型固定复方制剂的优势
跨越降压理想与现实的差距——新型固定复方制剂的优势
北京大学人民医院孙宁玲教授
日期
第32期
2006-11
虽然在对抗高血压的征途中已取得一定的胜利,虽然医生、病人对于高血压防治的认识已有了明显提高,但是高血压治疗的现实依然不容乐观,如何跨越高血压治疗理想与现实之间的差距,已经成为当前高血压治疗的一大难题。
导航:
理想目标≠现实世界
疗效和高依从性,取舍不再两难
新型固定复方制剂,亚洲人群获益明显
历经四十余年来众多大型试验的验证,统计效能较高的荟萃分析检验,以及权威治疗指南的推荐,有效降低血压所能带来保护效应已不容置疑,只有将血压控制在理想范围,才能将高血压带来的危害降到可控范围。
然而,理想和现实的差距总是横亘其间,2006年世界高血压联盟完成了名为"
理想与现实的差距"
的一项调查(GAP调查),结果显示:
●尽管半数以上的医生认为自己经治的患者70%已经降压达标,但实际的流行病学调查表明不足25%;
●尽管医生对指南推荐的目标血压很熟悉,尽管96%的医生相信将血压控制在目标值内,心血管事件发生就可显著降低,但近半数的医生只是将患者的血压降到“可接受的程度”,而没有进一步采取更积极的治疗;
●尽管医生认为只有41%的患者通过单药治疗达标,尽管73%的医生认为如果较早开始联合治疗,患者会获得更大的治疗益处,但只有不到20%的医生对单药治疗失败的患者采取了联合治疗方案。
这提示了当前高血压治疗中存在的几个误区:
●医生认为真正达标困难,即使达标,也会因不良发应事件而导致减量或停药,因而仅将血压控制在可以接受的范围内即止步不前;
●从侧面反映出医生忽视了更多综合危险因素和并发症的发生;
●联合用药的意识不强,使用不足。
如何走出这几个误区,如何跨越理想和现实的差距,如何带给高血压患者更多的获益,是抗高血压治疗必须要面对的现实;
而高血压治疗单药难以达标,加量提高疗效有限,且不良反应明显,而加用多种药物还会影响依从性,疗效和依从性的取舍是医患面对的困境,直至以ARB+氢氯噻嗪为代表的新型固定复方制剂问世,为这些问题的解决带来转机。
疗效和高依从性,取舍不再两难
联合用药的搭配有多种指导方法,比较可靠且容易运用的方法有CambridgeAB/CD法则,A是指ARB或ACEI,B指β阻滞剂,C指CCB,D指利尿剂。
其中AB两类药物抑制肾素系统活性;
CD两类药物激发肾素系统活性。
噻嗪利尿剂在美国和其他国家被广泛应用。
它可以减少血浆容量,从而降低外周阻力,降低血压;
但是血浆容量降低同时激活了RA系统,导致的血管收缩和醛固酮分泌增加,部分抵消利尿剂的降压作用,而ARB恰恰可以阻断RA系统,二者可协同发挥降压作用。
更为有益的是,ARB药物还可抵消噻嗪利尿剂因醛固酮增加引起的低血钾;
因此ARB和利尿剂合用可对高血压RAS机制与容量机制进行双重阻断,既加强了降压作用又减少不良反应,而ARB对靶器官的全面保护、对糖及其他代谢问题的改善这一独特优势,使ARB+噻嗪利尿剂的组合在降压联合治疗的多种组合方案中脱颖而出。
分别由Oparil等和Volpe等进行的多中心、双盲、前瞻性、随机化平行对照的有关降压和不良发应的“头对头”研究,对比了沙坦类加氢氯噻嗪剂量递增方案与氨氯地平递增加氢氯噻嗪方案的疗效、患者的耐受性和生活质量。
结果发现两组降压疗效相似,而药物相关副作用方面,氨氯地平组明显多于沙坦组,因副作用而停药的患者也明显更高。
Critchley等进行的研究则比较了沙坦类/氢氯噻嗪(固定复方制剂)和卡托普利/氢氯噻嗪(固定复方制剂)的疗效和安全性,结果显示两种固定复方制剂疗效相当,且不受年龄影响,在第12周,沙坦类/氢氯噻嗪组和卡托普利/氢氯噻嗪组的舒张压谷值低于90mmHg或自基线降低10mmHg的(含)以上的患者百分率相似(分别为71%和75%)。
但沙坦类/氢氯噻嗪组药物相关的副反应(例如咳嗽、头痛、血肌酐和血尿酸增高、以及低钾血症)明显较少(9%vs卡托普利/氢氯噻嗪组18%)。
不同的研究,相同的结果均证实,新型固定复方制剂沙坦率/氢氯噻嗪使得疗效和依从性有了良好的结合。
新型固定复方制剂,亚洲人群获益明显
沙坦类/氢氯噻嗪治疗的疗效和安全性在欧美人群已得到多个研究的证实,而此前在亚洲人群中还少见直接的研究证据。
而今年刚刚发表的"
沙坦类/氢氯噻嗪联合治疗对亚洲高血压患者的疗效研究"
填补了空白,证实了在亚洲人群中的确切疗效。
这项最新发表的研究还填补了另一项空白。
以前研究中的阶梯治疗一般选择维持前一个药物不变,再加另一个药物;
而实际临床中,有时会考虑在加第二个药的同时把前一个药换成另一个同类的药物,或者考虑直接换用以另一个同类药物为基础的固定复方制剂。
这就存在一个循证证据和临床实践之间的空白。
此项研究证实了在亚洲人群中,起始用药(缬沙坦常规剂量)可以直接替换成同类的固定复方制剂(沙坦率/氢氯噻嗪),疗效得到了大幅度提高,安全性也得到证实。
由此,拓宽了固定复方制剂临床应用的思路。
在安全性方面,研究者也进行了进一步探讨,发现沙坦和其他同类药物的安全性与安慰剂相似。
目前的上市后研究显示,短期使用联合方案药物相关不良事件的发生率低(4.2%),与前面ARB单药治疗相似(3%),与以高加索人占绝对多数的对照研究如LIFE的结果也相似。
尤其值得注意的是,治疗期间未发生直立性低血压,表明患者对ARB类药物氯沙坦与小剂量氢氯噻嗪联用对肾素-血管紧张素系统的阻断有良好的耐受性。
结语:
目前的高血压虽然已经取得了长足的进展,但是现实却并不令人满意,面对提高血压的达标率这一核心问题,同时须有效防止并发症和降低综合危险这些多重临床实践需求,使用固定复方制剂治疗已成为大势所趋,JNC7和2005中国高血压指南对固定复方制剂的地位也给予了肯定,如何选材搭建跨越高血压治疗理想和现实差距的这一桥梁,无疑是今后高血压治疗研究的焦点和努力的方向。
联合治疗:
取胜在最后的大战场
2005年第20届美国高血压学会(ASH)年会上,ASHWritingGroup提出了高血压的新定义,建议对高血压采用联合治疗。
高血压是一个终生存在、进行性发展的病理生理过程,最终影响整个循环系统,组成了心血管事件链。
高血压作为事件链的起始,心衰作为终末阶段,神经内分泌系统的过度激活自始至终参与其中(神经内分泌过度激活)。
人类对心衰的认识也经历了几个阶段,从最早的泵衰竭引起血液动力学紊乱,到明确心脏重塑是心衰发生发展的基本机制,直至现在全面从基因组学、蛋白质组学等方面研究心衰发生机制。
心衰的治疗策略也从“强心、利尿、扩血管”转向采用神经内分泌拮抗剂阻断心肌重塑、修复衰竭心肌的生物学性质,而近年来的心衰治疗目标,指向如何逆转心肌异常。
为改善预后、减少事件发生,对整个事件链进行全面干预成为当前心血管疾病的治疗方向。
VALIANT研究证实了缬沙坦可降低心梗高危患者死亡率达25%,且耐受性良好。
Val-HeFT试验确立了缬沙坦在心衰治疗中的地位,包含缬沙坦的治疗使主要终点的危险度降低13.3%,且差异在治疗4个月即出现,心力衰竭住院率也有显著性差异,缬沙坦组的相对危险度降低了27.5%,对于未服用ACEI的亚组患者受益会更大。
近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压,而做到这一点单药治疗常力不能及,或是剂量增大而易出现不良反应。
国际降压治疗协作组(BPLT)对29项试验包括了162341例患者的随机试验的回顾性分析表明,血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和β阻滞剂都能降低高危高血压患者心脑血管事件发生的危险性。
高血压的治疗强调降压达标,但实际情况却是临床达标率并不高,多种高血压防治指南中均提出了联合治疗的需要和价值。
合并用药可以用两种或多种降压药,每种药物的剂量不大,药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用,其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。
大多数病人降压达标需要两种以上的降压药物,同时合并用药要考虑到患者对药物的依从性。
ASH2005年公布的高血压新定义,是对高血压认识的深化,更加强调高血压的内涵和外延,指出血压增高对人体的危害是多方面的,并且很早就会出现,对高血压的临床评估要密切结合个体的危险因素。
新的定义强调早期、全面干预心血管病危险因素的重要性。
在有效降压的同时,对心血管危险因素的全面控制明显给患者带来了更多的临床获益。
高血压新定义对临床治疗的指导作用给我们提出了新的问题,在血压达标的同时,什么样的治疗方案是最佳的方案?
已有的试验证明许多药物都具有降压外的额外获益,虽然还无法确定药物降压外作用在总临床获益中所占的比例,但不同治疗方案所带来临床结果的差异是我们不能忽视的。
强调对多种心血管疾病危险因素的全面控制是ASH2005高血压新定义的基础,大量的循证医学证据表明,包含RAS抑制剂的治疗方案在心血管事件链中所起的作用不仅是治疗,还包括早期的预防。
美国国家高血压教育计划摘要
50岁以上成人,收缩压≥140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。
血压从115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,心血管事件的危险性增加1倍;
55岁血压正常的人,未来发生高血压的危险为90%。
收缩压120至139mmHg或舒张压80至89mmHg,为高血压前期,应改善生活方式以预防心血管事件。
噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者,可单独或与其他类型的降压药联合应用。
存在高危因素时,应首选其他类型的降压药(血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,β受体阻滞剂,钙拮抗剂)。
大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压(<
140/90mmHg,糖尿病或慢性肾病患者<
130/80mmHg)。
如血压超过目标血压20/10mmHg以上,应考虑选用2种降压药作为初始用药,其中通常为噻嗪类利尿剂。
只有在患者积极配合的前提下,最细致的临床医生选用最有效的治疗,才能够控制好血压。
患者的治疗效果较好并信任医生时,会更好地配合治疗。
情感交流可使医生赢得信任,有助于提高疗效。
高血压治疗原则
血压应控制到<
140/90mmHg,糠尿病或肾病患者需<
130/80mmHg。
大多数患者需要2种药物才能使血压达标。
未达到目标血压
调整至最佳剂量或增加另一种降压药直至血压达标,需要时考虑请高血压专家会诊。
精准限盐有效控压
血压达标—决定心血管健康的重要砝码
高血压的全球患病率目前已达到31.3%,每年因这种疾病死亡的人口已占到全世界人口死亡原因的6%。
高血压是造成心血管疾病(CVD)的最重要的可逆危险因素之一,而心血管疾病是现代社会最常见的致死及致残原因。
2003年公布的JNC7高血压防治指南1中指出,“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的,并独立于其他危险因素。
血压越高,患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。
降压治疗能减少卒中事件35%~45%;
减少心肌梗死20%~25%;
减少心力衰竭50%以上。
”因血压降低到140/90mmHg以下可减少CVD并发症,故JNC7指南规定的血压控制目标为:
一般原发性高血压患者<
140/90mmHg,合并糖尿病或肾病患者为<
130/80mmHg。
世界各国政府及医疗管理机构都已认识到严格控制血压是改善心血管疾病预后的强有力手段,在过去的30年中高血压治疗策略也确实经历了突飞猛进,但相对持续上升的患病率,血压控制率的提高仍不能尽如人意。
在我们国家,由于医疗资源较发达国家更为有限,健康教育更欠普及,人群高血压知晓率仅为30.2%,治疗率为24.7%,控制率为6.1%;
虽与1991年的26.6%、12.2%和2.9%相比有所提高,但仍处于较差水平2。
高血压之所以控制困难,最主要的原因是发病机制的多元性。
其发病涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方面。
一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整,因而疗效不佳,血压降低后不可避免地会启动机体的反馈调节机制,使血压回升,且药物加量至剂量-反应性平台后,再增加剂量则
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