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平素体健/体质差（免疫力差、低下）；

否认乙型肝炎、结核等传染病史；

有/否认（大骨节病等）地方病病史；

职业病：

有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；

有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；

有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；

有/否认食物、药物过敏史；

预防接种史不祥。

个人史：

出生于XX，在xx工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：

xx-xx支/天×

xx年。

有饮酒史xx-xx两（克、ml）/天×

有/否认冶游史。

月经、婚育史：

月经12

48，绝经后阴道无异常流血。

xx岁结婚，爱人健康情况，现有子女数，子女均成人体健（若死亡,原因）。

家族史：

家族中无类似疾病，否认精神及遗传病家族史。

（父母、兄弟姐妹有/否遗传病、传染病）

望、闻、切诊：

神识（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、烦躁），表情（自然、痛苦、淡漠，烦躁），面色（荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑）；

形体（中等、消瘦、肥胖、羸弱），体态（自如、四肢抽搐、软弱无力、四肢不用、麻木不仁、拘挛、痿软）；

语声（清晰、重浊、洪亮、低微、嘶哑、狂言、癫语、独语、错语、谵语、郑声）；

气息（平稳、哮、喘、上气、短气、气微、气粗），异常气味（无；

有）；

毛发（稀疏、浓密），色（黑、间有苍白、白、灰），（无）有（光泽、油腻）；

皮肤（润泽、干燥、潮湿），肤色（无异常、荣润、青、萎黄、赤、晄白、黑），无（有）斑（丘）疹；

舌体（润、燥、苍老、胖、嫩、肿胀、瘦、薄、适中）无（有）（裂纹、芒刺、齿痕），活动（自如、痿软、流涎、卷缩、强硬、震颤、歪斜、吐舌、弄舌），舌质（淡红、红、绛、青紫、紫红、紫暗、偏红等）无（有）（瘀点、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黄、灰、黑、厚、薄、润、燥、滑、腐、粘、腻、花剥、无苔、薄白、薄黄、白腻、黄腻等），舌底脉络色（红、黑、紫、青），未（可）见迂曲（怒张）；

脉（浮、沉、数、濡、细弱、芤、迟、缓、洪、微、虚、实、滑、紧、结、促、代、弦、涩等）。

体格检查

T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg

一般情况：

发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作，步入病房。

皮肤：

色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。

淋巴结：

颊下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。

头部及器官头颅：

大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀。

眼：

无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

耳：

两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

鼻：

通畅，，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。

口腔：

唇不发绀，无龋齿、义齿、缺齿。

牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。

颈部：

两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

胸部：

胸廓无畸形，乳房两侧对称。

胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺脏视：

胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。

触：

两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感。

叩：

呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；

左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm。

听：

两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏视：

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约2.0cm。

心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动。

心浊音界如附表：

右（cm）

肋间

左（cm）

2.5

Ⅱ

3

Ⅲ

4

3.5

Ⅳ

5.5

Ⅴ

8.5

锁骨中线距前正中线8.5cm。

心率80/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。

桡动脉：

搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率80次/分。

周围血管征：

无毛细血管搏动和枪击音。

腹部视：

腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。

腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。

肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩痛。

听诊：

肠鸣音正常，3～5次/min，未闻及血管杂音。

肛门及生殖器：

肛门无外痔和瘘，指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器发育正常，脊柱及四肢：

脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无凹陷性水肿。

神经系统：

皮肤划纹征（-），生理反射存在，未引出病理反射。

专科情况

神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右侧（左侧）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）侧能或不能露齿右（左）眼睑闭合不全，右侧（左侧）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消失，右（左）侧能或不能做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右侧（左侧）颈阔肌收缩功能是否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（

分级

病情程度

病情特点

I级

正常

面神经支配区域内所有功能正常

Ⅱ级

轻度功能障碍

总体：

可见轻度功能障碍或联带运动；

脸部静止时双侧对称；

脸部运动时：

①前额运动功能良好；

②用很小的力量即可闭合眼；

③口角左右轻度不对称

Ⅲ级

中度功能障碍

双侧面部可见明显区别，但无严重外形损伤；

可察觉到并不严重的联带运动、挛缩和（或）半面痉挛。

①前额轻到中度运动；

②用力可完全闭合眼；

③口角有轻度下垂

Ⅳ级

中重度功能障碍

有明显可见的面肌瘫痪，外形有损伤；

①前额无运动；

②眼完全不能闭合；

③口角双侧完全不对称

V级

重度损害

面神经支配区仅有轻微可见的运动；

脸部静止时双侧不对称；

①前额无运动；

③口角轻度运动

Ⅵ级

完全麻痹

面神经支配区域无明显运动

），味觉无明显减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。

辅助检查

头颅CT/MRI（XX医，201x.xx.xx，MRI/CT号xxxx）提示颅内未见明显异常。

初步诊断：

中医：

面瘫病

风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证

西医：

面神经炎

签名：

住院医师xxx手签：

XX病程记录

患者XXX，男/女，XX岁，农民/其他/职工。

因“突发口角歪斜、眼睑闭合不全X天”于201X月XX月XX日XX：

XX门诊以“面神经炎”收入院。

其病例特点如下：

1、青年/中年/中老年/老年男（女）性，起病急，病程短。

2、入院时情况：

与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要疾病，应另段叙述。

3、望闻切诊：

4、查体：

T36.9℃，P80次/min，R19次/min，BP124/80mmHg。

发育正常，营养良好，体形中等，精神尚可，面容正常，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：

XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，腹壁静脉无显露，无手术斑痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’征（-）肝、脾、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，前后二阴未查，排泄物未见。

专科情况：

神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右侧（左侧）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）侧能或不能露齿右（左）眼睑闭合不全，右侧（左侧）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消失，右（左）侧能或不能做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右侧（左侧）颈阔肌收缩功能是否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（I~Ⅵ级）,味觉无明显减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。

5、头颅CT/MRI（XX医，201x.xx.xx，MRI/CT号xxxx）提示颅内未见明显异常。

中医辨病辩证依据：

1）患者有面部受凉史，因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，盖因风、寒盛行，风为百病之长，其性轻扬易窜，寒为阴邪，其性收引，风寒之邪袭面，阻滞筋络，致气血运行不畅，筋络、肌肉失于濡养，迟缓不收，故而出现口角歪斜，眼睑闭合不全。

舌质淡，苔薄白，脉浮紧。

四诊合参，本病当属中医“面瘫病”范畴；

证属风寒袭络证，治宜祛风散寒，温经通络，本病病位在面，病性属实。

2）患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，缘患者平素饮食不慎，过食辛辣、易上火食物引起的热毒内蕴于体内，并不慎感受风邪，直中经络，经络气血闭阻，络脉不通，手太阳及足阳明经筋功能失调。

舌质红，苔黄腻，脉浮数。

证属风热袭络证，治宜疏风清热，活血通络，本病病位在面，病性属实。

3）患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，缘于患者平常饮食不慎，过食肥腻或素体肥胖，痰浊内生，并不慎感染风邪，风邪挟痰阻于头面经络，足阳明之脉挟口环唇，足太阳之脉起于目内眦，风痰循经阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养，故不用而缓；

无邪之处，气血运行通畅，筋肉相对而急，缓者为急者牵引，故见口角歪斜，眼睑闭合不全。

舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

证属风痰阻络证，治宜祛风化痰，通络止痉，本病病位在面部，病性属实。

④、患者因“口角歪斜、眼睑闭合不全X天”入院，患者素体虚弱或年老体弱，加之久病体虚，正气虚弱，不能行血，易致脉络瘀阻，面部筋脉肌肉失养，故而发病。

舌质淡紫，苔薄白，或舌边有齿痕，脉细涩或细弱。

证属气虚血瘀证，治宜益气活血，通络止痉。

类证鉴别：

本病与面痛相鉴别：

后者以面部疼痛为主症，无口角歪斜，两者可鉴别。

西医诊断依据：

面神经炎：

2、可能诱因：

如受凉受风或感冒发热等。

3、主要症状体征。

4、神志清楚,语言流利，伸舌居中，口角向左（右）歪斜，右侧（左侧）鼻唇沟变浅，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）侧能或不能露齿右（左）眼睑闭合不全，右侧（左侧）耸鼻运动减退，右（左）额纹变浅或消失，右（左）侧能或不能做蹙额、皱眉，右耳（左耳）内有无疱疹，右侧（左侧）颈阔肌收缩功能是否减退，四肢肌力、肌张力正常，面神经功能分级（I~Ⅵ级）,味觉无明显减退，听觉有无减退，肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，巴彬斯基征、查多克征、奥本海姆征、戈登征均阴性。

5、辅助检查：

鉴别诊断：

1.格林-巴利综合征：

面瘫多为双侧，少数起兵初期也可表现为单侧，随病情逐渐发展为单侧，应有其他典型表现如对称性四肢迟缓性瘫痪。

2.后颅窝肿瘤：

侵犯颞骨的占位性病变如表皮样瘤、皮样囊肿鼻咽癌侵犯颅底等均可引起面神经损害，应有隐匿起病，进行性加重的病程特点。

3.脑血管疾病：

可有致面神经损害引起面瘫，并有其他中枢神经受损体征如交叉性瘫痪。

4.其他：

急慢性中耳炎、乳突炎、腮腺炎或肿瘤可侵犯面神经，应有相应原发病病史。

诊疗计划：

1.康复科护理常规，三级护理，清淡饮食，住院中医辨证论治。

2.完善相关检查如血常规、大小便常规、肝肾功、血糖、血脂、心电图、胸片、头颅CT或MRI等。

3.1）风寒袭络证治法：

祛风散寒，温经通络。

拟以麻黄附子细辛汤加减，方药如下：

炙麻黄g熟附子先煎g细辛g荆芥g防风g

白芷g藁本g桂枝g甘草g僵蚕g

全蝎g

上方日一剂，熬XX分钟，分3次饭后温服。

2）风热袭络证治法：

疏风清热，活血通络。

拟以大秦艽汤加减，方药如下：

秦艽当归蝉蜕赤白芍金银花

连翘防风板蓝根地龙生地

石膏僵蚕全蝎

3）风痰阻络证治法：

祛风化痰，通络止痉。

拟以牵正散加减，方药如下：

白附子白芥子僵蚕全蝎

防风白芷天麻胆南星

陈皮蜈蚣

4）气虚血瘀证治法：

益气活血，通络止痉。

拟以补阳还五汤加减，方药如下：

黄芪党参鸡血藤当归

川芎赤芍桃仁红花

地龙全蝎僵蚕蜈蚣

4.针刺疗法：

1）风寒袭络证治则：

处方如下：

百会风府风池太阳

阳白翳风地仓颊车

列缺合谷太冲

针刺手法：

针刺0.8～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟，周日休息。

随证加减：

舌前2/3味觉丧失加廉泉；

听觉过敏加听宫。

曲池外关合谷太冲

针刺0.8～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷、太冲泻法，留针30分钟，周日休息。

迎香下关合谷丰隆

针刺0.8～1寸，平补平泻法，留针30分钟，周日休息。

百会太阳阳白攒竹

鱼腰四白颧髎下关

迎香水沟地仓颊车

翳风合谷足三里膈俞

血海

针刺0.8～1寸，百会、太阳、阳白、攒竹、鱼腰、四白、颧髎、下关、迎香、水沟、地仓、颊车、翳风、合谷平补平泻,风府、足三里、膈俞、血海补法，留针30分钟，周日休息。

5..灸法日一次：

借助艾灸的温和热力以及药物作用，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，针灸并用，提高疗效。

采用温和灸，每次灸30分钟，灸至局部潮红。

风热阻络证采用远端取穴。

6.针刺运动疗法：

在针刺前或针刺后，给予穴位按摩导引，辅助患者被动或主动的活动患侧表情肌，配合针刺，每日一次，周日休息。

7.放血疗法：

用梅花针叩刺阳白、太阳、下关等穴，叩至局部潮红，轻微出血，隔日一次，5次为1疗程。

8.拔罐疗法：

针刺过后，辅以火罐疗法，面部闪罐10次左右，每日一次，5次为1疗程。

，

9.红外线照射日一次。

10.偏振光照射日一次。

11.穴位注射：

用1ml注射器抽取维生素B121ml，分别注射于2-3个面部或肢体远端穴位（如太阳、阳白、四百、下关、翳风、地仓、颊车、足三里等），日一次。

12.康复训练：

脸保健操：

抬眉：

上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的康复。

闭眼：

训练闭眼时，开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10-20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用食指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。

耸鼻：

耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。

在训练时应注意鼻子方向用力。

示齿：

示齿动作主要靠颧大小肌、提口角肌及笑肌的收缩来完成，而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。

使口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。

努嘴：

进行努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。

鼓腮：

鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。

每日训练2-3次，每个动作训练10-20次，将能促进面瘫的恢复。

面部按摩操：

共有6步。

第一步：

四指并拢，双手掌紧贴面部用力由下往上推，到额部后两手分开，再从耳前轻轻滑下。

第二步：

类似于眼保健操中的“轮刮眼眶“的动作，双手大拇指腹分别按在左右太阳穴，食指弯曲刮上下眼睑肌肉。

第三步：

四指并拢，用力从下颌沿嘴角往耳前方推。

第四步：

食指、无名指在鼻翼两旁按揉迎香穴。

第五步：

双手后举放在头颈部，大拇指指腹按揉风池穴。

第六步：

一手大拇指第一关节的横纹线对准另外一只手的虎口条纹按下，拇指指腹前端按揉合谷穴。

患者最好一天按摩两次，每次100下左右，直到按摩的部位有酸胀感为止。

13.埋针治疗，隔2日一次。

14.急性期加用少量激素抗炎。

15.中医调护：

慎起居，宜保暖，避风寒，畅情志。

住院医师：