医师离开执业岗位备案申请审核表Word下载.docx
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广西壮族自治区卫生和计划生育委员会印制
填表说明
1.本表供医疗、预防、保健机构办理医师离开执业岗位时,向卫生计生行政部门申请备案使用。
2.可用钢笔、毛笔或电脑打印填写,字迹要端正清楚,内容要具体、真实。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.应按照《医师执业注册管理办法》有关要求,明确备案事由。
5.如填写内容较多,可另加附页。
一、拟备案医师信息
1
姓名
性别
民族
身份证号
专业技术职务任职资格
医师资格证号
医师执业证号
备案事由
2
3
二、所在机构意见
上述医师符合《医师执业注册管理办法》应予办理医师离开执业岗位备案情形,专此申请办理备案。
负责人:
印章
三、卫生计生行政部门意见
经审核,提交的医师离开执业岗位备案材料符合要求,准予备案。
备案期自年月日起,至年月日止。
备案期届满2年且未继续执业的,请向本机关申请办理注销手续。
医师注销执业注册申请审核表
1.本表供医师个人或其所在的医疗、预防、保健机构向卫生计生行政部门申请注销执业注册时使用。
4.应按照《医师执业注册管理办法》有关要求,明确申请注销执业注册事由。
一、拟注销执业注册的医师信息
注销事由
二、医师个人或所在机构意见
(一)医师个人意见(如为个人申请,可不填写所在机构意见)。
本人已知悉《医师执业注册管理办法》规定的办理注销执业注册相关情形,主动申请办理注销。
签名:
(二)所在机构意见。
上述医师符合《医师执业注册管理办法》应予办理医师注销执业注册情形,专此申请办理注销。
经审核,提交的医师注销执业注册材料符合要求,准予办理注销。
医师执业证书补办申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
1.本表供《医师执业证书》发生遗失或损坏等情形时使用。
4.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
5.补办《医师执业证书》所填写内容,应按持证时的实际情况填写。
6.执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
8.如填写内容较多,可另加附页。
1.申请人情况
出生日期
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
其他要说明
的问题
2.《医师执业证书》补办情况
医师执业证书补办真实性承诺
本人承诺对所提交的材料真实性负责,知悉证书补办流程,同意补发新证。
申请人签字:
执业级别
执业类别
执业范围
主要执业机构
名称
机构登记号
单位电话
邮政编码
地址
卫生计生行政部门意见
经审核,符合《医师执业证书》补发条件,同意补发。
印章
3.备注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医师 离开 执业 岗位 备案 申请 审核
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