股骨颈骨折粗隆桡骨疗效评估Word文档下载推荐.docx
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术后第1天开始使用低分子肝素5000单位,每天1次皮下注射,连续用10左右。
术后第2天开始半卧位,进行股四头肌锻炼。
卧床期间严格掌握三个“不”,不侧卧,不盘腿,不负重。
3天后在医生和护士指导下床上进行踝膝关节和肌肉的的等张功能锻炼。
2~3周逐步进行离床,不负重、部分负重锻炼,8周后完全负重锻炼,老年患者不考虑取出内固定,年轻患者待骨折愈合后取出内固定。
术后半年内拍片监控股骨头情况,早期发现,避免出现股骨头缺血性坏死。
三、结果
1、疗效评定标准:
按照《中华人民共和国中医药行业标准---中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001—94)进行疗效评定。
治愈:
对位满意,局部无压疼,无跛行,伸髋正常,屈髋超过
90度;
X线显示;
骨折线消失。
好转:
对位良好,轻度疼痛,跛行可半蹲,生活可以自理,髋内翻在25度以内,缩短畸形在2cm以内,轻度跛行和下蹲受限,X线显示;
未愈:
伤肢不能行走,骨折不愈合,或股骨头坏死。
2、疗效评定:
本组78例均经过8—24个月随访。
按照上述疗效评价标准,治愈51例,好转13例,未愈9例,放弃治疗3例,优良率:
82.05%。
四、讨论:
股骨颈骨折属于关节囊内骨折,此类骨折好发于50-70岁患者,也可见于其他年龄组。
本组78例患者,按照年龄统计情况显示50—70岁年龄组患者47例占总数60.26%。
性别显示:
男37例,女41例,男:
女=1:
1.108、女性多于男性。
致伤原因,交通伤11例,高处摔伤7例,平地摔伤60例。
交通伤和高处摔伤多见于青壮年患者。
由于股骨颈解剖上的特殊性决定该类骨折具有如下特点:
股骨头血液供应具有特殊性,骨折容易造成支持带血管损伤、阻塞,尤其是后上支持带动脉,从而引起股骨头慢性缺血导致股骨头坏死;
统计学显示,患者年龄偏高,本组50岁以上患者占82.05%。
同时该年龄组患者多数合并有,高血压、冠心病、糖尿病、肺心病、脑血管病后遗症、骨质疏松症等合并症;
股骨颈部位承受较大的剪力和扭转应力,容易造成局部的骨质疏松,虽然目前治疗上得到了较大的改进但是仍然有一定的骨折不愈合和内固定是小的概率,一旦发生,其后续治疗远比骨折不愈合的治疗困难得多,尤其是对于青壮年骨折患者而言。
本组78例治疗情况显示:
统计结果显示是以空心钉和髋关节置换为主,这两种方法也是该病治疗的常用方法。
对于少年儿童骨折的处理,我院采用的是细钢针固定的办法处理,也可以选择采用外展位支局固定。
方案执行过程中存在的问题:
1、平均住院费用较2010年度下降4.21%。
中药费用较2010年增加106%(2008年34065.29元,2009年70315.53元),中药占总费用比例:
12.5%,虽然较2008年度增加,但是所占比例仍然不能体现出中医药治疗的优势。
2、2009年度统计的平均住院天数是19.89天,2010年度平均住院天数是21.42天,2011年度平均住院天数是18.42天,明显减少,而方案要求的平均住院天数是:
16天。
平均住院天数与方案要求相比时间显长,尚不能达到方案要求。
患者住院日偏长,我们需在以后的工作中积极治疗,使患者早日康复,尽可能不拖延出院时间。
3、治疗方法上按照统计结果显示:
以空心钉和髋关节置换为主,这两项治疗占所有治疗88.46%。
这一结果复合股骨颈骨折临床治疗的特点,现代观点认为,股骨颈骨折的治疗原则上讲均需要手术治疗。
在手术治疗这个环节上,没有明确的中西医界定,如果从切口大小上去界定,那么空心钉、钢针的治疗既可以是中医,也可以是西医,因为我可以闭合穿钉,也可以切开上钉。
关节置换也不是西医的专利,他是现代中医的必然。
4、中医的非药物治疗内容和方法太少,方案中虽然有相关的治疗要求,但是在病历中未能体现出来。
这样与突出中医治疗,突出中医特色的国家要求不相符合。
这就要求我们下一步要加强病案质量的管理,一定要在病历中体现出中医治疗、护理、康复及非药物治疗的中医特色,充分发挥中医要治疗的临床优势。
5、康复锻炼的指导进一步加强。
在我们的方案中就中医的康复治疗计划制定的是比较到位的,项目也比较齐全,内容比较详尽和具体。
临床的实施过程中,医护人员做的也是比较到位的,但是在病例中未能看到相关的记录,最起码说是记录不全。
建议制定出康复护理记录观察表,和康锻炼登记表。
能够熟练掌握患者康复锻炼情况。
下一步工作计划:
1、加强科室管理,强化科室管理监督机制,要求临床医务人员严格按照方案要求进行临床的治疗和观察。
建章立制,责任到人。
2、控制住院天数,压缩住院费用,提高中医药治疗率。
3、提高人员队伍素质,提升病案质量。
4、参考国家中医药管理局已经制定好的其他病种的临床路径,科室制定出股骨颈骨折的临床路径,组织相关专家进行审查,修订后作为本院该病种的临床路径进行使用。
5、调整方案中西医内容,增加中医治疗方法,尤其是中医的非手术治疗项目,充分发挥中医药治疗的优势,探求中医药治疗的新路子;
6、疗效评价进一步细化,尤其是对疗效步骤,评价的方法,用药的安全性,功能评定,影像学检查等内容进一步量化。
2014年01月15日
2011年度重点病种“股骨粗隆间骨折”
2011年“股骨粗隆间骨折”临床诊疗方案
疗效评估
股骨粗隆间骨折是临床常见损伤,多发于中老年人。
治疗方法很多,各有利弊。
自2009年7月,我们按国家中医药管理局“十一五”重点专科建设的要求,引进了广东省佛山市中医院制定的股骨转子间骨折起重机架外固定治疗方案,经全院努力,我们于2011年通过了国家级重点专科建设,我科2011年共收治股骨粗隆间骨折病人65例,效果满意,现将临床验证的结果评估报告如下。
1临床资料
本组65例,男37例,女28例。
年龄最小23岁,最大101岁,平均年龄70.5岁。
右侧32例,左侧33例。
按Evans分型系统进行分型。
Ⅲa型52例,Ⅱ型13例。
平地行走摔伤22例,床上滑落伤36例,交通事故伤5例,高处坠落伤2例。
患有冠心病者3例,冠心病、高血压病者9例,冠心病、慢性支气管炎2例,脑血管疾病8例,糖尿病3例,贫血5例。
并发头颅外伤2例。
伤后入院时间,最短1小时,最长1周。
伤后到手术时间,平均8d。
2治疗方法
2.1术前处理请内科会诊处理合并症。
在病人全身情况能耐受的情况下,保持肢体外展中立位,实施骨牵引或皮牵引。
牵引重量为病人体重的1/10~1/7。
牵引时间一般6~8d。
2.2手术方法根据病人情况,选择静脉全麻、硬膜外麻醉或腰麻。
患者取仰卧位,患侧臀部抬高,常规消毒、铺巾,采用外展牵引内旋复位,C型臂X线机透视下见位置满意,维持下肢于外展旋中位或轻度内旋位,以确保骨折良好对位的情况下,用两枚直径为4mm或4.5mm的螺纹斯氏针,经过大转子外侧,并沿颈干角方向进入股骨颈内,使两针呈“倒V型”直达股骨头软骨下0.5cm处,要求两针在同一冠状切面上并尽量靠近股骨颈上下两侧皮质。
C形臂X线机透视见位置满意后,用连接棒测量出股骨下段两枚针的进针位置,并于该位置打入两枚螺纹斯氏针。
上述操作完毕,将四针向骨折端加压并以外固定连接棒将其连结固定,检查针道是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后,行患肢膝关节屈膝手法松解,术毕。
针孔处每天酒精点滴2次,2~3天更换敷料。
鼓励病人多饮水,做深呼吸,吹气球,平衡饮食或依照合并症情况合理饮食。
术后第1天开始使用低分子肝素5000单位,每天2次皮下注射,连续用1周。
2~3周逐步进行离床,不负重、部分负重锻炼,8周后完全负重锻炼,12周后以复查情况再定是否去除支架。
治疗期间病人每月复查1次X线片,了解骨折对位及愈合情况,定期检查支架有无松动和其他不适情况情况。
3治疗结果
3.1疗效评定标准采用广东省佛山市中医院临床验证方案所拟定的疗效标准。
骨折对位对线好,骨折愈合,功能完全或基本恢复。
骨折对位对线良好,固定良好,手术伤口愈合。
骨折对位对线差,固定不正确,骨折不愈合或骨折畸形愈合,走路疼痛。
3.2疗效评定本组65例均顺利完成手术,手术时间25~85min,平均45min。
出血量5~10mL,平均6mL。
均未输血。
住院时间11~25d,平均16.5d。
均顺利渡过围手术期。
无针孔感染,臀部、骶尾部压疮出现。
术后1~3d患者术肢疼痛明显,经口服尼美舒利片而缓解。
住院期间出现泌尿系感染5例,肺部感染2例,均通过及时治疗得到控制。
由于恐惧疼痛拒绝进行功能锻炼而导致患侧膝关节僵硬17例,其中30例出院后经康复治疗恢复正常,1例膝关节屈伸达到60°
。
经3~12个月,平均5个月随访,3~12个月骨折愈合及时去除外固定支架者33例,6个月去除外固定支架者28例,术后8个月复查X线片仍可见骨折线,走路时感到髋部疼痛不适,膝关节活动不利者4例。
无髋内翻并发症发生。
有5例出现骨质疏松。
按上述标准评定:
治愈33例,好转26例,未愈2例,有效率达到93.8%。
4讨论
股骨转子间骨折是老年人常见的损伤,由于转子部血液供应丰富,骨折后很少出现不愈合,但易发生髋内翻,且高龄患者长期卧床引起的并发症较多[1]。
老年股骨转子间骨折有三个特点:
骨折分型多为Ⅱ~Ⅲ型;
局部骨质疏松较重;
常合并慢性内科疾病,身体耐受差[2]。
非手术治疗因长期卧床带来的诸多并发症极高,死亡率12%~36%,现已很少使用;
尽早手术可减少非手术治疗带来的复位固定效果差、卧床时间长、并发症多的缺点[3]。
近年来随着内固定技术的日臻完善,股骨转子间骨折的治疗方法也逐渐增多,究竟哪一种治疗办法更科学、更完善,我们认为这要结合病人情况,体质,心理状态,耐受能力,骨折的具体类型等多种因素来综合考虑。
我院2009年7月承担了国家中医药管理局重点专科建设项目重点病种转子间骨折的临床验证工作,我们选择了广东省佛山市中医院骨科的临床验证方案,即闭合复位双针起重机式固定架外固定治疗股骨转子间骨折。
经临床观察我们认为该方案有以下优缺点。
优点:
创伤小,操作简单,手术安全,费用低,对人体干扰少,造成骨折不愈合的几率低。
更适合高龄、多病、不能耐受时间长、创伤大的手术的病人。
这种外固定架的结构中,螺旋杆不仅仅起到了对上下螺纹固定针固定作用,还有支撑作用,最主要的是可分散应力传导,避免应力集中,减少了应力集中对组织的伤害。
螺纹固定针同时具有轴向加压作用。
这种固定方式克服了传统的多枚斯氏针固定不具备断端加压、分散应力的缺点。
缺点是:
①庞大的螺旋杆和外露部分的螺纹固定针对病人的日常生活带来诸多不便;
②术后术肢疼痛明显,本组30例病人术后均发生术肢疼痛,一般持续1周左右,1周后活动时疼痛,部位以股骨中段和膝关节为主,膝关节屈曲活动时明显,因此常造成病人惧怕、恐惧活动,这就成了中后期关节僵硬、肌肉痉挛、萎缩的主要原因。
分析认为4枚螺纹固定针于冠状面上不可能完全保持在同一个平面,固定钉从股骨外侧肌,阔筋膜张肌不同部位穿出,对肌肉的伸缩活动形成遮挡,肌肉在进行活动时由于受到牵拉而产生疼痛。
即使在同一个平面上4枚螺纹固定针仍然对肌肉的伸缩活动形成遮挡,如果处于相同的肌肉间隙这种阻力会小一点。
肌肉是有弹性和伸展性的,更具有惰性。
早期进行锻炼会使肌肉的延伸性变得更好,钉所形成的遮挡就会变得苍白无力,疼痛就会缓解。
我们的经验是:
麻醉过后开始练习股四头肌等长收缩功能,3d开始3个关节活动。
1周力争下床,2周要求下床,3周必须下床,4周强迫下床;
③针孔渗血,常见手术后1-3d,注意换药,适当压迫可避免;
④关节僵硬,主要原因是这种固定的方式造成的,病人对疼痛的恐惧,加上病人心理上的问题造成病人不能进行科学的功能锻炼是造成关节僵硬的关键;
⑤针道与外界长时间相通,管理不到位有可能侵入性感染,甚至波及骨骼引起骨髓炎的发生。
这是最严重的并发症,应该加强针孔处的各期护理,认真观察,有异常要及时处理,注意清洁和针孔处消毒;
⑥固定装置的松动,要勤检查,防止松动;
⑦下肢静脉血栓形成的预防,本组未出现下肢静脉血栓,这可能与观察的病例少有一定关系,我们的经验是:
术后第1天开始抗凝治疗,鼓励病人多饮水,早期进行功能锻炼;
⑧骨折的愈合情况:
本组病例中有2例未愈病人,1例是骨折端在半年后仍然看到模糊骨折线。
还有1例病人是关节功能未能恢复,骨折愈合,但是不符合验证标准规定的愈合标准。
⑨本组呼吸道感染1例,泌尿系统感染3例,骨质疏松5例,未观察到其他并发症。
通过对30例病人临床观察,认为这种固定办法总的临床疗效是可靠的。
按照广东省佛山市中医院提供的诊疗效果标准评价总有效率达到93.3%。
结合这类病人既不能长期卧床,又不能耐受大的、复杂的手术的特点,我们认为这种治疗方法是一种较好的“折中”方法,建议是否考虑对临床分型的适应症再做细化。
只要我们把握好每个环节,把工作做好,做细,并发症是可以预防的,该方法值得临床推广应用。
2012年01月11日
2011年手法复位塑性弹力夹板外固定治疗“桡骨远端骨折”临床诊疗方案疗效评估
桡骨远端骨折是人体最常发生的骨折之一,好发中老年人,女性多于男性,尤其是绝经后的妇女。
针对不同的临床分型,治疗方法很多。
自2009年7月,我们按国家中医药管理局“十一五”重点专科建设的要求,引进了河南省中医院制定的桡骨远端骨折弹力塑型夹板外固定的治疗方案,经全院努力,我们于2011年通过了国家级重点专科建设,我科2011年共收治股骨粗隆间骨折病人114例,经114例验证,效果满意,现将临床验证的结果报告如下。
1.临床资料
本组114例,男49例,女65例,左64例,右49例,其中一例是双侧。
住院53例,门诊61例。
年龄最小9岁,最大88岁,平均年龄52.6岁,20岁以下5例,21-40岁16例,41-60岁67例,61-80岁18例,81岁以上6例;
均为摔伤,其中平地摔伤90例,车祸摔伤16例,高处摔伤8例;
就诊时间最短1小时,最长1天。
本组病例均为伸直型新鲜闭合骨折。
2.治疗方法
2.1复位方法对于老年人患有心脑血管疾病和不能耐受疼痛的病人先行1%利多卡因血肿内局部侵润性麻醉,再行复位。
复位方法:
患者坐位或平卧位,患肢呈外展、屈肘90°
前臂旋前位。
助手握住肘上,术者双手握住大小鱼际,相反方向持续对抗牵引,在牵引下使患腕关节快速屈曲尺偏,一手维持该位,另一手检查骨折处了解复位情况,也可做适当挤压尽可能地使骨折达到解剖复位。
2.2固定方法骨折复位后,塑性弹力夹板固定中立位。
塑形弹力夹板结构:
掌侧聚脂塑胶夹板一块;
背侧板尼龙板一块,呈联体圆弧形设计,向桡侧突出对桡骨远端进行环形包裹;
周围为弹力固定带,形状不规则。
技术要点:
①塑性弹力中立位夹板的桡背侧环包板的远端应放置在桡骨茎突下。
②环包弹力固定带以骨折线为中心进行固定。
③为防止对皮肤压伤加用了石膏棉作为内衬。
骨骼突起部位可能受压部位均加用了棉垫。
2.3固定后处理对于未完全达到解剖复位的患者依据其肿胀情况选择再复位或先消肿再调整。
所有病人一周内复查一次X光了解对位情况。
固定后就开始行患肢抬高,手指各个关节进行等张活动。
所有患者按中医三期辩证治疗,外用本科院内制剂接骨丹,或(和)输液消肿治疗。
每天观察患肢肿胀、疼痛缓解情况并按要求填写观察表。
观察血运依情对夹板松紧进行调整。
4-6周去除外固定并拍X光片、三个月再次复查X光片。
对整复前、后、去除外固定及3个月的X光片进行掌倾角、桡骨长度、桡偏角、尺偏角和关节塌陷测定。
并对用药安全性通过化验了解。
3.治疗结果
3.1疗效评定标准治愈:
骨折对位满意,有连续性骨痂形成,局部无明显畸形,无疼痛肿胀,功能完全或基本恢复,或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°
以内。
骨折对位欠佳,局部轻度疼痛,轻度畸形,腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°
骨折不愈合或畸形愈合,压痛、叩击痛存在,功能障碍。
3.2疗效评定
114例病人,经过3-6个月随访,平均4.5个月。
按照上述疗效评定标准进行评定。
治愈86例,好转18例,未愈11例。
优良率90.3%.肿胀、疼痛缓解时间平均在4.12天;
安全性能主要是第一张骨基底部及拇指内侧皮肤的压迫,有12例出现,早期发现通过处理未形成溃疡。
4.讨论
桡骨远端骨折系指发生在旋前方肌近侧缘以远部位的骨折,该种骨折发生率极高,占所有骨折的6.7%-11%,是常见的损伤[1]。
多是间接暴力致伤,好发中老年女性,在我国桡骨远端骨折发生率更高,尤其是绝经后妇女。
Kanterewicz,Yanez等[2]认为Colles骨折与骨质疏松和骨量减少具有明显的相关性;
桡骨远端骨折不仅可作为骨质疏松的临床指征,也是再发髋部骨折的警示信号。
本组114例病人中女性65例,占57.0%。
过去多采用手法复位小夹板、管型石膏、U形石膏、穿针石膏、外固定架固定及手术切开钢板固定等治疗等治疗方法取得良好的效果。
近年来随着固定技术的提高,骨折固定理念由单纯生物力学的AO思想向生物力学兼顾生物学的BO理念转换,骨科固定技术也发生了很大变化,方式更加人性化。
当然,在实际工作中,除了结合适应症外,选择何种方式的固定技术,还要结合患者的意愿、材质性能、价格、便利性等综合考究。
我院2009年7月承担了国家中医药管理局重点专科建设项目重点病种桡骨远端骨折的临床验证工作,选择了河南省中医院的临床验证方案,即手法复位弹力塑性夹板固定治疗桡骨远端骨折。
经临床验证我们认为该方案有以下优缺点。
①肿胀与疼痛缓解快。
可能有如下原因:
该固定方式是以骨折处为中心,属于应力均衡固定,不形成阶梯型压力差,侧方的弹性固定更加减少了压应力的作用,经脉受阻少,利于血液循环。
再者多鼓励病人进行手指的主动活动,更有利于循环的恢复。
中医认为“通则不痛,疼则不通”,所以经脉通,疼痛自然可缓解。
普通小夹板固定是偏心固定,其远端至腕掌关节,近端多数到前臂近端,固定范围明显超出塑性弹力夹板固定范围的2倍。
压应力在腕掌部形成应力的过度集中,应力梯度差形成,同时固定范围的过大造成软组织受压范围加大,直接影响了组织的血液循环,造成组织容易肿胀,程度重,不易缓解,疼痛程度重和持续时间长,病人较痛苦。
②塑性弹力夹板重量轻,是普通夹板重量的1/3,固定面积小,实际压迫面积更小,因其侧方是弹性绷带,对组织压迫小。
具有轻巧、便携、舒适等特点。
③桡背侧塑性板在骨折处的跨越部分设计为圆弧形,其抗弯性能远远大于等截面积的直板。
④中立位固定,更大程度地限制了骨折端向背侧、桡侧的移位。
马丽杰、谢冬梅报告:
手法复位后保持中立位固定,骨折再移位率低[3]。
⑤和艳红,乔梁等报道塑性弹力夹板的治疗优良率达到90.3%[4]。
我们114例临床验证结果显示优良率达90%。
与何艳红等验证结果相近。
缺点:
①年龄适应症不合适:
年龄规定在18-55岁,缺乏科学的统计学数据支持。
该固定方式年龄不是绝对的指证而具有很大的相对性;
②对骨折分型上的适应症再做细化,我们认为该固定方式更适合无侧偏移位的类型,或复位后相对稳定的类型;
③本组114例病人出现拇指尺侧和(或)第一腕掌关节压疮34例,占30%,压疮几率太高;
④夹板型号太单一,建议要根据不同年龄组设计出大、中、小型号。
同时要兼顾到皮肤的营养和弹性及松弛度,还要考虑到对骨骼突起部位的保护;
⑤夹板的标识不够清楚,如左右、大小等,不能体现“人性化”的特点。
建议:
是否考虑设计成可调式。
2012年01月15日
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