泌尿系统感染指南简化版Word文档格式.docx

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雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。

三、临床表现

1.急性单纯性膀胱炎：

临床表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感。

常见终末血尿，体温正常或仅有低热。

2.慢性膀胱炎：

膀胱刺激症状反复发作或持续存在，但症状较急性发作时轻微，常伴耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显，尿中有少量或中等量白细胞和/或红细胞。

3.急性单纯性肾盂肾炎：

患者同时具有泌尿系统症状和全身症状。

通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。

五、治疗

1．绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗

①短程疗法：

可选择采用呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。

绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴，但必须于治疗后4-7天复查。

②对症治疗

2．绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗

治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。

可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。

3.非妊娠妇女慢性膀胱炎的治疗

在尿细菌培养和药敏试验的基础上选用有效的抗菌药物进行治疗。

要足量、足疗程使用，可交替使用2-3种抗菌药物，应用2周以上或更长时间。

在感染控制后行全面的泌尿系检查，以除外复杂性尿路感染。

4.非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗

对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。

如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。

治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周。

对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌肉注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。

药物选择：

①第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；

②半合成广谱青霉素，如哌拉西林、磺苄西林等对铜绿假单胞菌有效；

③第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；

④氨基糖苷类抗菌药物，但应严格注意其副作用。

5.不推荐对绝经前非妊娠妇女和老年人的ASB进行治疗。

6.复发性单纯性尿路感染的治疗

①再感染：

可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。

在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：

如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（为防止肾功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量）或左氧氟沙星100mg等。

对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。

本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法1-2年或更长。

②复发：

应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。

复杂性尿路感染

一、定义和分级

复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。

诊断复杂性尿路感染有2条标准：

尿培养阳性以及下表所列1条或1条以上的因素。

表1：

复杂性尿路感染潜在诱发因素

留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿

残余尿>

100ml

任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤

膀胱输尿管返流或其他功能异常

尿流改道

化疗或放疗损伤尿路上皮

围手术期和术后尿路感染

肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷

二、临床表现

临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。

常伴随糖尿病和肾功能衰竭。

三、诊断

通过病史询问、体格检查和实验室检查及必要的影像学检查获得诊断。

四、治疗

1、抗菌药物治疗

推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。

只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗。

抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正。

不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。

一般推荐治疗7－14天，有时需延长至21天。

对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。

复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。

如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未出现，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物

表2：

经验治疗的抗菌药物选择

推荐用于初始经验治疗的抗菌药物

•氟喹诺酮

•氨基青霉素加BLI

•头孢菌素（2代或3a代）

•氨基糖苷类

推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物

•氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）

•脲基青霉素（哌拉西林）加BLI

•头孢菌素（3b代）

•碳青霉烯类抗菌药物

•联合治疗：

－氨基糖苷类+BLI

－氨基糖苷类+氟喹诺酮

不推荐用于经验治疗的抗菌药物

•氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林

•甲氧苄啶－磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）

•磷霉素氨丁三醇

BLI=β-内酰胺抑制剂

2、尿路结石相关的复杂性尿路感染

需要彻底清除结石，同时给于足够的抗菌药物治疗。

如果不能完全清除结石，则应该考虑长期的抗菌药物治疗。

3、脊髓损伤患者的复杂性尿路感染

间歇性导尿患者无症状菌尿一般不必进行治疗。

有关脊髓损伤患者的有症状尿路感染的治疗时间通常为7－10天。

对此类患者，没有哪种或哪类抗菌药物特别优越。

4、糖尿病患者的复杂性尿路感染

糖尿病患者首先要控制血糖。

对于能行走的糖尿病患者的无症状菌尿、既往有尿路感染发热史以及合并其他疾病的需进行治疗，治疗方案与那些非复杂性肾盂肾炎患者相同。

5、治疗后的随访

必须在治疗结束后5－9天以及4－6周进行尿培养。

导管相关的尿路感染

一、导管相关尿路感染的诊断

1．症状和体征：

超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热。

2．菌尿和脓尿：

不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测。

二、导管相关感染的治疗

1．无症状菌尿的治疗

大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。

以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：

（1）为治疗单位内由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；

（2）具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）；

（3）泌尿系手术的患者；

（4）复发性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者；

（5）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌；

2．有症状感染的治疗

（1）关于导管的处理

推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。

导管的移除推荐作为治疗的一部分。

如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其它方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等。

（2）关于抗菌药物的应用

初始选择可采用经验用药通常可给以广谱抗菌药物。

当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。

在用药后48-72小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗5-7天是足够的；

症状较重的患者通常治疗需要10-14天。

偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。

如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，系统应用二性霉素或氟康唑可能是其适应症。

不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。

六、导管相关感染的预防

1．推荐采用封闭引流系统。

2．严格执行导管引流的适应症和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。

3．如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿。

4．导管材质的选择：

长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。

5．导管相关的管理：

留置导管应在无菌的环境下进行；

操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；

应常规使用封闭引流；

推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。

更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。

如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；

在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；

当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。

6．不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。

7．对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗。

尿脓毒血症

尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。

当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。

二、流行病学

尿脓毒血症主要致病菌是革兰氏阴性菌，且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。

细菌菌谱通常以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代。

包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面。

四、诊断

当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。

临床感染各个阶段的诊断标准见表3。

表3：

感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准

疾病

标准

感染

人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）。

菌血症

通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的

全身炎症反应综合征（SIRS）

对各种不同损伤的临床反应，可能是由感染，也可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。

全身反应须具备以下2个或2个以上条件：

体温>

38℃或<

36℃

心率>

90次/分钟

呼吸频率>

20次/分钟或PaCO2<

32mmHg（<

4.3KPa）

外周血白细胞计数>

12×

109/L或<

4×

109/L或未成熟细胞≥10%

脓毒血症

由于感染而导致炎症过程激活。

低血压

无其他原因引起的收缩压<

90mmHg或较基础血压下降>

40mmHg。

严重脓毒血症

脓毒血症合并器官功能障碍、血流灌注不足或低血压。

感染性休克

在补液充足的情况下，脓毒血症合并低血压、血流灌注异常，血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物，低血压也有可能测不到。

难治性感染性休克

感染性休克持续时间超过1小时并对输液和药物介入治疗无反应。

五、尿脓毒血症的治疗

推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。

治疗包含以下4个基本策略：

1、复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）：

（1）扩容的标准：

中心静脉压达到8-12mmHg，尿量0.5mL/kg/h以上，以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。

（2）如果平均血压不能到达65mmHg~90mmHg，应该应用血管活性药物。

（3）氧输送达到中心静脉血氧饱和度≥70%。

（4）如果中心静脉血氧饱和度不能达到≥70%，应该输红细胞使红细胞压积≥30%。

2、抗菌药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）（推荐）

在留取标本后立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。

如患者是社区感染，可以选用第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。

但在携带超广谱β内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科和耐氟喹诺酮大肠埃希菌的高发地区，初始经验治疗需联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。

对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，联合氨基糖甙类或碳青霉烯类抗菌药物。

3、控制合并因素（推荐）

首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。

尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。

这是治疗策略中的关键措施。

泌尿外科抗菌药物应用相关指南

第一部分特殊情况下的抗菌药物应用

一、妊娠期患者抗菌药物的应用

1．各型妊娠期尿路感染的特点和药物治疗

（1）无症状菌尿

推荐在妊娠早期行尿培养检查，若结果阳性应及时治疗。

推荐根据药敏试验结果给予5-7天抗菌药物治疗，治疗后1-4周应再行尿培养检查了解治疗效果。

（2）急性膀胱炎

推荐根据尿培养和药敏试验结果给予7天抗菌药物治疗，如果来不及等待药敏试验结果可给予二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或阿莫西林、或呋喃妥因或磷霉素治疗。

治疗1周后应再行尿培养检查了解治疗效果。

若反复发作急性膀胱炎推荐每日睡前口服头孢呋辛125-250mg或呋喃妥因50mg直至产褥期，以预防复发。

（3）急性肾盂肾炎

推荐首先根据尿培养或血培养及药敏试验结果给予抗菌药物静脉输液治疗，如果来不及等待药敏试验结果可选择二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或氨基青霉素加β内酰胺酶抑制剂（BLI）治疗。

症状好转后应继续口服抗菌药物至少14天。

2．妊娠期患者抗菌药物应用的注意事项

推荐用药时参考美国食品药品管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分类（表4）

表4抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类

抗菌药物

A.在孕妇中研究证实无危险性

B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性

青霉素类

头孢菌素类

青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂

氨曲南

美罗培南

厄他培南

红霉素

阿奇霉素

克林霉素

磷霉素

两性霉素B

特比萘芬

利福布丁

乙胺丁醇

甲硝唑

呋喃妥因

C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性

亚胺培南/西司他丁

氯霉素

克拉霉素

万古霉素

氟康唑

伊曲康唑

酮康唑

氟胞嘧啶

磺胺药/甲氧苄啶

氟喹诺酮类

利奈唑胺

乙胺嘧啶

利福平

异烟肼

吡嗪酰胺

D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多

氨基糖苷类四环素类

X.对人类致畸，危险性大于受益

奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

注：

（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。

A类：

妊娠期患者可安全使用；

B类：

有明确指征时慎用；

C类：

在确有应用指征时，充分权衡利弊后决定是否选用；

D类：

避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；

X类：

禁用。

（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

二、肝功能不全患者抗菌药物的应用

具体药物的选择参见表5使用某种药物前应仔细阅读其说明书，结合患者的病情调整剂量和给药方式。

表5肝功能不全患者抗菌药物的应用

肝功能不全时的应用

青霉素

头孢唑啉

头孢他啶

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星等氨基糖苷类

去甲万古霉素

多粘菌素

氧氟沙星

左氧氟沙星

环丙沙星

诺氟沙星

按原治疗量应用

哌拉西林

阿洛西林

美洛西林

羧苄西林

头孢噻吩

头孢噻肟

头孢曲松

头孢哌酮

氟罗沙星

严重肝病时减量慎用

林可霉素培氟沙星异烟肼*

肝病时减量慎用

红霉素酯化物

四环素类

咪康唑

磺胺药

肝病时避免应用

*活动性肝病时避免应用。

三、肾功能不全患者抗菌药物的应用

肾功能不全的感染患者应用抗菌药物的原则如下（表6）

表6：

肾功能不全患者抗菌药物的应用

肾功能不全时的应用

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类

多西环素

氨苄西林

阿莫西林

苯唑西林

头孢哌酮/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉维酸

替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/三唑巴坦

伊曲康唑口服液

可应用，按原治疗量或略减量

头孢氨苄

头孢拉定

头孢呋辛

头孢西丁

头孢唑肟

头孢吡肟

加替沙星

磺胺甲噁唑

甲氧苄啶

可应用，治疗量需减少

奈替米星

阿米卡星

卡那霉素

链霉素

替考拉宁

伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*

四环素

土霉素

萘啶酸

不宜选用

*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。

泌尿外科围手术期抗菌药物应用

一、影响围手术期抗菌药物应用的危险因素（表7）

表7：

围手术期感染的危险因素

一般危险因素

特殊危险因素

高龄

术前住院时间长或近期曾住院

营养不良

反复发作泌尿系感染史

免疫功能受损

涉及肠道的手术

糖尿病

有菌落定殖

吸烟

长期引流

肥胖

存在尿路梗阻

同时存在远处感染病灶

存在泌尿系结石

二、常见泌尿外科手术的分类

常见泌尿外科手术分为4类，参见表8

表8：

常见泌尿外科手术的分类

分类

常见泌尿外科手术

清洁手术

根治性肾切除术，肾上腺切除术，腹腔镜根治性肾切除术，腹腔镜肾上腺切除术，腹腔镜肾囊肿去顶术，腹腔镜精索静脉高位结扎术，腹腔镜隐睾切除术等

清洁-污染手术

肾部分切除术，根治性前列腺切除术，肾输尿管全长切除术，肾盂成形术，膀胱部分切除术，阴囊手术，腹腔镜肾部分切除术，腹腔镜根治性前列腺切除术，腹腔镜肾输尿管全长切除术，腹腔镜肾盂成形术，经尿道前列腺切除术（TURP），经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-Bt），输尿管镜碎石术（TUL），经皮肾镜碎石术（PNL）等

污染手术

使用肠管的尿流改道术，感染性结石手术等

感染手术

尿路开放性创伤，肾感染的手术等

三、预防性应用抗菌药物的选择及给药方法

1．预防性应用抗菌药物的选择

为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

预防手术部位感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。

清洁手术仅在下列情况下可考虑应用：

手术范围大、时间长，污染机会增加；

异物植入手术；

高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群）或清洁-污染手术。

推荐应用一代头孢菌素，污染手术推荐应用二代头孢菌素。

2．给药方法

接受清洁手术者，术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大（>

1500ml），可手术中给予第2剂。

总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

手术时间较短（<

2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。

接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术可依据患者的情况酌情延长。

对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

四、常用有创性诊断操作的抗菌药物应用

1．尿动力学检查

通常情况下在尿动力学检查前后不需使用抗菌药物。

如患者存在感染危险因素，推荐在检查后24小时内给予单次口服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑。

2．经直肠前列腺穿刺活检

多数研究采用至少用药3天的方案。

推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺酮类药物或复方磺胺甲噁唑，穿刺后2小时和8小时再口服二次，总用药时间不超过72小时。

如果患者穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96小时。

考虑对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌的存在，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。

穿刺后出现高热时应及时行血培养及尿培养，并根据培养和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物治疗。

3．膀胱镜检查

推荐在检查前1小时单次口服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌药物使用时间，但不超过72小时。

五、ESWL的围手术期抗菌药物应用

对不存在感染危险因素的患者不推荐预防性使用抗菌药物。

存在感染危险因素者应从ESWL前2小时根据尿培养和药敏试验结果预防性应用抗菌药物，并密切观察病情变化，若出现症状性尿路感染或菌血症表现应进一步治疗，否则抗菌药物使用时间不应超过24小时。

六、腔内手术的围手术期抗菌药物应用

1．TURP

推荐在术前30分钟静脉输注青霉素类、或一代头孢菌素、或二代头孢菌素、或氟喹诺酮类抗菌药物，当对以上药物过敏时可换用氨基糖苷类药物，术后继续应用，总用药时间不超过72小时。

2．TUR-Bt

推荐在手术前30-60分钟静脉输注青霉素类、或头孢菌素类、或氨基青霉素加BLI、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑，无危险因素者抗菌药物使用时间不超过24小时。

当有下尿路梗阻、