最新中风病脑梗死恢复期诊疗方案Word下载.docx
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3.后遗症期:
发病6个月以后。
(三)证候诊断
1.风火上扰证:
眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔
黄腻而干,脉弦数。
2.痰瘀阻络证:
头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。
3.痰热腑实证:
腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏
瘫侧弦滑而大。
4.阴虚风动证:
半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,感觉减退或消失,眩晕耳鸣,手
----
足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。
5.气虚血瘀证:
半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,面色晄白,气短乏力,口角流涎,
自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。
二、治疗方案
1、分期针灸针灸治疗参照Brunnstrom六阶段分期取穴
(1)软瘫期(Ⅰ一Ⅱ期):
体针治疗:
采用“醒脑开窍”针刺法。
取穴:
人中、内关、
三阴交,委中、尺泽均双侧取穴。
操作:
人中:
向鼻中隔方向斜刺寸,采用雀啄泻法,0.5
1.0寸,采用提1.0寸,采用提插捻转泻法,三阴交:
进针以眼球湿润为度。
内关:
直刺
直刺0.5至1.0寸,采用提插泻法,患者插补法,以患肢抽动为度。
极泉:
将上肢外展,
屈肘直刺1.0寸,采用提插泻法,针感从肘关节传到手指为有手麻胀并抽动为度。
尺泽:
1.5寸,采用提插泻法,以下肢抽动为度,留针30分钟,每日度。
委中:
仰卧抬腿,直刺
一次。
)期
(2)痉挛期(Ⅲ-1V:
采用患侧取穴,上肢以手少阳经为主,下肢以足厥阴经为主,
秉风、肩髎、清冷渊、外关、八邪、血海、照海、阴陵泉、三阴交、公孙、八风,可
酌情交替使用。
毫针深刺,以获取深部组织强烈针感至痉挛被缓解,针刺过程不留针,每次
20分钟左右,每日一次。
(3)恢复期(Ⅴ—Ⅵ)采用患侧取穴,上肢以阳明经为主,下肢以阳明经及厥阴经为主,取穴:
肩髃、曲池、手三里,外关、合谷、足三里、丰隆、绝骨、阴陵泉、三阴交、太冲,平补平泄法,留针30分钟,每日一次。
2、头针
具体选穴为:
顶颞前斜线(MS6)、顶颞后斜线(MS7)、额头针选穴采用国际标准化方案
选用26—28号1.5—2.5寸中线(MS1)、顶中线(MS5),前两穴取瘫痪对侧穴位。
快速进针
30度夹角快速将针刺人皮下,当针尖达到帽状腱膜下层时,指下不锈钢针,针身与头皮呈
术者感到阻力减小,然后使针与头皮平行,将针快速推进到相应的深度。
快速捻转
捻转速度每分钟200次左右,每次左右旋转各两转左右。
连续捻转1-2分钟,然后静留针
(或患2-31510—分钟,再重复捻转次,留针30-40分钟。
捻针时或留针时,家属协助患者
PT者自己治疗。
)活动肢体,或进行
、对症治疗3
(1)假性延髓麻痹---项针治疗
操作方法:
患者取坐位,取O.40×
50mm毫针,取项部双侧风池、翳明、完骨、天柱,
刺入约1-1.5寸,针尖稍向内下方,施以每分钟100转捻转手法各约15秒,留针30分钟,
60眦长针向舌根方向刺入约1-1.5期间行针3次后出针。
再取颈部廉泉、外金津玉液,用
寸,吞咽、治呛、发音分别直刺刺入O.3寸,上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针,不
留针。
)尿失禁、尿潴留:
针中极、曲骨、关元、三阴交。
局部施灸,按摩或热敷。
(2
3)中风后肩手综合征(SHS)的治疗改进(
在针灸治疗中风基本处方上加用肩前、肩贞、采用温针灸疗法,取穴:
后溪透合谷温针灸每
次,共治疗穴3壮,以病人能耐受为度,每日治疗1次,每周5周。
4
)中风后足内翻的治疗:
针刺阳陵泉、丰隆穴,使该侧肌肉产生收缩,痉挛劣势侧肌张(3
力得到增强,从而对抗痉挛优势侧,促使肌张力达到新的平衡,以纠正足内翻。
阳陵泉为筋
之会穴,其有内和脏腑、外润经筋、调和气血、疏通经络之功效;
丰隆为足阳明胃经之络穴,阳明经多气多血,二穴相配,促进了肢体血液循环,使患肢的肌张力和功能得以改善及恢复。
2)透穴刺法又称透针疗法,是以一针作用于两穴或多穴,采用不同的针刺方向、角度和(
深度进行治疗的一种刺法,这种刺法能够加强表里经及邻近经脉的沟通,促进经络气血运行,
丘墟透照海、交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉四达到治愈疾病的目的。
我们选用太白透束骨、
同时在病变部位相应组穴位,分别采用透穴刺法,可增强刺激强度,使针感易于扩散传导。
的部位针刺,可促进局部血液循环,松弛肌肉紧张,调整足的力学紊乱,加强足的稳定性,使疾病得以康复。
、新技术、新项目:
芒针针刺,动气针法。
对于软瘫期,肌张力迟缓,肌力较差的患者,可以4激发自身经气,疏通经络、调节人体脏俯功能的作用。
芒针疗法是针灸疗法的一个分
发展而来,因形状细长似麦芒,支,芒针是一种特制的长针,是由古代九针之一的长针
因此称为芒针。
该技术具有:
取穴少,重枢纽,进针深,其一针多能、一针多穴的优势,
”的操作短板。
较好地弥补了传统针灸疗法“取穴多,进针浅芒针针刺,配合动气针法,更
如偏瘫患侧上肢可取肩髃穴用芒针向曲池穴透刺,能激发经气的运行。
然后嘱患者活动患侧
然后嘱患者上抬患侧下肢。
上肢。
患侧下肢取足三里沿阳明经向下透刺,患者如果肌力确实
很差,动不起来,可以让患者意念自己的肢体在活动。
(二)、辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病(脑梗死)恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪,后遗症期则以扶正固本为主。
因此,恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。
1.风火上扰证
治法:
清热平肝,潜阳息风。
方药:
中风Ⅰ号(协定方)。
天麻、钩藤(后下)、生石决明(先煎)、川牛膝、黄芩、
山栀、夏枯草、桑寄生、珍珠母、夜交藤、益母草、杜仲等。
中成药:
天麻钩藤颗粒、牛黄
清心丸等。
2.痰瘀阻络证
化痰通络。
中风Ⅱ号(协定方)。
半夏、天麻、茯苓、竹茹,橘红、丹参、当归、桃仁、红
花、川芎、厚朴、枳实等。
中成药:
中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。
3.痰热腑实证
化痰通腑。
中风Ⅲ号(协定方)。
大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、厚朴等。
安脑丸、牛黄清心丸等。
4.阴虚风动证
滋阴息风。
中风Ⅳ号(协定方)。
阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味子、牡蛎、
络石藤、茯苓、鸡子黄、炙甘草、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等。
大补阴丸、知柏地
黄丸等。
5.气虚血瘀证
益气活血。
中风Ⅴ号(协定方)。
生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。
脑心通胶囊、通心络胶囊等。
6.针对偏瘫痉挛模式,首先根据中医对痉挛基本病机的认识,辨证论治,在我科协定
方的基础上重用养血柔肝药物,以养血柔肝、活血通脉,以期缓解偏瘫肢体的痉挛。
主要药物有赤白芍、防己、伸筋草等。
7.中风后肩手综合征(SHS)的治疗改进,加用中药薰洗,药用川草乌、伸筋草、桃仁、
15g,细辛10g,乳香、没药各12g,姜黄红花、桂枝各20g,制马钱子(捣)5g,黄芪30g,益母草
(捣)50g,用布袋盛装,洒水浸药放置30min左右。
再置锅中隔水蒸30min,取出待稍凉,趁热
交替敷肩肘关节,每天l~2次,每次1-2小时。
(三)、静脉滴注中药注射液
可选用具有活血化瘀,益气养阴作用的中药注射液静脉滴注。
如:
丹参注射液、川芎嗪
注射液、脉络宁注射液等可以选择使用。
(四)、康复治疗-----物理治疗(PT),作业治疗(OT)、理疗
发病早起,应以临床抢救为主。
康复措施应早期介入,但以不影响临床抢救为前提,如果患者神知清醒又无进行性卒中表现,可尽早开始康复治疗。
目的主要是预防并发症和继发性损害,同时为下一步功能训练做准备。
)软瘫期:
强调保持良好的功能体位,1、物理治疗(PT并由简单的卧位训练到肢体的训练,
开始肢体被动、主动运动。
被动运动包括床上体位变换、仰靠坐位训练和关节活动的训练,
主动运动有bobath握手,桥式运动等。
痉挛期:
防止大量的功能运动,避免痉挛加重,
诱发出联合反应和强化病理性共同运动等异常运动模式等。
此时宜开始进行抑制张力的训
练,如降低躯干肌张力、抑制痉挛的训练,抑制上肢屈肌、下肢伸肌痉挛的训练,促进随意
运动和分离运动的训练,以及提高肢体自主运动的训练。
恢复期:
功能已基本恢复,进一
1次,每次步改善立位平衡、提高立位稳定的训练和下肢各关节分离运动训练。
一般每日
30分钟。
2、作业治疗(OT)通过给予患者一定的作业治疗如砂板磨训练、滚筒训练、木钉训练、扶
球训练、操球训练等方法改善躯体感觉和运动功能,改善认知和感知功能,改善心理状态,
提高生活自理能力。
3、理疗应用电、光、声、热等物理因子预防或治疗疾病的方法,具有调整血液循环,改
善营养代谢,提高免疫功能,调节神经系统功能,促进组织修复等作用,如经皮神经电刺激
疗法、低周波、中频、超短波等。
4.假性延髓麻痹康复治疗内容包括咽部冷刺激与空吞咽,舌部运动,屏气发声及摄食训练,
次。
每日2
(五)、内科基础治疗
参照中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中
2010》及成人自发性脑出血处理指南(美国心脏协会/美国卒中协会卒中委员会、诊治指南
)—2007年更新版进行治疗。
予高血压研究委员会、医疗质量和转归研究跨学科工作组指南
以吸氧与呼吸支持、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制营养支持等
基础治疗。
护理(六)、
1、体位的选择
15~30°
最为合适,切忌无枕仰卧。
凡有意识障碍病人宜采用中风急性期患者的头部抬高
侧卧位,头稍前曲。
、饮食2
1~2天,神志清楚无吞咽障碍者,应予营养丰富、易消化食物。
意识障碍早期,禁食
3日后,如病人神志仍不清楚,避免吸入性肺炎,或引起窒息;
可通过静脉输液维持营养。
无呕吐及消化道出血者,可鼻饲流质饮食,以保证营养。
在拔除鼻饲管后应注意喂食方法,
体位应取45°
半卧位;
以茶匙喂食糊状为妥;
喂食中呛咳时应拍背。
、口腔护理3
急性脑血管病人宜采取侧卧位,可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部,还
用牙刷将假可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。
对有假牙的病人,睡前及饭后将假牙取下,
牙刷洗干净,放在清水杯中浸泡。
、呼吸道护理4
勤翻身多拍背。
能咳嗽者,鼓励病人咳嗽。
咳嗽困难而多痰者,应用超声雾化,属于痰
热证可鼻饲竹沥水清化痰热。
昏迷病人应使病人头偏向一侧,呕吐物及咽部分泌物应及时用
吸引器吸出,舌后坠者,可将下颌托起。
5、皮肤护理
每隔2~3小时翻身一次,翻身后对受压皮肤进行按摩。
可应用气垫床。
定时检查骨突
部位是否有发红、发紫、水泡等现象,尤其是尾骶部,髂骨,大粗隆及足跟、内外踝、肩胛
骨等处。
卧床病人早晚要洗脸,定期擦净,保持皮肤的清洁卫生。
及时更换床单以免发生褥
疮。
发现皮肤有发红现象,应增加按摩次数,并使受压部位皮肤悬空,也可使用复元通络擦
剂(草红花、川乌、当归、川芎)按摩受压骨突部,以活血通络,促进气血流通。
-----
6、引进新技术------咽三针,咽三针包括廉泉穴和廉泉穴左右旁开1.2寸下0.5寸的2个穴位。
0.8-11次/d,7次一疗程,休分钟,30寸,小幅度提插,留针三个穴位都向舌根方向直刺
息一天。
7、康复治疗方面:
增加了设备投入,购买床边上下肢主被动训练仪器。
三、疗效评定
(一)评价标准
1、中医证候学评价:
通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
2、疾病病情评价:
通过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度,
如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等;
通过Barthel指数评价日常生活能力,如吃饭、穿衣、活动能力等;
通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。
3、神经功能缺损症状与并发症评价:
必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发
症进行评价,可通过实验室检查和相关量表进行评价。
如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能,脑电图评价癫痫,洼田饮水试验评价吞咽障碍等。
(二)评价方法
选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。
四、中医治疗难点及解决思路
治疗难点1:
中风恢复期后许多患者出现足内翻情况,多由于肌肉牵张反射的控制紊乱所致。
虽然部分足内翻患者也具有一定的行走能力,但由于受其异常步态的影响,结果妨碍了踝部
功能的进一步恢复。
严重影响下肢行走功能。
解决思路:
根据中医理论:
“阳跷为病,阴缓而阳急;
阴跷为病,阳缓而阴急”,即本脉拘
急,阳跷纵缓而形成足内翻。
针灸方面:
按照传统的经络辨证应属阴跷脉证——“阴跷为病,
阳缓而阴急。
”故治疗中针对小腿内侧拘急的阴经经脉腧穴实施泻法,以抑其急;
对小腿外
侧弛缓的阳经经脉腧穴实施补法,以扶其缓。
通过抑急扶缓,缓解足内翻肌痉挛,提高拮抗
肌张力,最终实现阴阳的相对平衡。
治疗难点2:
中风后抑郁是中风患者常见的心理障碍,有报道其发生率为30%~65%,许多
患者产生抑郁后,对康复治疗产生抵触,大大影响了康复的效果。
(1)建立良好的医患关系;
(2)帮助病人树立自信心;
(3)药物治疗方面,将治疗中风的药物与抗抑郁药物结合应用。
治疗难点3:
对于中风后出现吞咽困难,声音嘶哑,讲话不清,流涎,等假性延髓麻痹症状一直是治疗难点。
(1)加用引进的新技术---咽三针治疗,?
针灸大成?
曰:
“廉泉主舌头下肿难言,舌根缩急不食,舌纵涎出”。
咽三针能直达病所,痰瘀得除,窍闭得开,吞咽困难得止。
五、优化方案:
1、中风后足内翻的治疗:
(1)针刺阳陵泉、丰隆穴,使该侧肌肉产生收缩,痉挛劣势侧肌张力得到增强,从而对抗
痉挛优势侧,促使肌张力达到新的平衡,以纠正足内翻。
阳陵泉为筋之会穴,其有内和脏腑、外润经筋、调和气血、疏通经络之功效;
丰隆为足阳明胃经之络穴,阳明经多气多血,二穴
相配,促进了肢体血液循环,使患肢的肌张力和功能得以改善及恢复。
(2)透穴刺法又称
透针疗法,是以一针作用于两穴或多穴,采用不同的针刺方向、角度和深度进行治疗的一种
促进经络气血运行,刺法,这种刺法能够加强表里经及邻近经脉的沟通,达到治愈疾病的目
的。
我们选用太白透束骨、丘墟透照海、交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉四组穴位,分别采用
透穴刺法,可增强刺激强度,使针感易于扩散传导。
同时在病变部位相应的部位针刺,可促
进局部血液循环,松弛肌肉紧张,调整足的力学紊乱,加强足的稳定性,使疾病得以康复。
(2)、中风恢复期出现患肢肌张力增强,痉挛明显的患者治疗调整:
采用巨刺法结合持续
静力牵张治疗,具体操作如下:
巨刺法:
选健侧穴位针刺,上肢以屈侧为主,多选阴经穴;
下肢以伸侧为主,多选阳经穴。
上肢取内关、尺泽、侠白;
下肢取足三里、阳陵泉、太冲、
丘墟、风市。
针用泻法。
两组穴位交替隔日使用,1次/d,每次留针20min,中等刺激强度。
1次/d,每周7次,4周为1疗程。
持续静力牵张:
由医师、或康复治疗师为患者进行肢体各
10min,1次/d,疗程同上。
关节活动范围训练后,行肢体屈伸肌的持续静力牵张
2、中风后抑郁的治疗:
1)心理治疗方面,要对中风后患者的心理加强对中风后抑郁的治疗,采用综合性措施。
(
状态做出正确的评估,帮助患者正确地面对现实,改善不良心态,建立治疗信心,帮助他们
克服情绪问题,使他们能更好地配合医生的治疗,提高治疗的依从性,培养早期自我肢体康
复的主动性,预防继发残疾。
(2)患者家属的心理疏导,解除家属焦虑不安、悲观失望、
3)药物治疗方面,将治疗中风的药物与抗抑郁药物结合应抱怨等情绪,以免刺激患者。
用。
3、中风后吞咽困难的治疗:
在常用的康复治疗基础上,引进的新技术---咽三针治疗,?
针
灸大成?
咽三针能直达病所,痰
瘀得除,窍闭得开,吞咽困难得止。
4、新技术、新项目:
对于软瘫期,肌张力迟缓,肌力较差的患者,可以激发自身经气,疏通经络、调节人体脏俯功能的作用。
支,芒针是一种特制的长针,是由古代九针之一的长针发展而来,因形状细长似麦芒,
较好地弥补了传统针灸疗法“取穴多,进针浅”的操作短板。
芒针针刺,配合动气针法,更
能激发经气的运行。
如偏瘫患侧上肢可取肩髃穴用芒针向曲池穴透刺,然后嘱患者活动患侧
患侧下肢取足三里沿阳明经向下透刺,然后嘱患者上抬患侧下肢。
患者如果肌力确实
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