第十二讲心血管系统Word格式.docx

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患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。

休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：

患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

【在底楼喘气】

NYHA分级记忆：

1无2轻3明显；

4级不动也困难（不能平卧）

二、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难（常考点）

症状：

主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

临床表现：

3大临床表现

1）●呼吸困难：

劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）→端坐呼吸→急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）。

●劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。

随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。

2）咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3）两肺底湿啰音和喘鸣音：

两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音；

心脏听诊可闻及

肺动脉第二心音（P2）亢进；

舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）

注：

心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；

支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；

氨茶碱两者都可用。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。

●高血压引起的急性左心衰首选硝普钠（考点）

2、右心衰：

最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

（1）症状：

主要是体循环淤血的表现。

消化道淤血：

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：

肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张（最常见的疾病是三尖瓣关闭不全）；

下垂性对称性水肿（双下肢脚踝最常见）；

右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。

右心衰引起淤血的主要器官：

肝、脾、胃肠道。

鉴别：

体循环淤血（关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血）：

右心衰

体循环高压（高压，使左心的血射不出去，造成左心衰）：

左心衰

3、全心衰：

左心衰+右心衰=全心衰

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

（二）诊断：

心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：

评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）。

☞正常左室射血分数（LVEF）>

50%，运动时至少增加5%；

右心室射血分数（RVEF）应>

40%

2、舒张功能：

评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：

恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，【E早A晚】

☞心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>

1.2。

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：

有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。

为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

（三）治疗（必考内容、难点）

1、●首先控制感染。

2、药物治疗（●先利尿后强心）

（1）利尿剂：

首选

噻嗪类：

痛风患者和高血糖患者禁用（可引起高尿酸血症和高血糖）。

速尿：

降低有效循环血量（容量下降），故减轻前负荷。

螺内酯（安体舒通）：

保钾利尿，故高钾禁用。

（2）血管扩张剂：

1）硝普钠：

同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。

适应症：

①高血压引起的急性左心衰

②晚期心力衰竭患者。

起始剂量0.3ug/（Kg.min），最大不超过10ug/（Kg.min）。

最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。

2）硝酸酯类（硝酸甘油）：

主要扩张静脉和肺小动脉，降低前负荷。

初始滴速为10ug/min微克

3）酚妥拉明：

主要扩张动脉，降低后负荷。

4）ACEI（普利家族）：

ACEI类适应症：

1、心衰伴有高血糖；

2、逆转心肌肥厚（左心室）；

3、慢性心衰患者。

禁忌症：

低血压；

双肾动脉狭窄；

无尿性肾衰竭（血肌酐>

225umol/L）；

血钾>

5.5mmol/L；

妊娠哺乳期妇女。

肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇

5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：

一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

记忆歌诀：

二窄一梗阻（二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻）

●（3）正性肌力药：

（洋地黄类）重点、难点、考点

1）适应症：

为减慢心室率药物，不能用于复律

①●心衰+房颤=洋地黄（西地兰）；

②●心衰+心脏扩大=洋地黄（西地兰）。

2）禁忌症：

（每年必考1分）

①预激合并房颤；

②二度或高度房室传导阻滞；

③病窦；

④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；

⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于3.5mmol/L；

⑨心率低于60次/分。

肥厚肺心二尖窄

急性心梗伴心衰

二度高度房室阻

预激病窦不应该

低钾率缓也不该

3）洋地黄中毒：

（必考点、死记）

①心律失常最常见的心电图表现：

●室早，其中室早二联率最常见

快速性心律失常+房室传导阻滞最具特异性

②胃肠道反应：

●厌食是最早表现

③中枢神经系统症状：

●黄视、绿视

④心电图：

快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有●ST-T改变鱼钩样改变（注：

只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药）

4）中毒处理：

①立即停用洋地黄；

②快速心律失常者：

血钾不低：

●利多卡因（室性心动过速）

●苯妥英钠（阵发性室性心动过速）；

血钾低：

静脉补钾；

③有房室传导阻滞、缓慢心律失常：

阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器；

④●严禁使用电复律（易导致心室颤动，致命性）。

（4）其他正性肌力药物:

1）多巴酚丁胺：

增加室性心律失常和死亡率。

2）米力农：

有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

3）钙增敏剂

（5）β阻滞剂：

美托洛尔（洛尔家族）

①目前认为其治疗心衰的机制为：

降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

②副作用及禁忌症：

●抑制心肌（心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用）：

能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，除了比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔；

●诱发哮喘：

支气管哮喘禁用。

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：

顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。

三、急性心力衰竭（●只考急性左心衰）：

由心肌梗死引起（广泛前壁心肌梗死最常见）

1、临床表现：

咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿→左心衰，可以用吗啡），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、急性左心衰抢救措施：

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）高流量吸氧（10～20ml/min纯氧吸入）。

（3）吗啡3～5mg静注，●是治疗急性肺水肿的最有效的措施；

但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

（4）呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完（也是主要方法）。

（5）应用血管扩张剂：

◆硝普钠：

高血压引起的急性左心衰（常考点）；

用硝普钠会引起低血压：

宜与多巴酚丁胺合用。

（6）急性心梗24小时内禁用洋地黄。

24小时后可以用

西地兰适应症：

心衰加房颤；

心衰加伴有心脏扩大。

（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。

端坐吸氧（10～20ml/min）腿下垂，

强心（洋地黄）利尿（呋塞米20～40mg）打吗啡（吗啡3～5mg）

扩张血管硝普钠（高血压引起的急性左心衰）。

记住：

心衰+高血压=硝普钠（考点）

第二节心律失常

（了解）心脏传导系统：

窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。

正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。

一．病态窦房结综合征（SSS）：

病窦=头晕、晕厥+心率＜50次

1.持续而显著的窦性心动过缓＜50次。

2.窦性停搏与窦房传导阻滞

3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在

4.心动过缓－心动过速综合征（快慢综合征）：

窦速和房性心律失常交替出现。

（考点：

心室率缓，心房率快）

头晕、乏力、晕厥。

治疗：

无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。

若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。

二．●窦性心动过速：

指心率大于100次/分，其他正常。

正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了、生气了、激动了。

针对病因，解除诱因，一般不要药物。

1.如果病情严重者用β受体阻滞剂（两大缺点：

诱发哮喘和抑制心肌）。

2.如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。

三．窦性心动过缓：

小于60次/分。

一般不用药物治疗。

严重的安装起搏器。

四.房型期前收缩（房早）：

特点：

有提前出现的P波。

不需要抗心律失常的药物治疗。

偶发的房早不用药物，观察，暂不处理，频发的需要治疗。

五.室早：

心电图特点：

QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波，时间大于0.12秒。

记忆歌诀:

室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。

1）没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。

2）（考点）心肌梗死并室早或室速、室颤，治疗都首选利多卡因。

如果没有选胺碘酮、普罗帕酮

3）如果并发血流动力学障碍用电复律。

六．阵发性室上速（室上速）:

发生在窦房结部位的心动过速为窦速

室上速的特点：

1）没有诱因；

2）室上速的三大体征：

心动过速●突发突止（通常由一个房早突发）；

第一心音强度恒定；

心室率绝对规则。

3）心电图改变：

室上速的心率规则在：

170-190.（注：

做题时，只要题干出现●心率在170-190的范围，不超过200，就可以诊断为室上速）

QRS波群规则，如果QRS波群不规则（宽大畸形）则为室内差异性传导或束支传导阻滞。

●逆行P波：

、

、aVF导联P波倒置。

④●突发突止：

通常由一个房早突发引起。

4）治疗：

刺激迷走神经；

药物治疗；

●刺激迷走神经：

只有室上速能通过刺激迷走神经而好转（特点）

刺激迷走神经的方法：

1、按摩颈动脉窦；

2、valsalva动作，诱导恶心；

3、将面部侵于冰水内。

药物治疗：

●首选腺苷，如果无效用●维拉帕米（考点）也可以用洋地黄。

室上速合并预激综合征（常考点）：

1.用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）

2.药物用普罗帕酮（禁忌症器质型心脏病）。

避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。

电复律:

适应症并发了血流动力学障碍。

预防室上速发作的最好方法：

●射频消融（金标准）

七.室速（常考点）

1）病因：

●最常见于冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。

2）分类：

分界：

30秒。

持续性：

时间>

30秒，时间小于30秒但出现了血流动力学障碍-----持续性室速

非持续性：

时间<

30秒

3）心电图：

（常考点）记忆歌诀：

室速就是室早多、TQRS正相反、●房室分离融合波、心室夺获利卡因

室速就是室早多：

3个或者3个以上的室早连续出现。

TQRS正相反：

宽大畸形的QRS波；

T波与QRS相反。

房室分离融合波：

房室分离：

p波与QRS波群没有固定关系。

心房和心室单独跳动，心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

持续性室性心动过速最容易发生血流动力学障碍。

心室夺获利卡因：

很多宽大畸形的QRS波中偶然出现正常的QRS波称为心室夺获。

心室夺获+房室分离=室速。

●室性心率失常首选利多卡因（考点）

没有血流动力学障碍，●首选利多卡因。

如果没有选胺碘酮、普罗帕酮。

如果并发血流动力学障碍（如血压低，心衰等）用电复律。

【补充】加速性心室自主节律（缓慢性室速）：

一般发生在心梗（AMI）之后，首选阿托品

八.房颤（常考点）

房颤的特点：

常见●二尖瓣疾病，最常见的是●风心病的二尖瓣狭窄（常考）。

房颤最常见的疾病：

风心病。

2）没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。

（注：

心脏各瓣膜未见异常的房颤，排除风心病二狭，就是孤立性房颤）

3）房颤的心室率是大于150.

4）房颤最主要的并发症：

体循环栓塞（●脑栓塞）栓子来自于●左心房，左心耳。

5）●房颤体征的3大特点：

第1心音强弱不定；

心律绝对不规则；

脉搏短绌：

脉率小于心率（常考）。

6）心电图特点：

（首选检查）

1.●房颤p波看不见，F波形连成串。

F波频率：

350-600/分（记忆：

3560）。

2.心室律绝对不规则；

3.QRS波群正常，房颤在V1导联最为明显。

1.急性房颤：

●3个月以内。

1）初次发作的房颤：

短时间（24-48小时内）终止：

无需药物治疗、观察。

2）如果发作没有停止用药治疗：

●目的减慢心室率

方法有2：

1.●减慢心室率的药物：

洋地黄或β受体阻滞剂（洛尔）。

2.●用药后无效用电复律（考点）

心衰+房颤=洋地黄（西地兰）/胺碘酮

1.所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍（出现血压下降）首选电复律。

2.●洋地黄中毒禁用电复律。

（考点）

3.洋地黄中毒导致房颤用：

利多卡因或苯妥英钠。

4.●洋地黄为减慢心室率药物，不是复律药（考点）

2.慢性房颤：

●3个月以上。

抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：

首选华法林。

分类：

阵发性；

持续性；

永久性。

1）阵发性：

小于24小时，可以自动终止，不需处理。

预防复发，预防时控制心率。

严重的减慢心率，可以用药。

2）持续性：

24-48小时以上。

不能自动转复为窦性心律，需要用药物和电复律。

复律：

1.血压正常用药物；

2.血压不正常（出现血流动力学障碍）就用电复律

●注：

急性房颤控制心室率，慢性房颤要复律

1.复律的药物：

●胺碘酮和普罗帕酮（考点）复律药物和减慢心率药物是两码事。

普罗帕酮禁忌：

器质性病变（冠心病、心肌梗死）的病人出现房颤时。

只能用胺碘酮。

●胺碘酮是万能答案，不管房性还是室性心律失常都能选胺碘酮。

2.电复律：

血压下降用电复律

电复律之前要抗凝，口服华法林（首选）或者肝素。

INR：

口服华法林的抗凝效果如何，用INR（凝血酶原时间的国际标准化率）来监测。

房颤发生时间在48小时以上，在复律前要持续抗凝3周，目的使INR的比值维持在●2.0-3.0

如果转复成功，再用华法林4周。

●记忆：

朝三（3周）暮四（4周）

3）永久性：

控制心室率和抗凝。

☞房颤控制心室率的标准：

静止时≤80次/分；

动态心电图平均心室率≤90次/分；

轻微活动<

100次/分。

静8动9轻10

九、室颤

病因：

最常见于缺血性心肌病。

意识丧失，抽搐，呼吸停顿甚至死亡，血压为零。

听诊：

心音消失，脉搏触不到，血压无法测到。

心电图：

极不规则，无法辨认。

非同步电除颤。

十、房室传导阻滞：

●常见于冠心病（右室壁或下壁心梗），心肌炎，心肌病，急性风湿热，药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。

一度：

每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒，QRS波群没有脱落。

运动员好发一度。

歌诀：

一度无脱落、PR间期长于0.2

二度I型（●此型最常见、也最常考）：

☞RP间期进行性延长/不固定，直到一个P波不能下传到心室，QRS波群不规律性脱落（文氏现象），相邻RR间期进行性延长。

排除一度和三度，如果题干中的描述实在不明白就选它。

有P臭得远（RP间期进行性延长），把蚊（文氏现象）子招来了。

二度II型：

心房冲动传导突然阻滞，PR间期恒定不变，QRS波规律性脱落。

PR差不多

三度：

1.心房与心室互不相关，●房室分离

2.心房率>

心室率：

40~60次（记忆：

你家的房子大于卧室）●考点

3.PR间隙不固定。

4.●大炮音（特异表现）；

阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分；

如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心室率<

40次/分。

三度阻滞各顾各，P波QRS波均规则，不相关。

一度和二度I型：

无需治疗。

二度II型及三度：

1.阿托品只可用于阻滞部位位于近端:

即房室结、窦房结心率>

40；

远端：

浦肯野纤维<

40。

2.异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

3.●起搏器：

心室率缓慢者。

（常考点）

三度房室传导阻滞首选起搏器。

没有起搏器看近端远端，选择不同的药物。

临时和永久起搏器的使用：

年轻的用临时起搏器，年老的用永久起搏器。

常使用的药物（常考点）：

改善急性左心衰————————————————————————利尿剂

心衰伴有高血糖—————————————————————————ACEI

慢性收缩性心衰—————————————————————————ACEI

心衰伴房颤/心脏扩大---————————————————————洋地黄

心衰+高血压（高血压引起的急性左心衰）--———————————硝普钠

洋地黄中毒引起的室性心动过速————————————————利多卡因

洋地黄中毒引起的阵发性室性心动过速----———————————苯妥英钠

洋地黄中毒引起的房颤———————————————苯妥英钠/利多卡因

任何原因引起的心律失常+血流障碍———————————————-电复律

室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物——————射频消融或普罗帕酮

室上速不伴有心衰-—————————首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）

室上速伴有心功能不全--————————————————————洋地黄

室性心率失常--——————————————利多卡因、胺碘酮或普罗帕酮加速性心室自主节律（缓慢性室速）---—————————————阿托品

近端房室传导阻滞———————————————————————阿托品

慢性持续性房颤———————————————————胺碘酮或普罗帕酮预激综合症并快速房颤--———————————————胺碘酮或普罗帕酮

类型

病因

临床表现

ECG

治疗

病态窦房结综合征

头晕、晕厥，心率慢<

50次/分

1.持续而显著的窦性心动过缓　＜50次

4.心动过缓－过速综合征：

（心室率缓，心房率快）

1.无症状无需治疗

2.严重的应用起搏器

窦速

可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。

1.生理性的无症状

2.病理和药理性可有心悸，乏力

3.严重者可心绞痛，心功不全

1.窦性心律，P波规律

2.心律＞100次／分

1.无症状无需治疗．去除病因诱因

2.严重者可用β阻滞剂，应用禁忌者可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）

窦缓

1.生理性无症状

2.病理性可有心悸，乏力

3.严重可有心绞痛，心功不全，低血压，休克

2.心律＜60次／分

3.常伴窦性心律不齐

1.无症状无需治疗，去病因诱因

2.有症状可用阿托品，异丙肾，严重的用起搏器

房早

风心二尖瓣病变，冠心病，高血压，甲亢，低血钾．

1.提前发生的P波，形态与窦性P波略不同

2.P-R间期＞0.12秒

3.QRS波型态正常

1.偶发房早，继续观察，暂不处理

2.症状明显或伴室上速时可用β阻滞剂．普罗帕酮

室早

冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾

1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型，时限超过0.12秒

1.无器质性无需用药。

2.首选利多卡因。

3.心梗后频发室早或室速首选β受体阻滞剂。

阵发性室上速

1.通常无器质性心脏病表现，发生机制主要为折返机制

2.常由房早诱发

3.突发突止、心悸。

2.第一心音强度恒定，心律绝对规则

1.心率150－250次／分（考题中经常出180±

次/分，基本可以诊断室上速）

2.QRS波型态时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS可宽大畸形。

3.逆行P波　与QRS波关系恒定

4.起始突然，由一个房早触发

1.刺激迷走神经（室上速特异性治疗）

2.首选腺苷，其次维拉帕米，西地兰，普罗帕酮

3.●室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。

4.有血流动力学障碍的用电复律（任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律）

5.射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）

阵发