贫困户和脱贫户问卷Word下载.docx

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③因学；

④因灾；

⑤缺土地；

缺水；

缺技术；

缺劳力；

缺资金；

其他_____________________。

a5.您家成员中是否有国家公职人员？

________①是；

②否。

a6.您家成员中是否有现任村干部？

__________①是；

a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？

_________（≥3万元）①是；

若有，购买时间是________年。

是否有货车、面包车或轿车？

______（≥3万元）①是；

若有，购买时间是______年。

a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？

____________①是；

若有，购买时间是___________年。

a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？

a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？

_________①是；

a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？

a12.您家是否已能做到不愁吃？

___________①是；

若否，请具体说明____________

______________________________________________________________________________。

a13.您家是否已能做到不愁穿？

_____________①是；

若否，请具体说明_________

a14.您家的房屋结构为_________①钢混；

②砖混；

③砖木；

④土坯；

⑤窑洞；

⑥竹结构；

⑦其他______________________。

您家房子是哪年修建的？

________年。

您家住房是否属于危房？

若是，请具体说明__________________

a15.您家是否有下列人员？

______（可多选）①残疾人；

②重病病人；

③慢性病病人；

④无。

若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：

__________________________________。

是否能负担得起其医疗费用？

若否，是否享有大病救助机制？

______

①是；

[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。

a16.您家是否有下列人员？

_______________（可多选）。

1初中及以下学生；

②高中（职校、中专）及以上学生；

③义务教育阶段辍学生；

无。

若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？

______①是；

若否，请具体说明____________________________________________________________。

若有选③，辍学原因是什么？

_________①家庭负担不起；

②不想上学；

③犯错被开除；

身体条件不允许（生病、做手术等）；

⑤其他____________________________________。

a17.您家成员享受的社会保障有哪些？

__________（可多选）。

新农保（养老保险）；

②新农合（医疗保险）；

③低保；

④五保；

⑤大病保险；

其他________________；

⑦无。

a18.2016年您的家庭经营性收入_______元（扣除生产成本），工资性收入_________元，财产性收入____________元，转移性收入_________元。

合计，家庭纯收入__________元（请结合附表填写）。

主要收入来源：

____________（可多选，按重要性先后顺序填写）。

1种植业；

②养殖业；

③自主经营；

④务工收入；

⑤土地流转、股息、利息；

⑥亲友赠与；

⑦政府提供的生活保障性资金；

政府提供的扶贫项目资金；

其他_____________。

收入来源是否稳定？

若否，请具体说明_____________________

___________________________________________________________________。

2016年您家人均纯收入___________元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？

a19.据您了解，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、但没有列入贫困户的家庭？

____

1是；

如是，请列出这样家庭的户主姓名_____________________________。

经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名_____________________。

a20.您家是否属于易地扶贫搬迁户？

若是，请填写如下内容：

您家是否已入住搬迁安置房？

若没有入住。

原因是什么？

：

_______。

①项目未完工；

②已完工，还在办理房屋交接手续；

③已交接，尚未装修；

④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工就业不方便；

⑤其他：

__________________________________________________________________。

若已经入住：

（1）您家的入住时间是_______年，您家安置房的面积______①30-60平方米；

②61-80平方米；

81-100平方米；

100平方米以上。

（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？

（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_________（可多选，按重要性顺序填写）①务工；

②务农；

③政府提供的生活保障性资金；

④其他____________________________。

（4）易地扶贫搬迁造成的负债____________①1万以下；

②1万-3万；

3万-5万；

5万以上。

（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？

（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？

（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？

（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？

若否，原因是_____________

_____________________________________________________________________。

a21.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：

问卷调研员判断：

_________

是贫困户；

错评为贫困户。

理由：

___________________

__________________________________________________________________________。

问卷调研员签字：

_________________；

第二部分：

农户对扶贫工作的认知调查

b1.您家是否获得了帮扶措施？

_______________________①是；

若是，获得了哪些帮扶措施？

______________（可多选）：

①危房改造；

②医疗救助；

③小额信用贷款；

④子女助学补贴；

⑤最低生活保障；

⑥劳动力技能培训；

⑦易地扶贫；

⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；

⑨发展特色产业（请注明发展特色产业的具体情况：

___________

_________________________）；

其他___________________________________。

b2.您对现有的帮扶方式是否满意？

____________①满意；

②不满意（理由是____________

__________________________________________________________________）

b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？

您村的驻村工作队是否住在村里？

您对驻村工作队工作到位情况是否满意？

_______①满意；

②不满意（理由是__________

______________________________________________________________）

b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？

2016年您家的帮扶责任人来您家的次数________①3次及以下；

②4-6次；

③7-9次；

④10次及以上。

您对帮扶责任人工作到位情况是否满意？

________①满意；

②不满意（理由是___________

_____________________________________________________________________________）。

b5.在政府的帮助下，您认为您家近一年来哪些方面有改善？

________（可多选）①收入增加；

②住房条件改善；

③医疗费用降低；

④子女读书条件改善；

⑤其他_____________；

⑥无改善。

b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？

_________________________（可多选）①乡村道路；

②饮用水；

③文体设施；

④幼儿园及小学；

⑤卫生医疗设施；

⑥公共厕所；

⑦垃圾整治；

⑧通宽带；

⑨无改善。

b7.您对帮扶工作成效是否满意？

②不满意（理由是____________________

_________________________________________________）

b8.您认为政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？

__________________（限选四项，并按重要性排序）

公共基础设施建设；

农业产业化发展；

促进劳动力转移就业；

教育培训；

生态环境保护；

提供资金帮扶；

⑦提供市场销售渠道；

⑧其他__________________________________________________。

b9.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？

_______________（多选，按重要性排序）

资金支持；

劳动力技能培训；

危房改造；

医疗救助；

子女教育；

其他________

_________________________________________________。

附表2016年贫困户家庭收入情况调查

收入项目

访谈调查记录（请调研员根据提示项目详细记录）

家庭经营性收入（a1=b1-b2）：

元

【请在此记录种植、养殖或家庭经营超市、商店、小卖部、饭店、幼儿园、养老院、工厂、建筑队、货车运输、客车运输等收入情况等信息】【注：

在计算农业生产纯收入时，需减去作物种植中的各种农业经营支出，包括购买种子、化肥、农药，灌溉、租用农机、雇工等】

品种

播种面积（亩）

总产量（斤）

市场价格（元/斤）

总收入（元）

家庭经营总收入（b1）

元

种植业

1：

2：

3：

4：

5：

养殖业

出栏数量（头/只）

其他

家庭经营总支出（b2）

元

种子（元）

化肥农药（元）

雇工（元）

机械灌溉（元）

其他支出（元）

总支出（元）

仔畜（禽）（元）

饲料（元）

饲养设施建设雇工（元）

工资性收入（a2=c1+c2）：

【请在此记录收入信息：

务工所属行业、一年务工天数、务工年收入等信息】【注：

若为外地务工，则需扣房租、日常生活支出等相关花费】

务工地点

务工人员

单位时间务工收入（d1;

元/天）

务工时间（d2;

天）

务工纯收入（c1=d1×

d2;

元/年）

本地务工纯收入（c1）

1

2

外地务工纯收入（c2）

单位时间务工收入（d3;

元/月）

务工时间（d4;

月）

外地务工支出（d5;

务工纯收入（c2=d3×

d4-d5;

财产性收入（a3）：

【请在此记录土地流转、股息、房租租金、利息等收入信息】

项目

土地流转

入股分红

转移性收入（a4）：

【请在此记录亲友赠送收入、离退休金、赡养费、救济金、抚恤金、慰问金、低保补助、救灾扶贫和各种补贴收入（如耕地地力保护补贴、退耕还林补偿款、林业补贴）等】

补贴收入

低保补助

离退休金

亲友赠送

赡养费

家庭纯收入：

家庭纯收入=a1+a2+a3+a4

二、脱贫户

________省___________县（市）_________镇（乡）___________村（区）

____________________；

____________________________。

_______________________①贫困户；

②脱贫户。

性别______________：

②女

____________________。

_________①小学及以下；

a2.您家户籍人口________人；

其中60岁以上老人________人，16岁以下未成年人_____人

具有劳动能力_______人；

其中，常年在家务农________人，常年在外打工_______人；

家庭常住人口_________人。

a3.您家建档立卡时间是________年，脱贫时间是_________年。

a4.脱贫前一年，您家年人均纯收入________元，主要收入来源：

_________（可多选，按重要性顺序填写）①种植业；

③经商；

④本地（本县、乡镇）务工收入；

⑤省内其他市、县务工收入；

⑥省外务工收入；

其他__________________。

a5.您家脱贫前的主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）

因病；

其他_______________________。

a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？

__________（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；

②外出务工；

③看病有保障；

④居住条件改善；

⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；

⑥子女上学负担减轻；

⑦生态补偿；

a7.您家是否已能做到不愁吃？

②否；

若否，问题是什么_____________

a8.您是否已能做到不愁穿？

________________①是；

若否，问题是什么__________

_______________________________________________________。

a9.您家的房屋结构是_______①钢混；

⑦其他_______________________________________________。

____________年。

若是，请具体说明_____________

________________________________________________________________。

a10.您家是否有下列人员？

____________（可多选）①残疾人；

若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是_________________；

若否，是否享有大病救助？

_____①是；

a11.您家是否有下列人员？

______________（可多选）。

①初中及以下学生；

若否，请具体说明________________________________________；

___________①家庭负担不起；

⑤其他_______________________________。

a12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些？

其他；

a13.2016年您家家庭经营性收入_________元（扣除生产成本），工资性收入_________元，财产性收入____________元，转移性收入____________元。

合计，家庭纯收入_________元（请结合附表填写）。

____________（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；

其他____________________。

若否，请具体说明________________________

____________________________________。

2016年您家人均纯收入____________元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？

a14.您家是否属于易地扶贫搬迁户？

若是，则填写如下事项：

若否。

_______①项目未完工；

⑤其他______________________________________。

若是：

（1）您家的入住时间是____________年，您家安置房的面积________①30-60平方米；

81-100平方米；

（3）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为_______________（可多选，按重要性顺序填写）①务工；

④其他______________________。

（4）易地扶贫搬迁造成的负债________①1万以下；

_______①是；

若否，原因是_____________。

a15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：

问卷调研员判断是否为错退：

是；

否。

__________________

____________________________________________________。

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