二尖瓣狭窄的个案Word格式.docx
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既往史:
10年风湿性心脏病史,4年二尖瓣狭窄,
传染病史:
无肝炎,结核及其他传染病史
预防接种史:
不正规
无手术,外伤史,无食物、药物过敏史。
个人史
出生于河北,未到过疫区和牧区,无冶游史,职业:
农民,文化程度:
小学,性格比较内向,无吸烟嗜酒史,适龄结婚,育1男1女,老伴健在,夫妻感情和谐,家庭经济比较困难。
三、相关医学问题
(一)病因及发病机制
正常二尖瓣质地柔软,瓣口面积约4~6cm2。
当瓣口面积减小为1.5~2.0cm2时为轻度狭窄;
1.0~1.5cm2时为中度狭窄;
<1.0cm2时为重度狭窄;
二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限,使得左心房压力异常增高,左心房与左心室之间的压力阶差增加。
左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高,继而扩张和淤血。
此时患者休息时可无明显症状,但在体力活动时,因血流增快,肺静脉和肺毛细血管压力进一步升高,即刻出现呼吸困难,咳嗽,紫绀,甚至急性肺水肿。
肺循环血容量长期超负荷,可导致肺动脉压力上升。
长期肺动脉高压,使肺小动脉痉挛而硬化,并引起右心室肥厚和扩张,继而可发生右心室衰竭。
单纯二尖瓣狭窄时,左心室舒张末期压力和容积正常。
多数二尖瓣狭窄患者运动左心室射血分数升高,收缩末期容积减低。
约有四分之一的二尖瓣狭窄严重者出现左心室功能障碍,表现为射血分数和其它收缩功能指数的降低,这可能是慢性前负荷减小的结果。
多数二尖瓣狭窄的患者静息心排血量在正常范围,运动时心排血量的增加低于正常;
少数严重狭窄者静息心排血量低于正常,运动时心排血量不增加反而降低,其主要原因除了二尖瓣狭窄外,还有左右心室功能均已受损。
此外,由于左心房扩大,难以维持正常的心电活动,故常发生心房颤动。
心室率快的快速心房颤动可使肺毛细血管压力上升,易加重肺淤血或诱发肺水肿。
(二)病理变化
病理变化先瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成,由于纤维化和(或)钙质沉着,瓣叶广泛增厚,粘连,腱索融合,缩短,瓣叶僵硬,导致瓣口变形和狭窄,狭窄显著时成为一个裂隙样的孔。
按病变程度分为隔膜型和漏斗型。
隔膜型主瓣体无病变或病变较轻,活动尚可;
漏斗型瓣叶明显增厚和纤维化,腱索和乳头肌明显粘连和缩短,整个瓣膜变硬呈漏斗状,活动明显受限。
常伴有不同程度的关闭不全。
瓣叶钙化进一步加重狭窄,并可引起血栓形成和栓塞。
先天性的二尖瓣狭窄,其瓣叶增厚、交界融合、腱索增厚或缩短、乳头肌肥厚或纤维化,瓣上可有狭窄环、瓣下可有纤维带。
最具特征性是只有一个乳头肌的二尖瓣降落伞状畸形,两个瓣叶的腱索都连接在此乳头肌上,整个瓣膜开加降落伞。
(三)症状及体征
1.症状
(1)呼吸困难劳动力性呼吸困难为最早期的症状,主要为肺的顺应性降低所致。
随着病程发展,日常活动即可出现呼吸困难,以及端坐呼吸,当有劳累,情绪激动,呼吸道感染,妊娠或快速心房颤动等诱因时,可诱发急性肺水肿。
(2)咳嗽多在夜间睡眠时及劳动后。
多为干咳;
并发支气管炎或肺部感染时,咳粘液样或脓痰。
左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。
(3)咯血咯血是二尖瓣狭窄第二个常见的主要症状。
可能来自肺静脉或支气管静脉破裂所致的大量肺出血,肺水肿时的粉红色泡沫状血痰,或由肺梗塞所致的咯血。
(4)胸痛约有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现,可能是由于肥大的右心室壁张力增高,同时心排血量降低致右心室缺血引起。
经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。
(5)血栓栓塞20%的二尖瓣狭窄患者在病程中发生血栓栓塞,其中80%有心房颤动。
栓塞可发生在脑血管,冠状动脉和肾动脉,部分病人可反复发生。
或为多发生性栓塞。
(6)其它症状左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经,引起声音嘶哑;
左心房显著扩大可压迫食道,引起吞咽困难;
右心室衰竭时可出现食欲减退,腹胀,恶心等症状。
2.特征
(1)心脏听诊心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音,呈递增型,局限性,左侧卧位时明显,可伴有舒张期震颤。
心尖区第一心音亢进,呈拍击样。
可在80%~85%的患者胸骨左缘3~4肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音,此音紧跟第二心音后,高调短促而响亮,呼气时明显,是隔膜型瓣膜口的主瓣(二尖瓣前叶)在开放时发生震颤所致,拍击样第一心音和二尖瓣开瓣音的存在,高度提示二尖瓣狭窄以及瓣膜仍有一定的柔顺性和活动力,有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断。
由于肺动脉高压,可出现肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。
严重肺动脉高压时,可在胸骨左缘第2~4肋间闻及一高调,递减型的舒张早中期杂音,呈吹风样。
严重的二尖瓣狭窄患者,由于肺动脉高压,右心室扩大,引起三尖瓣瓣环的扩大,导致相对性三尖瓣关闭不全。
右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流到右心房,因而出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音。
(2)其他体征二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者,由于心排血量减低,患者两颧呈紫红色,口唇轻度紫绀。
四肢末梢亦见发绀。
儿童期发生二尖瓣狭窄者,心前区可见隆起,左乳头移向左上房,并有胸骨左缘处收缩期抬举样搏动,中度以上狭窄患者心脏浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大,表示肺动脉和右心室增大。
颈静脉搏动明显,表明存在严重肺动脉高压。
(四)辅助检查:
1.X线检查最早的改变是左心缘的左心房弧度明显,肺动脉主干突出,肺静脉增宽,右前斜位钡剂透视可见扩张的左心房压迫食道。
病变严重时,左心房和右心室明显增大,后前位片示心影右缘呈双重阴影,肺门阴影加深,主动脉弓较小。
2.心电图检查轻度二尖瓣狭窄者心电图可正常。
特征性的改变为P波增宽且呈双峰形,提示左心房增大。
合并肺动脉高压时,显示右心室增大,电轴右偏。
病程晚期常合并心房颤动。
3.超声心动图检查是最敏感和特异的无创性诊断方法,对确定瓣口面积和跨瓣压力阶差,判断病变的程度,决定手术方法以及评价手术的疗效均有很大价值。
4.放射性核素检查放射性核素血池显像示左心房扩大,显象剂浓聚和通过时间延长,左心室不大。
肺动脉高压时,可见肺动脉主干和右心室扩大。
5.右心导管检查右心室,肺动脉及肺毛细血管压力增高,肺循环阻力增大,心排血量减低。
(五)鉴别诊断:
发现心尖区隆隆样舒张期杂音并有左心房扩大,即可诊断二尖瓣狭窄,超声心动图检查可明确诊断。
临床上二尖瓣狭窄应与下列情况的心尖区舒张期杂音鉴别:
1.急性风湿性心脏炎心尖区有高调,柔和的舒张早期杂音,每日变化较大,风湿活动控制后,杂音可消失。
这是因为心室扩大,二尖瓣相对狭窄所致,即Carey-Coombs杂音。
2.“功能性”二尖瓣狭窄见于各种原因所致的左心室扩大,二尖瓣口流量增大,或二尖瓣在心室舒张期受主动脉返流血液的冲击等情况,如大量左至右分流的动脉导管未闭和心室间隔缺损,主动脉瓣关闭不全等,此杂音历时较短,无开瓣音,性质较柔和,吸入亚硝酸异戊酯杂音减低,应用升压药后杂音加强。
3.左房粘液瘤为心脏原发性肿瘤中最常见者。
临床症状和体征与二尖瓣狭窄相似,但呈间歇性,随体位而变化,一般无开瓣音而可听到肿瘤扑落音,心房颤动少见而易有反复的周围动脉栓塞现象。
超声心动图表现为二尖瓣后面收缩期和舒张期均可见一团云雾状回声波。
心导管检查显示左心房压力明显升高,选择性造影示左心房内充盈缺损。
4.三尖瓣狭窄胸骨左缘下端闻及低调的隆隆样舒张期杂音,吸气时因回心血量增加可使杂音增强、呼气时减弱。
二尖瓣狭窄舒张期杂音位于心尖区,吸气时无变化或减弱。
超声心动图可明确诊断。
5.原发性肺动脉高压多发生于女性患者,无心尖区舒张期杂音和开瓣音,左心房不扩大,肺动脉术嵌压和左心房压力正常。
(六)治疗
1.代偿期治疗适当避免过度的体力劳动及剧烈运动,保护心功能;
对风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。
2.失代偿期治疗出现临床症状者,宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。
出现心衰及房颤者应服用洋地黄类制剂等。
3.治疗的根本途径是解除二尖瓣狭窄,降低跨瓣压力阶差。
常采用的手术方法有:
(1)经皮穿刺二尖瓣球囊分离术。
这是一种介入性心导管治疗技术,其适应证为单纯二尖瓣狭窄。
(2)二尖瓣分离术有闭式和直视式两种。
闭式多采用经左心室进入使用扩张器方法,对隔膜型疗效最好,轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变且左心室不大者。
对中度或重度二尖瓣关闭不全;
疑有心房内血栓形成;
瓣膜重度钙化或腱索明显融合缩短的患者,应行直视式分离术.
(3)人工瓣膜替换术指征:
心功能在3~4级,伴有明显二尖瓣关闭不全和(或主动脉瓣病变且左心室增大;
瓣膜严重钙化以致不能分离修补;
钙化粥样瘤引起狭窄者。
常用机械瓣或生物瓣。
机械瓣经久耐用,不致钙化或感染,但须终身抗凝治疗;
生物瓣不需抗凝治疗,但可因感染性心内膜炎或数年后瓣膜钙化或机械性损伤而失效。
(七)护理要点:
1.给予氧疗,加强呼吸管理,防止肺部并发症发生.
术后遵医嘱给予氧疗,用呼吸机时,要做好呼吸机的有关护理,预防呼吸机相关性肺炎,要保持呼吸道通畅,防止肺部并发症的发生。
2.严密观察引流情况,防止心脏压塞
术后严密观察引流情况,经常挤压引流管,保持心包、纵隔引流管通畅。
在更换患者体位时,应检查引流管是否受压、扭曲,术后6~8h准确记录每小时引流量及引流液颜色,并做好记录,如有异常及时通知医生。
3.低心排综合征的监护
要严密观察血压,中心静脉压,肺毛细血管嵌入压、左房压,皮肤温度、末梢循环、尿量、呼吸、血气分析等情况,发现异常及时通知医生,协助处理。
4.心律失常的监护
(1)室性心律失常的监护、每日查血钾,防止发生低血钾或高血钾,以免诱发心律失常;
(2)临时体外起搏器的观察:
在监护中注意观察心电波型,定时更换起搏器电池,妥善固定起搏器及导线,保护好电极,以防止外界电流刺激而引起心律失常。
5.抗凝治疗的监护
抗凝治疗中要严密监测凝血酶原时间,根据凝血酶原时间给抗凝剂,注意观察出血情况,并及时处理。
6.营养支持
保证足够的营养,给予高蛋白,高纤维饮食。
7.痛疼的护理
遵医嘱适当的给予镇静剂和镇痛剂,给予病人音乐疗法等。
8.心理护理
做好病人的心理护理,减轻其焦虑,紧张情绪。
四、介绍罗伊适应模式
(一)历史背景
1964年,在加利福尼亚大学攻读硕士研究生之前,罗伊在导师DorothyE.Johson的指导下开始研究适应模式,并于1970年发表文章公布该模式,该模式是目前各国护理工作者广泛运用的学说。
该模式从整体的观点出发,着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种刺激的整体适应层面与适应过程。
为了增进病人的有效适应,护理需要不失时机地介入这个过程,对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以判断,以调整、干预、控制刺激因素,解决适应问题,降低或避免无效适应,促进人在生理、自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。
(二)适应模式中的主要概念
1、人及相应概念
人:
是一个适应系统,具有生物和社会的属性,并且与不断变化的环境发生相互作用。
人是护理的对象,是有生命的、复杂的适应系统,通过内在的心理调节和生理调节过程来维持其生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖四个方面的适应。
(1)生理调节:
是应对机制的次系统之一,是神经—化学—内分泌过程进行的自主性反应。
(2)心理调节:
是应对机制的另一次系统,是经认知、信息处理、学习、判断和情感的复杂过程进行的反应。
(3)生理功能:
与人的基本适应需要相关的生理需要,如呼吸、循环、营养、排泄、活动、休息、水电解质平衡、皮肤完整性等。
(4)自我概念:
人在当时与自我相关的信仰、感觉等。
自我概念包括:
躯体自我,即对自身的感觉和身体形象;
人格自我,即自我理想或期望、伦理道德等。
(5)角色功能:
人根据社会所赋予的角色行使其责任的表现,一个人可能同时有几个不同的角色。
相互依赖:
人与其重要关系,人或支持体系的关系,人们通过相互依赖获得帮助和情感,以保持精神健康。
2、健康及相关概念
(1)健康:
是人能够达到完整的一种状态和过程。
没有完整性就没有健康。
适应是促进人的生理、心理、社会完整性的过程。
健康与疾病是人生中无法回避的状况。
当人能够不断的适应时,就能保持健康,及适应性反应。
当一个人应对无效时就会导致疾病,既无效性反应。
(2)适应性反应:
可以促进人的整体性的反应,已达到生存、成长、繁衍和自我实现。
(3)无效性反应:
无法是人达到生存、成长、繁衍和自我实现适应目标的反应。
3、环境和相关因素
(1)环境:
是所有环绕并作用与人的发展和行为的内在的和外在的刺激、情况、事件和影响因素。
环境是人作为适应系统的输入部分,包括内在与外在因素。
任何环境的变化都需要人付出更多的能量来适应。
环境中对人产生影响的因素可分为主要刺激、相关刺激和固有刺激。
(2)主要刺激:
人所直接面对的、需要立即适应的刺激。
是可以观察到的。
(3)相关刺激:
所有内在的或外在的,对当时由主要刺激所导致的行为有影响的刺激。
(4)固有刺激:
原有的、构成本人特性的、可能对行为产生影响的一些不确定因素。
4、护理及相关概念
(1)护理:
概括地说护理是一个有关运用分析和行动程序照顾人的知识体系。
(2)护理科学:
关于在观察、辨别和联系对人类健康状况产生积极影响的程序中发展的知识体系。
(3)护理实践:
运用护理科学知识为人提供有利于促进健康的最基本的服务。
(4)护理目标:
促进人们适应生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖方面的变化。
(5)护理活动:
通过评估影响个体或集体在四个适应方面的行为和影响因素,运用护理措施控制主要刺激、相关刺激和固有刺激的强度,以促进个体的适应能力。
(三)适应模式的主要观点
1、适应模式的重点在于人的适应性,人作为一个开放的有生命的系统,不断地接受来自外环境和自身的刺激。
人的适应水平决定与主要刺激、相关刺激和固有刺激的联合作用。
人的行为可分为适应性反应和无效性反应两种。
2、适应模式有两个相互联系的次系统,称控制过程和效应者。
控制过程由生理调节和心理调节组成应对机制。
效应者是有四个适应方面组成的:
生理功能、自我概念、角色功能和互相依赖。
这四个方面是生理调节和心理调节的体现,人对刺激的反应是通过这四个方面表现的。
但内在的和外在的刺激影响一个方面以上的行动时,或一方面的行为成为其他方面的刺激时,四个方面的相互作用就体现出来。
刺激和适应水平,应对机制,人的适应行为和反馈系统的输入、中间过程、输出和反馈调节。
(四)适应模式在护理中的应用
适应模式的护理程序有6个步骤:
一级评估、二级评估、诊断、制定目标、措施和评价。
1.一级评估:
又称为行为评估。
护士运用观察、交谈及必要的检查工具,收集有关四个方面的行为资料,然后判断其行为是适应性或无效性反应。
确认出无效反应和需要护士帮助才能达到的适应性反应。
主要的无效反应如下:
(1)生理功能:
适应不良的无效性反应为分泌物增多,缺氧,休克,负荷过重,疼痛,乏力,营养不良,恶心,呕吐,便秘,腹泻,腹胀,便失禁,褥疮等。
(2)自我概念:
适应不良的无效性反应又,性概念紊乱,性行为异常,失落,焦虑,无能为力,自卑,自责等。
(3)角色功能:
适应不良的无效性反应为角色差距,角色转移,角色冲突,角色失败。
(4)互相依赖:
适应不良的无效性反应为分离性焦虑,孤独,无助等。
2.二级评估又称影响因素评估。
收集有关各种刺激的资料,将资料分类,识别主要刺激、相关刺激和固有刺激。
(1)识别主要刺激:
是我们所观察到的,一个人最直接面临的直接因素,个体必须立即作出一种“适应的反应”。
(2)识别相关刺激:
指对主要刺激所引起的行为有影响的刺激。
可能是外在的,也可能是内在的。
(3)识别固有刺激:
指原有的,构成本人特征的,可能对行为产生影响的一些不确定因素。
3.诊断针对四个方面提出护理诊断。
4.制定目标目标是对接受护理后人们将无效的行为改变为适应的行为,或维持和增强适应的行为的描述。
五、选用罗伊适应理论的原因
(一)罗伊适应模式认为人是一个开放的适应系统,是一个不断与环境相互协调的生物、心理、社会的整体。
环境中的各种刺激经过人体生理、心理的调节作用于生理功能、自我概念、角色功能及相依赖四个方面,形成适应反应或无效反应。
个人的适应情形受到所承受的刺激、个人适应程度及环境的影响,当刺激作用于可适应的范围内,那么人体最大可能发挥潜能则能维持健康,反之产生无效反应则表示缺乏健康,而护理就是通过在认识患者适应能力及刺激性基础上,强化患者的生理调节和心理调节机制,促进适应性反应
(二)适应模式关于人、环境、健康和护理四大概念的认识符合“以病人为中心”的整体护理思想和现代医学模式的要求。
作为一种现代护理观,适应模式为整体护理实践提供了基本的理论框架,在护理哲理和护理目标的制定、一级护理程序的应用方面都具有较大的指导意义。
适应模式能够为护理实践提供完整的6个步骤护理程序,指导全面的评估框架,根据评估结果,找出护理诊断,制定护理目标,护理措施,最后对护理结果进行评价。
从而系统的指导护理工作,是护理工作程序化,并且有连续性。
(三)危重症病人由于病情危重,无论对患者还是家属都是一个极大的应激原,护士面对护理对象,应了解其面对的各种刺激,帮助他客观分析存在的问题,选择有利于自我心理平衡的适应性反应行为,识别病人的各种需要及其需要的适应,以帮助和支持病人创造性运用自身的适应机制。
而适应模式把人看作一个开放的整体,要不断适应内外环境的改变,尤其适用于病情危重的患者,有利于提供相应的帮助,促进患者的有效适应。
(四)基于适应模式对病人进行系统、全面的健康评估将有助于护士标准识别病人的护理问题及其相关刺激因素,并制定个体化、整体性的护理计划,为病人提供优质服务。
综合以上原因,我选择罗伊适应理论作为病人个案研究的理论指导。
六、罗伊适应理论应用于个案
(一)护理评估2009年6月26日护理评估
生理模式
一级行为评估
二级刺激评估
1、氧和状况
应用呼吸机辅助呼吸:
SIMV:
12次/分,Fio250%、Vt:
450ml,PS:
10cmH2O,PEEP:
5cmH2O,ABG:
PH7.554、PCO225.6mmHg、PO2169.6mmHg、BE2.2、HCO322.8、SAT96%。
监测病人情况:
SPO299%、双侧肺部听诊呼吸音清、双侧胸廓起伏正常、对称。
主要刺激:
与手术有关。
相关刺激:
与二尖瓣狭窄病史有关。
固有刺激:
无。
2、循环功能
持续床旁心电图监测、持续泵入多巴胺5ug/kg.min。
ABP92/58mmHg、HR92次/分、体温35.8℃、R22次/分、CVP16cmH2O,末梢凉、心电图正常。
尿量:
20ml/hr。
主要刺激:
全麻下行二尖瓣置换术,手术时身体长时间暴露。
手术间温度低。
3、神经系统
神志未清醒,双侧瞳孔等大等圆,对光反射良好,无语言交流,对疼痛刺激有反应。
全麻下行二尖瓣置换术术。
麻醉后未清醒。
4、水及电解质
皮肤粘膜水肿
电解质检查:
20ml/hr
K:
3.27mmol/L
Na:
142.2mmol/L
Cl:
107.5mmol/L
Ca:
1.06mmol/L
Mg:
0.46mmol/L
与二尖瓣狭窄病史和手术创伤。
因手术禁食水。
5、营养
病人体重43kg,身高158cm,手术后禁食水,。
与病因及术后禁食水。
相关刺激:
应用气管插管。
6、排泄
术后留置导尿,尿液颜色呈血性
20ml/hr
没有排便。
与手术抗凝有关。
手术麻醉,禁食水,肠蠕动减慢有关。
7、活动和休息
手术后麻醉未清醒,带各种管道,肢体活动受限,绝对卧床。
麻醉未清醒。
无
8、感知
病人意识未清醒。
麻醉未醒。
9、皮肤
完整性保护
胸部有手术切口,双下肢皮肤黏膜水肿,消瘦,体温35.8℃。
与手术及病因有关。
手术切口,长时间暴露在低温中,手术间温度低。
心理模式
1、自我概念
患者麻醉未醒
与手术麻醉有关。
2、角色功能
家庭的角色受到影响。
与住院、手术对病人的影响有关。
与手术对病人的影响有关,术后收入ICU暂时与家人分开有关。
3、相互依赖
患者术后麻醉未清醒,住院期间依赖护士的照顾,术后收入ICU暂时与家人分开。
良好的家庭、社会关系。
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