颅脑损伤康复诊疗常规新文档格式.docx
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1.急性期(6周以内)多从瘀血阻滞、脑脉痹阻来论治,症状表现:
肢体无力,头痛,头晕,记忆减退,言语不清,饮水呛咳,舌暗红,上有瘀斑瘀点,苔薄白,脉弦涩,或沉细涩。
2.恢复期(急性期过后)多从以肝肾不足、气虚血瘀来论治,症状表现:
手足拘挛,活动不利,头晕,记忆减退,言语不清,饮水呛咳,舌暗红,上有瘀斑瘀点,苔薄白,脉弦细涩,或沉细涩。
二、康复评定
颅脑损伤评定目的是对功能障碍的程度作出客观的评估,为康复治疗方案、康复预后预测提供客观依据。
除了神经系统方面内容以外,重点意识障碍、认知功能、运动功能结局等的评定。
意识障碍的评定常用格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)(表8-2)来评定意识水平。
认知功能的评定认知功能主要由注意、记忆、思维、推理、智力等构成。
认知功能的评定常用RanchoLosAmigos(RLA)认知功能水平分级。
常用Brunnstrom中枢神经糸统损伤后运动功能评定法,对偏瘫上肢、手、下肢进行运动功能评定。
其优点是简单、快捷,缺点是不能量化。
另一运动功能评定是用Fugl-Meyer评定法,该评定法可量化,有效性强,现己广泛应用于临床和科研工作。
言语障碍的评定方面,西方失语成套测验(thewesternaphasiabattery,WAB)是目前流行应用较广的一种失语症评定方法,受民族、文化背景影响少,值得应用。
构音障碍评定可采用修订后的Frenchay构音障碍评定法。
该测验项目分为反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项。
和28细项。
每细项按损伤严重程度分为a至e五级,a为正常,e为严重损伤。
日常生活能力评定,临床上应用较广的是Barthel指数(theBarthelindex,BI)和功能独立性评测(functionalindependencemeasure,FIM)。
三、中医治疗原则
(一)一般处理
1.保持呼吸道通畅对昏迷病人要注意舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍,以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞,应及时清除呼吸道分泌物,对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开,以确保呼吸道通畅。
2.头位与体位头部升高15°
有利于脑部静脉回流,对脑水肿的治疗有帮助。
为预防褥疮,必须坚持定时翻身,不断变更身体与床褥接触的部位,以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。
3.营养营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能,使易于发生或加剧并发症。
早期采用肠道外营养,如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等,以维持需要;
待肠蠕动恢复后,即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径;
超过1个月以上的肠道内营养,可考虑行胃造瘘术。
(二)中医治疗方案
1.急性期(6周以内)多从瘀血阻滞、脑脉痹阻,中药以活血通络,清脑开窍治之。
方以通窍活血汤加减,针刺以体针为主。
桃仁15红花10生地30赤芍15丹皮15川芎15当归10川牛膝15全虫5地鳖虫10、石菖蒲15、郁金15、甘草5
2.恢复期(急性期过后)多从以肝肾不足、气虚血瘀来论治,以补益肝肾,益气活血药为主。
方用补阳还五汤合右归丸加减,针刺以体针为主。
川断20巴戟天15狗脊15杜仲10怀牛膝15黄芪30当归10红花10桃仁15全虫5地鳖虫10甘草5
3.若有意识障碍、认知障碍可加郁金、菖蒲、远志,针刺可加醒脑开窍针法。
4.若有言语障碍、吞咽障碍可加天麻、法夏、郁金、菖蒲、羌活等。
可配合舌针,选穴可选金津、玉液、廉泉等穴位。
5.若有肢体痉挛者可加川木瓜、白芍、伸筋草等。
针刺当选痉挛拮抗肌部位的穴位。
2.颅脑损伤的中成药用药选择
①中药口服制剂
益气养阴活血通络:
复方北芪口服液、华佗再造丸、脑脉1,2,3号、通心络、银杏叶滴丸、步长脑心通胶囊等
熄风化痰:
益脑安胶囊、脑栓通胶囊
②中药静脉制剂
活血化瘀:
灯盏类、川芎类、丹参类、三七类、银杏类
清热活血:
清开灵
醒神开窍:
醒脑静
回阳固脱:
参附类
益气养阴:
参麦针、黄芪针中药用药选择
3.针灸治疗
石氏醒脑开窍法
石氏醒脑开窍针法方案
一、选穴
主穴:
内关(手厥阴心包经)、人中(督脉)、三阴交(足太阴脾经)。
辅穴:
极泉(手少阴心经)、委中(足太阳膀胱经)、尺泽(手太阴肺经)。
配穴:
吞咽障碍加风池、翳风、完骨;
手指握固加合谷;
语言不利加上廉泉,金津、玉液放血;
足内翻加丘墟透照海。
二、手法
内关:
直刺0.5~1寸,采用捻转提插结合泻法,施手法1分钟。
人中:
向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸,用重雀啄法,至眼球湿润或流泪为度。
三阴交:
沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺,进针1~1.5寸,用提插补法,使患侧下肢抽动3次为度。
极泉:
原穴沿经下移1寸,避开腋毛,直刺1~1.5寸,用提插泻法,以患侧上肢抽动3次为度。
委中:
仰卧直腿抬高取穴,直刺0.5~1寸,施提插泻法,使患侧下肢抽动3次为度。
尺泽:
屈肘成120度角,直刺1寸,用提插泻法,使患者前臂、手指抽动3次为度。
风池、完骨、翳风:
针向结喉,进针2~2.5寸,采用小幅度高频率捻转补法,每穴施手法1分钟。
合谷针向三间穴:
进针1~1.5寸,采用提插泻法,使患者第二手指抽动或五指自然伸展为度。
上廉泉:
针向舌根1.5~2寸,用提插泻法。
金津、玉液:
用三棱针点刺放血,出血1~2ml。
丘墟透向照海穴:
约1.5~2寸,局部酸胀为度。
三、并发症的治疗
(一)便秘:
针外水道、外归来、丰隆。
(二)呼吸衰竭:
针刺双侧气舍。
(三)尿失禁、尿潴留:
针中极、曲骨、关元,局部施灸、按摩或热敷。
(四)共济失调:
针风府、哑门、颈椎夹脊穴。
(五)复视:
针天柱、晴明、球后。
(六)癫痫:
针大陵、鸠尾、(七)
肩痛:
针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞,痛点刺络拔罐。
(八)痴呆:
针百会、四神聪、四白、太冲。
(九)睡眠倒错:
针上星、神门。
四、治疗时间
每日针2次,10天为1疗程。
4.中医特色治疗
中药熏蒸及中药益气活血养阴柔筋法治疗肢体痉挛
中药沐足治疗下肢远端肿胀
石氏醒脑开窍针法治疗颅脑损伤后昏迷、偏瘫及言语、吞咽功能障碍
腹针疗法治疗颅脑损伤肢体偏瘫
温箱灸疗法及中药益气补肾固涩法治疗颅脑损伤后尿失禁及尿潴留
5.中医手法及康复针刺配合
〔软瘫期〕
此期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的Ⅰ~Ⅱ级。
其功能特点为患者肢体失去控制能力,随意运动消失,肌张力低下,腱反射减弱或消失。
软瘫期的治疗原则是利用各种方法提高肢体肌力和肌张力,诱发肢体的主动活动,及早进行床上的主动性活动训练。
同时注意预防肿胀、肌肉萎缩、关节活动受限等并发症。
(1)本期的传统康复治疗首选巨刺法,即健侧取穴的方法,利用健侧经气,在针刺刺激下调动患侧经络中残存之真气,共同驱除同经之邪气,使瘫侧受损的功能得以恢复,潜在的运动能力得以发挥。
这种刺激健侧的方法实际上是利用偏瘫早期低位中枢控制的联合反应,共同运动通过健侧用力收缩来使患侧肌张力提高。
具体选穴、操作方法如下:
[基本穴位]:
选取健侧上、下肢阳明经腧穴。
如手三里、外关、合谷、梁丘、足三里、解溪。
[操作方法]:
选用1.5寸30号毫针直刺,按对穴连接电针仪(上海G-6805型),采用低频5HZ连续波,输出强度以患者耐受为度,刺激20分钟。
(2)传统手法治疗首选叩击法或拍法作用于患侧,叩击或拍打时手掌应尽量放柔软,慢拍快提,顺序从下到上,频率约100次/min,以皮肤发热潮红为度。
若伴有患侧上肢肿胀,可选用滚法治疗,顺序从下到上。
注意:
各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法,以免造成韧带、肌肉损伤,甚至引起关节脱位。
(3)功能训练
1)维持床上正确体位:
软瘫期积极维持床上正确体位。
同时坐位或站立时应注意支持偏瘫侧上肢,尽量避免牵拉肩关节。
2)被动活动:
若病人不能作主动活动,应尽早进行各关节被动活动训练。
在进行训练时,训练时手法应在无痛范围内进行。
对于已经出现有关节疼痛的病人,训练前可作热敷等止痛治疗。
注意保护肩关节、髋关节。
3)床上训练:
只要病人神志清醒,生命体征稳定,应及早指导病人进行床上的主动性活动训练,包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等等。
(4)物理因子治疗:
神经肌肉电刺激疗法、功能性电刺激疗法、肌电生物反馈均可选用。
(5)作业治疗:
这一时期作业治疗的主要目的在于配合运动治疗、物理因子治疗等其他手段提高患者躯体及肢体的肌力和肌张力,使其尽快从卧床期过渡到离床期,并能独立地完成一部分的日常生活活动如穿脱衣、穿袜子等,恢复一定的自理能力,从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。
〔痉挛期〕
此期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅲ~Ⅳ阶段。
此期的功能特点为肌张力增高、腱反射亢进、随意运动时伴随共同运动的方式出现。
治疗重点在于控制肌痉挛、促进分离运动的出现。
(1)针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则。
[穴位]:
上肢取肩髃、肩中(位于肩臂三角肌之中央,当后臂肱骨之外侧,去肩骨缝2.5寸)、手三里、外关、合谷;
下肢取三皇穴(相当于脾经的阴陵泉、漏谷、三阴交)。
[操作]:
常规操作。
(2)传统手法治疗:
不同的肌群部位采用不同的手法,可以调节患肢肌肉和神经功能,诱发正常运动模式的建立,有利于促进主动运动和分离运动的完成,提高整体功能的恢复。
●弹拨法
上肢 弹拨肱二头肌、肱桡肌、肱骨内上髁的肌腱附着处,以酸胀为度,每处1~2min,可以缓解优势侧的肌痉挛。
下肢 弹拨内收肌、股四头肌、小腿三头肌肌腱附着处,拇指深按肌腱,酸胀为度,每处1~2min,可以缓解优势侧的肌痉挛。
●擦法
上肢 用快速掌擦法擦上肢的后侧(相当于肱三头肌和前臂伸肌肌群),每处1~2min,频率为120次/min左右,局部发热为度。
下肢 用快速掌擦法擦大腿的的后侧和外侧(相当于腘绳肌和阔筋膜张肌)、小腿前面(小腿前肌群),每处1~2min,频率为120次/min左右,局部发热为度。
●运动关节法
上肢缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后屈肘、屈腕和屈指关节,1~2min。
下肢缓慢屈髋、屈膝和背屈踝关节后伸髋、伸膝和跖屈踝关节,1~2min。
(3)中药外治:
舒筋止痉外洗方
制川乌15g制草乌15g麻黄15g泽兰30g
伸筋草30g海桐皮15g桂枝15g艾叶30g
透骨草30g怀牛膝30g生姜60g芒硝90g
鸡血藤30g千年健30g肉桂6g大黄粉后下30g
[使用方法]:
将上方约加水3000ml煎成500ml药液兑入浴缸中进行药浴,或放入熏蒸床局部熏蒸,水温应保持在摄氏45°
~50°
之间,每次治疗30分钟,每日1次,10次为1疗程。
[注意事项]:
①严格控制水温以防患肢烫伤。
②应当有人护理,如出现头晕、心慌等应当立即停止,休息片刻。
③心脏病、高血压患者和体弱者应当禁用药浴可考虑局部薰洗。
④皮肤破损、内脏出血者禁用。
(4)功能训练:
抑制协同运动模式,训练随意的运动,提高各关节的协调性和灵活性,帮助患者逐渐恢复分离运动。
●运动治疗
①抗痉挛手法:
内容包括良肢位的摆放、抗痉挛模式(RIP)训练、关节活动度的保持以及痉挛肌肉的静态牵张等。
针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患者上肢的肌张力。
②感觉刺激:
根据Rood技术,可以通过各种感觉刺激抑制痉挛,如轻轻地压缩关节,在肌腱附着点上加压,用坚定的轻的压力对后支支配的皮表(脊旁肌的皮表)进行推摩,持续的牵张,缓慢地将患者从仰或俯卧位翻到侧卧位,中温刺激,不感觉热的局部温浴,热湿敷等。
③治疗性训练:
坐位平衡训练、站立位平衡训练、步行训练、上下楼梯训练等。
●作业治疗:
利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。
进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。
此外,还可选择抗痉挛的支具。
其中常用支具有针对手指屈曲、腕掌屈曲痉挛的分指板,还有充气压力夹板。
●物理因子治疗:
痉挛机治疗仪治疗患肢:
每日1次;
淋巴循
环治疗仪治疗患肢:
每日1次。
〔相对恢复期〕
相对恢复期相当于Brunnstrom偏瘫功能评价的Ⅴ~Ⅵ阶段。
此期的功能特点为肌痉挛轻微甚至完全消失,能进行脱离协同模式的自由运动,甚至能进行协调的单关节运动。
治疗上应在继续训练患者肌力肌耐力的基础上,加强身体协调性的训练和日常生活活动能力的培养,鼓励小组训练的方式积极参与社会活动。
如果放弃或减少功能锻炼,已有的功能极易退化。
(1)功能训练:
在继续训练患者肌力肌耐力的基础上,以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。
训练内容有提高协调性、速度的作业治疗和增强肌力、肌耐力的运动治疗。
(2)在进行功能训练的同时,可适当配合针灸、推拿等传统康复方法,以达到协同提高肌力、解除功能训练后肌疲劳的目的。
●可按照“治痿独取阳明”理论选穴、针刺。
上肢:
肩髃透极泉(下1寸)、臂臑、曲池、外关、手三里、阳溪、合谷等。
下肢:
风市、伏兔、足三里、丰隆、解溪、阳陵泉、悬钟、申脉、三阴交、太冲。
常规操作
●采用运动关节类手法及按揉法、拿法、搓法等以防止关节挛
缩、解除功能锻炼或针灸后的肌疲劳、增强本体感觉的刺激,促进运动模式的改变。
①按揉上肢的肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷,每个穴位约0.5min,每次持续用力3~5秒钟。
下肢按揉髀关、风市、伏兔、血海、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑、太溪、太冲穴,每穴约0.5min,每次持续用力3~5秒钟。
每天1次,10次为一疗程。
②沿手足三阳经、三阴经的循行部位,自上而下拿上下肢,手法操作3~5min,每天1次,10次为一疗程。
③双手夹住肢体从近端往远端搓动,重复10遍。
④运动关节类手法:
一手托肘,一手握腕,做肩关节的前屈、后伸、外展、内收及旋转动作,2-3min;
双手配合做肘关节、腕关节、各指间关节的屈伸活动,2-3min。
一手扶膝,一手握踝,做髋关节的前屈、后伸、外展、内收及旋转动作,2-3min;
膝关节、踝关节的屈伸活动,2-3min。
手法操作每天1次,10次为一疗程。
●方药:
A.患者以肝肾不足、瘀血阻络为主症,予复方北芪口服液口服,日三次。
B.若患者久病伤及脾胃,气血生化无源,可配以补脾益气,活血通络的中药。
[方药]:
补阳还五汤加减
黄芪
当归
丹参
地龙
川芎
桃仁
红花
水蛭
怀牛膝杜仲巴戟天
[加减]:
半身不遂以上肢为主者,加桑枝15g、桂枝6g;
半身不遂以下肢为主者,加杜仲15g;
言语不利者,加石菖蒲9g、郁金12g、远志6g;
口眼斜者,加白附子9g、僵蚕9g、全蝎5g;
痰多者,加制半夏9g;
畏冷偏寒者,加熟附子先煎10g;
脾胃虚弱者,加党参15g、白术15g。
黄芪一般从30g用起,以后渐加至120g。
服用后如果有些发热反应,药效过后又逐渐恢复,属正常现象。
如果日久效果不显著,并且症状上表现为血瘀为主,可加用虻虫、地鳖虫、穿山甲等虫类药物,这类药物一般有破血逐瘀的功效,使用时应注意患者应在病情比较稳定且没有出血倾向时使用。
颅脑外伤结局的评定
至今仍用Glasgow结局量表(Glasgowoutcomescale,GOS)(表27-1)
表27-1Glasgow结局量表
等级简写特征
Ⅰ级死亡D死亡
Ⅱ级持续植物状态PVS无意识、无言语、无反应,有心跳呼吸,在睡眠觉醒周期的觉醒阶段,偶有呵欠、吸吮等无意识的动作,从行为判断大脑皮质无功能。
特点是无意识,但能存活。
Ⅲ级严重残疾SD有意识,但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。
记忆、注意、思维、言语均有严重残疾,24h均需他人照顾。
特点是有意识但不能独立。
Ⅳ级中度残疾MD仍有记忆、思维、言语障碍和性格障碍,以及轻偏瘫、共济失调等,可勉强地利由交通工具,在日常生活、家庭中尚能独立,可在庇护工厂中参加一些工作。
特点是残疾,但能独立。
Ⅴ级恢复良好GR能重新进入正常社交生活,并能恢复工作,但可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。
特点是恢复良好,但仍有缺陷。
本专科治疗的特色与优势
(1)对于颅脑损伤后以头痛头晕等症状为主者,中医辨证多属气滞血瘀,方多选血府逐瘀汤加减,纯中药内服即可。
(2)对以言语、吞咽障碍为主者,中医辨证多属气虚痰瘀内阻,方多选补阳还五汤合转舌丹,配合石氏醒脑开窍针刺法及言语吞咽康复训练。
(3)对以认知障碍为主者,中医辨证多属痰瘀内阻,方多选用血府逐瘀汤合涤痰汤,配合认知功能训练,可获得明显改善。
其中以记忆力损害为主者,14天可获得明显效果;
若有注意力与感知功能的损害,则治疗周期可能大延长。
(4)以运动功能障碍为主者,中医辨证多属气虚血瘀、脾肾两虚血瘀,方多选补阳还五汤合地黄饮子,配合针刺及运动康复训练。
(5)许多患者有各种功能障碍,此时辨证处方可以运动障碍的方案为主,适当加减以照顾其他功能障碍。
(6)若有意识障碍者,以中药补益结合开窍法,加上针刺石氏醒脑开窍及大接经法。
疗效评估
(1)对于颅脑损伤后以头痛头晕等症状为主者,中医辨证多属气滞血瘀,方多选血府逐瘀汤加减,纯中药内服效果可靠,一般7-10天可获明显改善。
有效率95%以上。
(2)对以言语、吞咽障碍为主者,中医辨证多属气虚痰瘀内阻,方多选补阳还五汤合转舌丹,配合石氏醒脑开窍针刺法及言语吞咽康复训练,效果可靠,一般14-21天功能可获明显改善。
有效率92%以上。
有效率85%以上。
(4)以运动功能障碍为主者,中医辨证多属气虚血瘀、脾肾两虚血瘀,方多选补阳还五汤合地黄饮子,配合针刺及运动康复训练,效果可靠,一般14-21天功能可获明显改善。
(5)意识障碍者,以中药补益结合开窍法,加上针刺石氏醒脑开窍及大接经法,可获提高苏醒机率,缩短昏迷时间,可提高PVS评分。
有效率50%以上。
难点分析和应对措施
(1)并发症:
部分患者出现癫痫、脑积水等并发症,纯中医治疗效果不满意,目前需中西医结合治疗,有时需神经外科会诊处理。
需进一步研究中医的对策,目前我们拟在国内中医脑病康复同行中进行专家调研,并请朱良春、颜德馨、周仲瑛等名老中医指导以解决这两个难题。
(2)认知方面:
若有深感觉、注意力与感知功能的损害,则康复治疗周期可能大大延长,影响到其他功能如言语、吞咽及运动的康复效果均不佳。
中医仍需进一步研究对策。
目前我们拟在国内中医脑病康复同行中进行专家调研,并请脑病领域的王永炎、张伯礼二位院士及颜德馨、周仲瑛等名老中医指导以解决这个难题。
(3)运动方面:
部分颅脑损伤患者肌张力明显增高,疗效难称满意。
目前需使用抗痉挛药物甚至肉毒毒素治疗,中医的办法尚需研究。
目前我们拟在国内中医脑病康复同行中进行专家调研,并请朱良春、张琪等名老中医指导以解决这个难题。
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