颅内压监测ICPmonitoring.docx
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颅内压监测ICPmonitoring
輕度頭部外傷治療準則:
輕度頭部外傷病人接受電腦斷層檢查準則
(CTRulesforMTBI)
原則
甲.標準程序(Standard):
針對此題目並沒有LevelI的研究,可提供足夠資料作標準程序。
乙.指引(Guideline)
1.受傷後2小時,沒有恢復到GCSscore15分。
2.疑似有顱骨骨折的現象。
3.顱底骨折的任何徵候(例如腦脊髓液鼻漏、耳漏等)。
4.局部神經學異常。
5.癲癇。
6.嚴重顏面損傷。
丙.建議(Options):
1.嘔吐2次或以上。
2.年齡大於65歲或小於2歲。
3.藥物或酒精過量。
4.持續嚴重瀰漫性頭痛。
5.傷後失憶30分鐘以上。
6.危險的受傷機轉(例如行人被機動車撞擊、乘客被拋出車外、從大於1公尺或5個階梯以上高度跌落)。
7.凝血異常。
8.多重創傷。
9.開顱病史。
⏹前言
到急診就診的外傷傷患中,輕度頭部外傷傷患佔最多數,也是最具潛在危險性,原因就在於輕度頭部外傷的無法預測性;雖然患者意識清楚但卻可能發生顱內出血。
對急診醫師來說,處理頭部外傷傷患最棘手的,往往不是很嚴重的傷患,反而是這類所謂低危險群的輕度頭部外傷傷患。
在處理這些傷患時,急診醫師常常是左右為難。
因為許多傷患或傷患家屬常常會擔心害怕顱內出血,或延遲性顱內出血,而要求立即做頭部電腦斷層或辦理住院觀察。
臨床醫師若是有症狀的傷患都做電腦斷層,或者以較低的門檻辦理,則會造成不必要的醫療資源浪費;如果檢查、住院的門檻太高,等到傷患有神經學變化,或意識改變時才做電腦斷層,則可能會發生延誤救治,導致傷患病情加重,甚至發生醫療糾紛。
如何拿捏使用電腦斷層的時機有時是很困難的。
如果能找出容易造成顱內出血的危險因子,早期正確辨別出高危險群傷患,就能提供臨床醫師做判斷的依據,即可有效運用醫療資源。
對於何種情況下的頭部外傷病患,應安排頭部電腦斷層掃瞄,在台灣並無普遍性的原則;每個區域,甚至每個醫院,都可能因人、因時、因地採用緊鬆不一的標準。
在醫療糾紛的陰影的籠罩之下,即使傷患頭部只受到一點點撞擊,也常會發生病患或家屬與臨床醫師,因為是否應該安排頭部電腦斷層掃瞄而發生爭執。
⏹文獻回顧
Haydel等1針對受傷24小時以內到醫院就診的輕度頭部外傷傷患進行分析。
只要有七個症狀的其中一項就應做電腦斷層,包括頭痛、嘔吐、年齡大於60歲、藥物或酒精中毒、傷後失憶,合併有鎖骨以上部位的外傷及抽搐等。
Moran等4研究認為只要頭部外傷,其GCS13-15分,合併有意識喪失或懷疑有顱骨骨折的病患,就應立即作電腦斷層,才能改善手術後的結果。
但是也有研究持相反的意見,Miller等5,6認為有症狀的頭部外傷,例如有明顯的凹陷性顱骨骨折,才需要做頭部電腦斷層。
因為在他收集的1382名GCS15分中只有84名(6.1%)傷者的頭部電腦斷層有異常,這其中只有3名(0.2%)需要手術治療。
然而有意識喪失或傷後失憶,但卻無明顯凹陷性顱骨骨折的789名傷者中,只有24名(3%)的頭部電腦斷層有異常且都不需要手術治療。
Miller等7回溯性研究2,143GCS115傷患,約6.4%(95%CI:
5.4-7.6%)電腦斷層掃瞄結果不正常,0.2%需開顱手術。
他發現需開顱的傷患百分之百有以下的四個簡單臨床症狀之一,包括噁心、嘔吐、厲害的頭痛,身體檢查時發現下陷性顱骨骨折。
傷患沒有這些危險因子,沒有一個傷患情況變糟,即使電腦斷層異常。
利用如此可減少61%電腦斷層的使用率。
Geijerstam等8利用回顧分析從1986~2000年共24篇(11篇前瞻性,13篇回溯性研究報告,總共24249傷患符合輕度頭部外傷的定義(有意識喪失或傷後失憶,但到達急診時GCS15)。
利用統計分析,結果發現死亡率很低,0.1%(95%CI:
0.05–0.15%);併發症,通常是需接受開顱手術約有0.9%(95%CI:
0.6–1.2%);約8%(95%CI:
6.1–9.5%)電腦斷層結果不正常。
Jeret等9的一個前瞻性研究發現,712位GCS15,有意識喪失或傷後失憶的頭部外傷傷患,總共67人(9.4%;95%CI:
7.3-11.8%)有腦損傷;但僅有2人(0.3%)需要接受外科手術治療。
造成輕度頭部外傷神經學的惡化臨床上輕度頭部外傷後,如有合併意識喪失、顱骨骨折或顱底骨折的任何徵候、頭痛、嘔吐及神經學的變化都應立即作電腦斷層或住院觀察。
因為這一類的輕度頭部外傷患者發生顱內出血的危險性較高1,2,4-6,9-23。
大型的研究發現,頭部外傷,沒有意識喪失或傷後失憶需要緊急處置的機會相當低14,24。
但也有不同的研究,例如根據Miller等5的研究,認為有意識喪失及傷後失憶,並不是嚴重腦損傷的危險因子。
關於顱骨骨折,是否增加傷患的危險性並無定論。
有人認為有顱骨骨折會增加傷患的危險性11,13-15,25。
Servadei等13發現顱骨骨折和顱內出血有相當的關連。
輕度頭部外傷有顱骨骨折,有38%電腦斷層結果異常,相較於沒有顱骨骨折,只有6%電腦斷層結果異常。
Shackford等14的研究也發現顱骨骨折,會比沒有顱骨骨折的傷患,有三倍的機會電腦斷層結果異常。
依照不同的研究,一個清醒的傷患發生顱內出血的機會是1/7866,但當有顱骨骨折時,顱內出血的機會馬上上升到1/4511。
但也有人認為是否有顱骨骨折,並無任何臨床意義10,26,27。
在一項研究中發現,頭部外傷死亡的151人中有81%的人有顱骨骨折的現象26。
但依然有19%的人沒有顱骨骨折的現象,可見沒有顱骨骨折並不完全意味著有較好的預後28。
有報告指出約5-20%GCS15接受開顱手術,並且他們有些並沒有意識喪失或顱骨骨折11,15,29-31。
其他的研究,與電腦斷層異常相關的因素包括年紀大於60歲9,24,32,喝醉酒33,34以及凝血病變35,36。
輕度頭部外傷最壞的情況,也是許多臨床醫師的夢魘,就是受傷後所造成的延遲性顱內出血。
到底那些人情況會突然變壞,這是我們要關心的對象。
大部分延遲性顱內出血的報告都是病例報告37-41,但仍有比較大規模的研究1442。
Lee等42前瞻性追蹤了GCS15總共1,812傷患,紀錄第3、7、30及60天。
28人(1.5%)情況變差,其中16人(57%)發生在前24小時;23人(82%)需要接受開顱手術。
但不幸的是,大部分的人剛開始並沒有做電腦斷層檢查。
楊之東19認為有意識喪失、傷後失憶、局部神經功能缺損、嚴重嘔吐及頭痛、或有癲癇發作的輕度頭部外傷住院病患中,有30%第一次頭部電腦斷層會有輕微的顱內出血。
這類原本有顱內出血的病患有高達20%的病患會產生延遲性顱內出血而神經功能變壞,必須緊急手術。
而因有症狀住院的傷患中,既使第一次頭部電腦斷層是正常的,也有4%的傷患會產生延遲性的顱內出血而接受手術治療。
他認為輕度頭部外傷傷患,減少延遲性顱內出血死亡,最好的方法就是臨床密切的觀察及能提供24小時服務的電腦斷層及神經外科醫師。
Reinus等43做了一個有關於臨床醫師,根據臨床症狀,預測輕度頭部外傷傷患其電腦斷層結果的研究。
他們發現,臨床醫師的預測大致跟電腦斷層的結果相吻合,雖然如此,仍約有29.2%電腦斷層有明顯問題,但卻落在臨床醫師的低預測區內。
在另一族群,當神經學檢查是正常時,36.7%電腦斷層明顯有問題,也是落在臨床醫師的低預測區內,並且有統計上的意義(P<0.003)。
研究顯示出當神經學檢查正常時,要預測電腦斷層的結果是相當困難的。
在預測電腦斷層不正常方面,與急診醫師受訓的時間長短無關43;經驗越豐富的醫師,對於預測電腦斷層的結果,好像也沒有比較精準。
根據Stiell等44對加拿大急診醫師在處理輕度頭部外傷,開立電腦斷層檢查使用情況所做的研究發現,每年急診醫師約處理四萬七千人次輕度頭部外傷(GCS13–15)傷患,雖然加拿大的醫師對於頭部外傷何時該做電腦斷層已經相當謹慎,但仍有80%的電腦斷層是沒有急性的傷害。
對於開立電腦斷層檢查的標準,醫院與醫師間有很大的差異存在。
每個醫院標準不一,醫院間可達四倍的差異;即使在同一家醫院有經驗的急診醫師間也有超過十倍以上的差異。
雖然對於剛開始電腦斷層是正常,之後發生遲發性出血,情況變差的研究如以上所提。
然而,很多研究認為,只要神經學檢查及電腦斷層結果都是正常,傷患就可以很安全地回家14,17,20,45-47。
Nagy等45進行一項前瞻性的研究,在創傷中心1170個輕度頭部外傷傷患,他們都有做電腦斷層掃瞄並且住院觀察24小時。
39人(3.3%)電腦斷層掃瞄異常,4人(0.3%)需接受開顱手術。
電腦斷層掃瞄結果正常者,住院觀察期中,沒有傷患情況變差,因此他們認為電腦斷層掃瞄結果正常者,傷患可以直接從急診出院回家。
Stein等17對1538個輕度頭部外傷傷患(到院時GCS13-15,同時有意識喪失或傷後失憶但沒有神經學障礙的現象)常規做電腦斷層檢查,所做的研究,其中的1,339傷患電腦斷層檢查結果正常;住院觀察期間,沒有一個人情況變差。
Livingston等20追蹤79例GCS15電腦斷層掃瞄結果正常的傷患,雖然只有57傷患持續追蹤達48小時,但沒有一個情況變差。
Dunham等47分析創傷中心2587位傷患,其中1481位傷患GCS15,電腦斷層掃瞄結果異常者有45人(3.0%),電腦斷層掃瞄正常者,沒有一個情況變差,這些情況變差的都在抵達醫院4小時內。
同時,電腦斷層檢查使的頭部X光檢查以及住院減少11,12,17,46,48,49,50。
這樣的結果,減少了傷患住院或在急診的觀察時間,減少了人事成本的開銷。
所以,與做電腦斷層的花費比較起來,反而立即地做電腦斷層,實際上是最經濟的方式51,52。
Davis等52認為小孩子輕度頭部外傷,電腦斷層正常,發生遲發性出血,需要開刀的機會相當低。
倘若頭部電腦斷層正常,從急診直接出院,可以減少1-2天的住院花費,是最符合成本效益。
另一個支持立即做電腦斷層掃瞄的論點是,傷患回家後,是否都可以得到適當的照顧觀察?
有些傷患回去之後,雖然出院傷患醫院都有常規給予頭部外傷後注意事項衛教單張,但他們通常不會記得53。
Levitt等54發現23%頭部外傷傷患從急診出院,完全忘記交代的注意事項。
另外照顧的人不能密切觀察,傷患情況有時候變差了也不知道53,所以立即的診斷就很重要。
然而,有些學者不認為早期常規地做電腦斷層檢查有好處55,56。
沒有選擇地使用電腦斷層,不但花費很高,同時也使的傷患接受不必要的輻射暴露57。
根據Stiell等44對加拿大急診醫師在處理輕度頭部外傷,開立電腦斷層檢查使用情況所做的研究發現,開立電腦斷層檢查比例較低的醫院,電腦斷層結果正常的比例也最低。
但也不會影響到傷患的權益跟安全。
出院後回家發現顱內出血的傷患,沒有一個是屬於開立電腦斷層檢查率最低的四家醫院。
相反地,對於開立電腦斷層檢查標準比較低的醫院似乎也不能保證傷患不會發生嚴重的腦傷害。
“開立電腦斷層檢查較少”的醫師和醫院似乎不會比“開立電腦斷層檢查較頻繁”的醫師和醫院容易遺漏顱內出血傷患。
事實上,顱內出血沒有即時診斷出來反倒是發生在開立電腦斷層較頻繁的醫院。
同時少數顱內出血的患者,在第一次到急診時,並沒有被診斷出44。
在美國,醫療糾紛如此多的環境底下,仍然有人挑戰所謂“防禦性”的醫療。
Pitts56強調運用好的臨床技巧對於輕度頭部外傷的處理,還是可以很得心應手。
仔細的神經學檢查,包括仔細觀察傷患,電腦斷層只有在有需要時才安排。
⏹結論
急診的特色:
傷患多,急診醫師通常對傷患並不熟悉,醫病關係淺,後續的追蹤不易,同時害怕醫療糾紛10,16,20,22,25。
在處理頭部外傷時,就會變的比較
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