接诊记录模板.docx
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接诊记录模板
模板1:
反流性食管炎浅表性胃炎
1.主观资料:
反酸,胃痛半月。
患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感,平躺反酸明显,进展无缓解,无嗳气,
自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.客观资料:
一般情况可,大小便正常。
辅助检查:
(2015-08-25)胃镜示:
反流性食管炎,浅表性胃炎。
3.评估:
反流性食管炎浅表性胃炎
4.处置计划:
1.
吗丁啉片
2
片
口服
1
日2次
胃达喜片
2
片
嚼服
1
日3次
泮托拉唑肠溶片
1
粒
口服
1
日3次
2.清淡饮食
模板2:
反流性食管炎
1.主观资料:
反酸、烧心半月
半月前吃红薯后出现反酸,胃部烧心感,反酸以夜间明显,自服“法莫替丁
片”症状缓解不明显。
遂来诊。
2.客观资料:
PE:
BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛,腹平软,余无异常。
辅检:
2015年胃镜:
浅表性胃炎
反流性食管炎
3.
评估:
浅表性胃炎
反流性食管炎
4.
处置计划:
1.
奥美拉唑胶囊
口服1
粒/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服2
片/3
次
枸橼酸莫沙比利片
口服1
片/3
次
2.清淡饮食。
处置计划:
1.5%
葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星针200ml
静滴×3天
2.清淡饮食
模板3:
急性肠炎
1.主观资料:
腹痛、腹泻1天
于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛,以脐周为主,伴腹泻,大便呈稀糊状,一日三次,量少,无恶心乏力等不适,遂来就诊。
2.客观资料:
PE:
T36.6℃,BP110/70mmhg,咽无充血,扁桃体无肿大。
心肺听诊无异常,
腹平软,脐周有压痛,肠鸣音活跃。
3.评估:
急性肠炎
4.处置计划:
1.抗感染、解疗。
胃U胶囊
口服
1
片/3
次
肠炎宁胶囊
口服
1
粒/3
次
蒙脱石散
口服
1
包/3
次
2.清淡饮食,少量多餐。
模板4:
胃、十二指肠溃疡
1.主观资料:
反复上腹部隐痛3年,加重半月。
患者自2012年开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不洁所致,伴反酸、嗳气、纳差,饭后可缓解,近期加重,进食后不缓解。
2.客观资料:
PE:
BP120/80mmHg,上腹正中轻压痛,未触及包块,腹平软。
太和胃镜:
胃、十二指肠溃疡
3.评估:
胃、十二指肠溃疡
4.处置计划:
1.
泮托拉唑肠溶片
口服
1
片/3
次
2.
胃达喜片
嚼服
2
片/3
次
3.
莫沙必利片
口服
1
片/3
次
模板5:
十二指肠溃疡
1.主观资料:
上腹痛10天。
患者于10天渐起上腹部痛,痛疼呈周期性、节律性发作,伴反酸和上腹部
烧心感。
2.客观资料:
PE:
BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。
上腹部轻压痛,余无异常。
辅检:
外院胃镜:
十二指肠溃疡
3.评估:
十二指肠溃疡
4.处置计划:
1.
奥美拉唑胶囊
口服
1
粒/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服
2
片/3
次
枸橼酸莫沙比利片
口服
1
片/3
次
2.清淡饮食。
处置计划:
1.5%
葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星针200ml
静滴×3天
2.清淡饮食
模板6:
慢性胃炎
1.主观资料:
上腹痛半月
患者半月前出现上腹痛,以剑突下为主,伴有灼热,反酸,无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史10年。
2.客观资料:
PE:
BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
剑突下压痛,腹平软,余无异常。
辅检:
2010年胃镜:
浅表性胃炎伴糜烂
3.评估:
慢性胃炎
4.处置计划:
1.
兰索拉唑胶囊
口服
1
粒/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服
2
片/3
次
胃U胶囊
口服
1
片/3
次
2.清淡饮食。
处置计划:
1.
胃康灵胶囊
口服
1
粒/3
次
元和正胃片
口服
2
片/3
次
吗丁啉片
口服
1片/3次
2.清淡饮食。
处置计划:
1.5%
葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星针200ml
静滴×3天
2.清淡饮食。
模板7:
急性呼吸道感染
1.主观资料:
咳嗽咳痰3天
患者于3天前受凉后咳嗽、有痰,痰呈白色,夜间咳嗽明显。
无发热、无头痛、无盗汗。
自服“咳必清”效果欠佳,今来诊。
2.客观资料:
查体:
T36.5℃,BP120/80mmHg,咽充血,扁桃体无肿大。
心肺听诊无异
常。
3.评估:
急性呼吸道感染
4.处置计划:
1.5%
葡萄糖250ml+
头孢哌酮钠3.0g
静滴
氨溴索注射液100ml
静滴
2.
注意保暖。
模板8:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
发热,乏力半天.
患者因受凉后感发热,全身无力半天。
偶有头痛,感周身酸痛,无咽喉肿痛及咳嗽。
遂來诊。
2.客观资料:
查体:
T38.9℃,BP120/80mmHg,咽充血明显,扁桃体I度肿大,心肺听
诊无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置计划:
1.四季感冒片4片口服一日三次抗病毒口服液10ml口服一日三次
2.建议多喝水。
模板9:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
发热、头痛1天。
患者于1天前始发热,在家自测体温39℃,自服退烧药后头痛缓解,无恶心、呕吐及头晕。
2.客观资料:
PE:
T36.2℃,BP120/80mmhg,咽红,扁桃体I°肿大,心肺听诊无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置计划:
1.5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液0.5静滴
2.建议多喝水。
处置计划:
1.对症治疗
清热散结片4片/3次
阿莫西林胶囊2粒/3次
感冒胶囊1粒/3次
2.注意休息,多饮水。
模板10:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
鼻塞、乏力半天
患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕,伴全身乏力、四肢酸疼,无发热、咳嗽、
咳痰,遂来就诊。
2.客观资料:
PE:
T37.2℃,BP124/70mmhg,神清,皮肤巩膜无黄染,咽部充血,扁桃体
无肿大,心肺听诊无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置计划:
1.抗感染治疗
四季感冒颗粒1包/3次
阿莫西林胶囊2粒/3
感康1片/3
次
次
2.注意休息,多饮水。
处置计划:
1.抗感染治疗
布洛伪麻缓释片1片/3次罗红霉素胶囊1粒/2次
2.注意休息,多饮水。
模板11:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
发热3天。
患者三天前受凉后发热,伴头痛,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰等不适。
2.客观资料:
PE:
T37.2℃,BP124/70mmhg,神清,咽部充血,扁桃体无肿大,心肺听诊
无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置计划:
1.Inj
;5%Giucose250ml
Inj:
cefabid
4.0
Inj:
vivazole0.5
Sij:
iv.drop.qd
×240gtt/min
2.注意保暖,多喝水。
模板12:
急性上呼吸道感染
1.主观资料:
鼻塞、流涕3天。
患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕,无头痛及发热。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,BP120/70mmHg,咽充血,扁桃体无肿大,心肺无异常。
3.评估:
急性上呼吸道感染
4.处置计划:
1.感冒软胶囊1盒
2.炎可宁片1盒
模板13:
泌尿系感染
1.主观资料:
尿急、尿频,伴尿痛1天。
患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛,无肉眼血尿,改变体位后无缓解,
遂来就诊。
2.客观资料:
查体:
生命体征平稳,心肺听诊无异常。
辅检:
尿常规:
wbc++,血常规:
wbc14.5/L
3.评估:
泌尿系感染
4.处置计划:
1.抗感染治疗。
0.9%
氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星注射液200ml
静滴×3天
2.多饮水,注意个人卫生。
处置计划:
1.抗感染治疗。
0.9%
氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星注射液200ml
静滴×3天
2.多饮水,注意个人卫生。
处置计划:
1.抗感染治疗。
三金片
口服4
片/3
次
左氧氟沙星胶囊
口服2
片/3
次
2.
多饮水,注意个人卫生。
处置计划:
1.
抗感染治疗。
石淋通片口服
诺氟沙星胶囊口服
4片/3
2片/3
次
次
2.多饮水,注意个人卫生。
处置计划:
1.
抗感染治疗。
呋喃妥因片口服
碳酸氢钠片口服
2片/3
2片/3
次
次
2.多饮水,注意个人卫生。
模板14:
脑萎缩
1.主观资料:
头痛,头晕2天。
患者于2天前晨起感头痛,呈闷痛,伴头晕。
偶有天旋地转感,
自行缓解,无恶心呕吐,无视物昏花。
2.客观资料:
1-2
分钟后
查体:
T36.2℃,BP140/80mmHg,指鼻试验阴性,一般情况下大小便正常。
辅助检查:
(2015-01-04)外院CT示:
脑萎缩
3.评估:
脑萎缩
4.处置计划:
1.扩管、改善微循环(丹参、血塞通)。
2.坚持户外锻炼。
模板15:
大脑供血不足
1.主观资料:
头痛,头晕3天
患者于3天前出现头痛,呈阵发性、针刺样,伴头晕、视物模糊,无恶心、呕吐,自服药物后效果欠佳,遂来就诊。
2.客观资料:
查体:
BP140/90mmHg,神清,双侧瞳孔等大等圆,心肺听诊无异常,腹平软,肝脾肋下未触及,病理体征(-)。
3.评估:
大脑供血不足
4.处置计划:
1.
扩管、改善循环等对症治疗
0.9%
氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75
静滴×3天
0.9%
氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg
静滴×3天
2.注意休息,适当锻炼。
处置计划:
1.扩管,改善循环等对症治疗。
0.9%
氯化钠注射液
250ml+丹参30ml
静滴×3天
0.9%
氯化钠注射液
250ml+血塞通粉针600mg
静滴×3天
2.注意休息,适当锻炼。
处置计划:
1.扩管,改善循环等对症治疗。
0.9%
氯化钠注射液
250ml+红花注射液20ml
静滴×3天
0.9%
氯化钠注射液
250ml+血塞通粉针400mg
静滴×3天
2.意休息,适当锻炼。
模板16:
阑尾炎
1.主观资料:
转移性右下腹隐痛3天
患者3天前出现下腹隐痛,以脐周为主,昨天转移到右下腹疼痛,无恶心呕吐,无发热。
2.客观资料:
PE:
T36.2℃,BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。
腹平软,麦氏点压痛伴反
跳疼。
辅检:
无
3.评估:
阑尾炎
4.处置计划:
转上级医院进一步诊治。
模板17:
胆囊炎
1.主观资料:
上腹部疼痛2小时。
患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛,疼痛呈持续性,并向右肩胛部放射痛,伴恶心呕吐,无发热及头痛。
2.客观资料:
PE:
T36.2℃,BP100/70mmhg,痛苦面容,心肺听诊无异常。
腹平软,右上
腹部轻压痛。
辅检:
腹部B超示:
胆囊壁毛糙;心电图:
正常。
3.评估:
胆囊炎
4.处置计划:
1.抗炎对症治疗。
5%
葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠
4.0g+地塞米松针3mg
静滴×3天
0.2%
左氧氟沙星针200ml
静滴×3天
2.清淡饮食,忌油腻。
模板18:
支气管炎
1.主观资料:
咳嗽咳痰3天
患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,有痰,痰为白色粘痰,偶有气促。
自服止咳药(药名不详)效果欠佳,遂来诊。
2.客观资料:
PE:
T36.9oC,P86次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
咽部充血,双侧
扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大,双肺呼吸音稍粗,有少许哮鸣音。
3.评估:
支气管炎
4.处置计划:
1.5%
葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g
静滴×3天
0.9%
氯化钠注射液250ml+痰热清10ml
静滴×3天
2.注意保暖,多喝水。
模板19:
带状疱疹
1.主观资料:
腋下疼痛6天
患者6天前出现腋下闷疼,不向它处放射;
明显,夜不能寐。
2.客观资料:
1天前腋下出现成簇疱疹,疼痛
PE:
T36.9oC,BP120/80mmHg,神清,见腋下中线处有成簇疱疹,呈带状
分布。
辅检:
心电图正常。
3.评估:
带状疱疹
4.处置计划:
1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊阿昔洛韦软膏)
5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g静滴×3天
2.注意休息。
模板20:
鼻出血
1.主观资料:
患者3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大自行用纸塞压后血自止,近3天时有反复出血。
否认高血压病史。
2.客观资料:
PE:
BP120/70mmHg,左侧鼻腔有血痂堵塞。
3.评估:
鼻出血
4.处置计划:
1.连续监测血压;
2.忌挖鼻孔;
3.若反复鼻出血,建议到上级医院进一步评估。
模板21:
右耳异物
1.主观资料:
患者半小时前用棉签掏耳,不慎将棉絮掉入耳内,无头痛及头晕。
2.客观资料:
PE:
见右耳道内一白色棉絮
3.评估:
右耳异物
4.处置计划:
1.用异物钩将棉絮取出
2.健康教育
模板22:
鼓膜炎?
1.主观资料:
患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感,听力稍有下降,无发热、咽痛及肌肉
酸痛。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,BP120/75mmHg,耳廓无皮疹及红肿。
3.评估:
鼓膜炎?
4.处置计划:
建议到上级医院进一步评估
模板23:
耵聍栓塞
1.主观资料:
双耳听力减退2天。
患者2天前出现双耳堵塞闷胀,偶有耳鸣,无耳痛、耳道流脓。
2.客观资料:
PE:
BP130/70mmHg,见双侧耳道被棕黑色块状物填塞,触之软。
3.评估:
耵聍栓塞
4.处置计划:
1.掏耵聍
2.滴耳液1支外用
模板24:
慢性外耳道炎
1.主观资料:
双耳瘙痒2月。
患者近2月来常感耳内瘙痒,挖耳后有短暂缓解,有时耳内有少量黄色水样分泌物,偶有耳鸣。
2.客观资料:
PE:
耳部外耳道无红肿,侧壁附有薄层黄色痂皮
3.评估:
慢性外耳道炎
4.处置计划:
1.避免搔抓,保持耳道干燥。
2.滴耳液1支外用
模板25:
双下肺感染
1.主观资料:
胸片示双下肺部感染,要求抗炎治疗。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,双肺可闻及干性啰音。
3.评估:
双下肺感染
4.处置计划:
1.抗炎治疗
5%葡萄糖250ml+头孢替唑4.0g静滴×3天
2.注意保暖。
模板26:
宫颈LEEP术后
1.客观资料:
宫颈LEEP术后3天,要求抗炎治疗。
2.客观资料:
无
3.评估:
宫颈LEEP术后
4.处置计划:
1.抗炎治疗
5%葡萄糖250ml+克林霉素1.2g静滴×3天
2.注意个人卫生。
模板27:
盆腔炎
1.主观资料:
经期,要求抗炎治疗;既往有慢性盆腔炎病史。
2.客观资料:
无
3.评估:
盆腔炎
4.处置计划:
1.抗炎治疗
0.2%左氧氟沙星200ml+0.2%替硝唑200ml静滴×3天
2.注意个人卫生。
模板28:
左腿骨折
1.主观资料:
腿骨折2天,要求抗炎治疗。
2.客观资料:
PE:
左小腿石膏固定,左脚肿胀。
3.评估:
左腿骨折
4.处置计划:
1.抗炎治疗
5%葡萄糖250ml+头孢哌酮4.0g静滴×3天
2.抬高患肢。
模板29:
心动过速
1.主观资料:
胸闷、心慌2小时。
患者于2小时前生气后出现胸闷,无压榨感,感心慌,无气促及窒息感。
2.客观资料:
PE:
BP100/60mmHg,心率120bpm,律齐,无杂音;
辅助检查:
心电图:
心动过速
3.评估:
心动过速
4.处置计划:
1.心理疏导;
2.脑心舒口服液10ml×1盒
模板30:
胆囊炎术后
1.主观资料:
胆囊炎术后9天,要求拆线。
2.客观资料:
PE:
见腹部伤口无红肿、无渗出。
3.评估:
胆囊炎术后
4.处置计划:
1.伤口拆线;
2.健康教育。
模板31:
阑尾炎术后
1.主观资料:
急性阑尾炎术后9天,要求拆线。
2.客观资料:
PE:
见腹部伤口无红肿、无渗出。
3.评估:
阑尾炎术后
4.处置计划:
1.伤口拆线;
2.注意休息。
模板32:
痛风
1.主观资料:
昨夜突起右脚趾红肿、热、痛,晨起行走不便;既往有“痛风”病史。
2.客观资料:
PE:
见有家拇指趾关节红、肿,拒摸。
3.评估:
痛风
4.处置计划:
1.痛风舒片1盒
2.忌酒及高蛋白饮食。
模板33:
腰椎间盘突出
1.主观资料:
患者间歇性腰痛
1年,加重伴右下肢放射性痛
4天,既往有腰椎间盘突出
病史,4天前因劳累过度,致腰痛加重,伴右下肢放射痛。
2.
客观资料:
PE
:
表情痛苦,L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛(+),右下肢直腿抬高试验
阳性。
3.
评估:
腰椎间盘突出
4.
处置计划:
1.
康复理疗;
2.
避免劳累过度。
模板34:
急性会厌炎
1.主观资料:
晨起自觉咽部疼痛,1小时前感疼痛加剧,伴咽部异物感,乏力、畏寒。
2.客观资料:
PE:
T38℃,BP120/70mmHg,咽充血,扁桃体Ⅰ度肿大,咽后壁可见数个绿豆大滤泡,会厌充血明显。
3.评估:
急性会厌炎
4.处置计划:
1.抗炎治疗
5%葡萄糖250ml+头孢哌酮4.0g静滴×3天
2.建议多喝水。
模板35:
位置性眩晕
1.主观资料:
患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕,每次发作持续约
40
秒,伴有恶心、呕吐,无听力下降。
3月前曾类似发作一次,CT检查无异常。
2.客观资料:
PE:
T36.7℃,BP120/85mmHg,耳部无畸形,水平眼震,右耳朝下时向右,
左耳朝下时向左。
3.评估:
位置性眩晕
4.处置计划:
1.眩晕宁片口服一日二次12片×1盒
2.注意休息
模板36:
梅尼埃病
1.主观资料:
患者无诱因出现眩晕,持续3-4个小时,视物模糊,伴恶心、呕吐,头晕、头胀,无意识丧失,右耳听力下降、耳鸣。
既往有梅尼埃病史。
2.客观资料:
PE:
一般状况可,BP130/80mmHg,水平旋转性眼震2度。
3.评估:
梅尼埃病
4.处置计划:
1.丹参、血塞通静脉滴注;
2.胃复安肌注;
3.若头晕缓解不明显,建议到上级医院进一步诊治。
模板37:
右耳外伤
1.主观资料:
右耳外伤1小时。
1小时前患者被人手掌打伤右耳,先右耳疼、流血、嗡嗡响,患者无眩晕,无头痛及恶心等不适。
2.客观资料:
PE:
痛苦貌,右耳廓无畸形,外耳充血,无渗血,有血迹。
3.评估:
右耳外伤
4.处置计划:
转上级医院进一步诊治
模板38:
耳鸣原因待查
1.主观资料:
左耳鸣一周
患者近一周无诱因出现耳鸣,听力变化不明显,无眩晕及恶心、呕吐,无上感及外伤史,近一周睡眠差,无高血压、冠心病史。
2.客观资料:
PE:
一般情况可,BP130/80mmHg,左耳廓无畸形,无红肿及渗出。
3.评估:
耳鸣原因待查
4.处置计划:
1.耳聋左慈丸口服一日三次1盒
2.心理疏导
3.若耳鸣不明显缓解,建议到上级医院进一步诊治。
模板39:
淋巴结炎
1.主观资料:
患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大,近1天感疼痛明显,无发热及头痛。
2.客观资料:
PE:
T36.5℃,咽充血明显,扁桃体无肿大,触诊下颌淋巴结蚕豆大,活动度可,按压痛明显。
3.评估:
淋巴结炎
4.处置计划:
1.清热散清片24片×1盒
2.必要时行彩超检查。
模板40:
智齿冠周炎
1.主观资料:
左下磨牙后区疼痛,咽痛,吞咽时疼痛加重来诊。
2.客观资料:
PE:
左侧面
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