医疗技术准入项目评估Word格式文档下载.docx
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ICU病房抢救成功率每年80%。
四、本申请书一式5份,用A4纸打印,并于左侧装订成册(含附加资料),每项每份装一文件袋,并将首页复印后粘贴在文件袋上。
首页需加盖单位公章。
区卫生局属医院需签署“主管部门意见”并盖章。
五、电子版一份。
六、本申请书应附如下资料:
1.可行性报告(加盖单位公章)
2.医疗机构执业许可证(复印件)加盖单位公章。
3.医疗机构基本情况说明(包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等)
4.医疗机构伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
5.与本项目相关的医疗器械鉴定许可证书复印件。
6.专项管理制度,手术、治疗的《知情同意书》模板。
一、单位基本情况
名称
性质
综合性医院()、专科医院()其它:
三级甲等()、三级乙等()、二级甲等()、其它:
单位地址
邮政编码
联系电话
传真
医务(科教)科负责人
总占地面积
平方米
床位数
张
在编人员
人
设置科室
(写名称)
二、申请项目所在专科情况
(一)人员情况1、总体人员
职称结构
总计人数
卫生技术人员
其他
医生
护士
技术人员
合计
高级职称
中级职称
初级职称
学历结构
博士
硕士、研究生
学士、本科
专科及其他
主
要
人
员
情
况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专业
从事本专
业时间
2、项目负责人
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
专职□,兼职□
何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数,参与例数):
专业工作简述(含主要科技成就):
3、项目主要人员
(1)
3、项目主要人员
(2)
3、项目主要人员(3)
4、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
(二)
场
所
独立病区个
独立病床张
其它场所情况(包括专用实验室等)
①名称;
平方米。
②名称;
③名称;
④名称;
总面积平方米
(三)专
用
设
备
名称
型号及产地
台数
必备设备
应有设备
(四)
可开展的检查项目
(五)
综
合
技
术
已开展项目
开展时间
工作量
(例/年)
手术成功率(%)
备注(存活情况)
三、相关辅助设施情况
(一)手术室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
参与项目相关人员(1—3人)
学历学位
职务职称
从事专业年限
参与本项目例数
(二)ICU室
面积平方米
病床张
卫生标准类
(三)实验
检查科
(四)影像检查科
(五)其它相关主要科室
①
②
11
医疗机构伦理委员会意见:
负责人:
年月日
单位意见:
负责人:
(公章)
年月日
主管部门意见:
(公章)
年月日
专家评审组意见:
专家组长(签名):
年月日
医学会意见:
会长(签名):
(公章)
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