医嘱管理制度三篇Word格式.docx
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3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出,但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。
下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。
静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。
静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行:
为20~40滴/分钟,需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。
用药途径(如:
口服)、药物单位(如:
克)等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求:
抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×
h给药,如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品,如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行,药剂科要进行监督,如有违反规定适时向临床医生发出书面通知,建议临床医生及时停药。
临床医生在收到通知时要及时报告上级医师,考虑停药或者向药剂科说明理由。
没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。
⑶“自理”品管理规定:
由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。
目前仅限于使用外用药、漱口液。
首先医生评估确定病人可安全自用外用药,然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。
护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项,并教育病人/家属在用药前后洗手,以确保病人正确、安全的使用自理药物。
同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。
当医生评估不能确保病人自理药的安全时,由医生开出长期医嘱,护士根据医嘱执行。
⑷“自备”药品医嘱:
如果药品是“自备”的,按自备药品管理制度执行。
6、医生下达医嘱后,由护士逐项核对并执行。
护士执行要打印分类医嘱执行单,执行后在分类执行单上签全名及执行时间。
医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行,抽取样本,并立即送到检验科。
检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果,并报告给医生。
除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外,医生要在1小时内得到急诊检验结果。
其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行,并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查,使医生在1小时内得到检查的初步结果。
因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时,如病人拒绝执行、病人临时离开医院等,护士要及时向主管医生报告,并在护理记录单中记录,必要时要向接班护士交班。
医生在开出急诊检验检查医嘱后,如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时,要及时追问,查找原因。
7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签,条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目,护士采集标本后再次确认标本条码,外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码,以确定标本送出的时间。
检验科接到标本后进行标本的条码的确认,以确认标本接收的时间。
检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。
8、医生在开出所有申请临床物理检查(如放射、超声、心电图等)、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时,要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料,以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。
开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
9、同一时间下达的多项医嘱,首尾项的时间及签名相同。
一项医嘱内容较多,在一行内写不完整可以跨行,但同一行内只允许有一条医嘱。
10、长期医嘱:
内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
⑴药物长期医嘱流程:
当日下达的长期医嘱当日执行。
长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效,但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。
(l)长期备用医嘱(PRN)应记录在长期医嘱单上,每次需要执行时,医生需开具临时医嘱方可执行,特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。
例如退热药须在体温超过38.5℃时,护士请示医生同意后由护士执行。
(2)病重医嘱标准:
病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命,或病人生命体征出现明显异常,或者经医生评估,病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时,应告病重。
病重病人的护理级别应与病情相适应。
〔3〕标准医嘱:
由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。
详见附件。
11、临时医嘱的书写顺序:
先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱,然后再写用药,处置等治疗性医嘱。
12、病人出院时必须开出院医嘱,包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复。
开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。
护士应及时查对、执行医嘱。
对明显违反诊疗常规的错误医嘱,药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。
对有疑问医嘱,必须查清确认后方可执行。
14、如本班护士未能执行的医嘱,必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理,没有医生的医嘱,护士不得给病人进行处理。
但在抢救病人生命的情况下,护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置,并及时报告医生。
所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。
16、口头医嘱:
只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱,其中在某些特殊情况下,当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱,其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。
护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容,并将复述医嘱内容,经开医嘱医生确认无误后执行,执行后记录执行时间,并签名。
在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名,并记录签名时间。
在特别紧急且人手紧张的情况下,护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时,可先按要求安全执行口头医嘱,事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。
17、病人术后,应停止术前医嘱,重开术后医嘱。
开术后医嘱时,必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”,术后医嘱开出后,术前医嘱自动停止。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改,护士未执行的情况下,医生可在医嘱单写“取消”,并签全名和时间。
已经执行过的临时医嘱不能再取消,也不准自行销毁原有医嘱。
长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、如果医嘱更改过多,须重整医嘱。
20、由两种以上的药物组成的一组医嘱,如果需要停止或取消其中一种药物时,则需要停止或取消整组,然后重新开出整组医嘱,不允许只取消或停止其中的某一药物。
21、护士每日应查对全部医嘱。
22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析,以便总结经验,不断提高医疗质量。
医嘱单是医疗诉讼中的重要证据,也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件,任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。
当病人住院时间太长,病历太厚时,经主管医生同意,可以将部分医嘱单收藏,交护士长保管,但在病历中尽量保留一个月以内的记录,在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。
医嘱处理流程
1、处理新开的医嘱→入账→执行签名(一级护理30分钟内、二级护理2小时内)→静滴、注射药指定批次(紧急使用或抢救病人加急1瓶)→发送到静配→打印新开医嘱的巡视卡(长期、临时医嘱:
未打)→核对无误交给助理班→绑定标本条码交给助理班
2、按床位逐个核对入账→医嘱停止签名(查看次日医嘱有无作废)→转抄护理项目、通知相关责任组→医嘱执行签名(术前医嘱由执行者自己签)→静滴、注射指定批次→发送到静配→口服外用药发送静配→打印口服卡、巡视卡
3、核对→查看费用有无漏收→看药品状态(取送、发药状态表示已发送出去)→对巡视卡、口服卡与电脑有无对应、有无漏打印床号
4、注意有无中药医嘱及新生儿医嘱
5、当日新开的口服药注意作废当日08:
00和12:
00的药,若病情需要口服08:
00或12:
00的,请医生在临时医嘱上开1餐或2餐.
6、细节:
(1)一般静脉输液药品不指定第二批次,新开的医嘱要了解现有液体剩余多少,再根据情况指定批次。
(2)次日的长期医嘱注意查看批次是否指定正确再发送。
(3)手术病人在执行术前医嘱时注意查看术前的护理级别、陪伴费、药品是否作废。
(4)医保病人不能收取辩证施膳指导、乳房按摩费用,注意驳回。
(5)在每日16:
00下班前收取包床费用。
(6)保胎、住院超过2天的待产孕妇,每日收取产前检查(5元)*次数。
篇二:
医嘱制度
一、医嘱分类
1、长期医嘱:
有效时间超过24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
长期医嘱应分别转抄于服药单、治疗卡上,如出院、死亡,其医嘱则自动停止。
2、临时医嘱:
有效期在24小时以内,指定执行的临时医嘱,应严格按指定时间内执行。
3、临时备用医嘱(SOS医嘱):
仅在12小时内有效,过期尚未执行则自动失效。
4、长期备用医嘱(prn医嘱):
有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效,每次执行后应在临时医嘱内做记录。
二、医嘱下达
1、各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱,每项医嘱只包含一个内容。
2、医嘱内容及起始、停止时间应由医师按时下达,一般应在上午10点前完毕。
3、医嘱要用蓝黑钢笔书写,层次分明,内容准确清楚,字体端正。
应用国际通用缩写符号。
4、医嘱单上的项目应填写齐全,日期用对角线表示,如16/5;
时间应具体准确到分钟。
医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;
用量、用法应上下对齐。
一行不够另起一行时,前面应空一格;
若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行,并签全名。
同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需在第一行及最后一行写明时间,采用封头、封尾签名,中间可用“·
·
”表示。
5、时间的写法,应以24小时为计,午夜12时后为次日,如12时5分应写为005
6、开具医嘱要使用规范的药品化学名或商品名,不得用化学元素符号代替。
大液体可简写:
5%G.S、0.9%N.S、5%G.N.S。
7、有剂量的药品要准确注明浓度、剂量;
无剂量的药品使用“片”、“丸”、“袋”等。
自带或外购药注明“自备”。
8、用法及用药次数,可用拉丁文缩写或汉字表示。
各种注射方法可简写成:
皮下注射为“i.h”或“皮下”,皮内注射为“i.d”或“皮内”,肌肉注射为“i.m”或“肌注”,静脉注射为“i.v”或静注,输液为“i.vgtt”或静滴。
每日3次可写成“tid”,每4小时可写成“q4h”。
9、医嘱不得涂改,需要更改或撤销医嘱时,应当使用红色墨水在医嘱第二字上重叠标注“取消”字样,并签名。
10、停止长期医嘱时应由医师在停止栏内按项注明日期和时间,并签名。
11、两种以上药物组成的医嘱,如停止其中一项时,应停该项全部医嘱,再书写新医嘱。
12、长期医嘱超过2页或不便查对、执行时,应由护士重整医嘱。
重整医嘱应保留有效的长期医嘱及医嘱的起始日期和时间。
重整医嘱时应在原最后一项医嘱下划一蓝色横线(表示蓝线以上医嘱全部作
废),横线以下如有空栏用蓝笔从左上至右下顶格划一斜线。
另起页在医嘱栏内划一条蓝线,并用蓝黑钢笔写“重整医嘱”字样,在日期时间栏写明当天日期和时间并签名。
13、医嘱中禁止相同作用机理多药同时使用;
毒、麻、精神药品按相应管理制度执行。
14、医师下达医嘱要认真负责,禁止不见患者就下医嘱;
医师开出医嘱后要仔细复查,无误后交护士执行;
医嘱变更及临时医嘱必须及时向护士交待清楚;
下达医嘱后应及时在病程上记录下达或变更医嘱的理由,并及时向患者说明沟通。
三、医嘱执行
1、主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知治疗班执行。
2、医嘱要按时执行,对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;
执行口服药长期医嘱时,应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名;
执行注射等其他长期医嘱时,应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。
后在执行时间栏内注明时间并签全名。
3、药物试敏者,由护士执行后填写结果,阳性者用红钢笔记作“阳性”,阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。
4、内服药按时按次送给,视患者服下后再离去。
5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚,并在护理记录单上标明。
6、护士要每班查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次,每班、每次查对后应签名。
7、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经治医师核对无误后方可执行。
抢救结束后即刻据实补记医嘱及执行时间并签名。
8、一般情况下,无医嘱护士不得对患者作对症处理,如在抢救危重患者的紧急情况下,护士可针对病情临时给予必要的处置,并及时向医师报告,据实补记医嘱。
篇三:
医院医嘱管理制度
(一)目的
为了规范临床医护人员正确下达和执行医嘱,保障医疗质量和患者安全,特制定本制度。
(二)定义
医嘱是指在医疗活动中,根据病情的变化和诊疗的需要,由医师下达的医学指令。
(三)基本要求
1.下达医嘱的医师必须取得在本机构独立的处方权,实习进修医师或未取得独立处方权的住院医师所下达的医嘱需经过上级医师的审核并签字方具有执行的效力。
2.执行医嘱的人员资质遵循上述规则。
3.以信息系统开具和记录执行医嘱的,系统应当限定开具和执行人的相应权限。
信息系统的签名依据电子签名相关的要求进行。
(四)具体细则
1.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。
2.长期医嘱一般用于重复执行不少于两次的医嘱。
3.临时医嘱一般只限于一次性执行的医嘱。
4.口头医嘱仅限于紧急抢救或无菌操作过程中,医师以口头方式开具的临时医嘱。
5.各机构应当根据临床工作的实际情况和相关的规定,确定长期医嘱和临时医嘱开具和执行的时间要求,并应当记录、保留相关的痕迹。
6.口头医嘱应当在抢救或操作结束后的6h内进行补记。
7.医嘱的开具应当遵循特定的书写规则。
必要时,可以增加相应的本机构或部门通识的提示信息,以提醒执行人员给予特别注意。
8.修改和取消应当保留可辨识的痕迹,必要时应当通知拟执行该医嘱的医护人员。
9.医护人员在执行医嘱前,应当进行复核,复核认为可疑的医嘱,不得执行并向上级主管医护人员进行报告。
10.口头医嘱在执行前,必须由执行人向医嘱下达人进行明确完整复诵,经医嘱下达人明示确认后方可执行。
11.各医院、各病区应结合本部门的实际情况制定医嘱开具和执行的具体管理要求和操作流程,以保障医疗质量和患者安全。
12.各类医嘱在执行过程中或执行后,应及时观察患者的反应,如发现患者出现异常情况,应当立即停止医嘱的执行,并应当立即报告上级主管医护人员。
13.其他医嘱管理的具体要求和程序由各机构和病区结合本规定的总体要求,结合自身情况制定完善并持续改进。
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