十至二十课时重症医学科常见护理常规Word文档下载推荐.docx
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3、病症护理
①行床旁胸片确定气管插管的深度。
②对呼吸困难或呼吸停止者,插管前应先行人工呼吸、吸氧,以免因插管而增加病人缺氧时间。
③固定导管,检查其深度。
保持气管插管下端在气管分叉上1~2cm,插管过深导致一侧肺不张,插管过浅易使导管脱出。
选择适当牙垫,以利于固定和吸痰。
④保持人工气道通畅、湿化,定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。
⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味,发现异常及时通知医生,并给予相应处理。
⑥吸痰时严格执行无菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。
每次吸痰时间不能超过15秒。
⑦每12小时监测气囊压力一次,气囊注气后,压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。
⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。
⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。
4、一般护理
①病室空气清新,定时开窗通风,保持室内温湿度适宜
②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。
③保证充足的液体入量,液体入量保持每日2500-3000ml.
吸入。
⑦肺部感染严重者,加强吸痰,全身应用抗菌素,还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。
四、深静脉置管护理常规
1、用3M敷贴固定,胶布上注明名称、置管时间及置入长度,由操作者在护理记录单上记录置入长度,每周更换3M敷贴及肝素帽两次
2、严格无菌操作。
3、输液完毕后必须正确正压封管。
4、局部皮肤保持清洁枯燥,观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反响。
5、每班动态观察,有异常及时处理。
做好交接班。
6、做好健康指导。
第十一课时
五、动脉置管护理常规
1、置管前的护理
①用物准备:
动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、生理盐水、压力袋及一次性压力传感器、。
②环境准备:
病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。
③病人准备:
A、向病人解释置管的目的、方法、重要性,取得病人的配合,做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。
B、以穿刺部位为中心常规备皮。
C、选择插管动脉:
常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。
D、桡动脉穿刺前应该常规做Allen’S试验,阴性者方可插管。
2、动脉导管及测压的护理
①盐水持续冲洗导管,以维持导管通畅和预防血栓形成,如果无条件持续冲洗者,至少每小时要冲洗一次,导管内有回血时随时冲洗。
②每次经测压管抽取动脉血后,均应快速用盐水冲洗导管,以防凝血。
③管道内如果有血块堵塞时应立即抽出,切勿将血块推入,以防发生动脉血栓。
④保持测压管道通畅,妥善固定导管及延长管,防止导管受压扭曲。
对于躁动的病人应该严密观察,必要时约束或镇静,防止导管或接头松脱导致大量出血。
⑤各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液,进行每次操作时注意严防空气进入管道,形成空气栓塞。
⑥观察局部皮肤,尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。
有分泌物时及时消毒穿刺点,更换敷贴。
每3天更换一次敷贴。
置管时间一般为3天,最多不超过6天,时间过长易发生感染和栓塞。
⑦严格无菌操作原那么,防止感染。
当病人出现寒战、高热及时寻找感染源,必要时拔除导管作血培养。
拔管后局部加压止血,压迫5分钟,无活动性出血后加压包扎30分钟。
⑧加强置管侧肢体的观察和护理。
要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况,帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环,减少血栓形成。
⑨持续监测血压,间断调零,换能器位置与零点持平,即右心房水平〔腋中线第四肋间〕。
注意观察压力波形的变化,假设监测过程中出现波形改变,应分析原因做相应的处理。
⑩行直接动脉血压监测同时,应间断测量无创动脉血压对照,排除其它干扰因素。
3、拔除动脉置管的护理
①病人生命体征根本稳定后,遵医嘱停止直接动脉血压监测。
②股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时,以无菌纱布按压止血5~10分钟后,无活动性出血者,再以绷带加压包扎,松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。
局部穿刺点以沙袋加压固定,上肢制动2小时,下肢制动24小时,并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。
③足背动脉穿刺置管拔管后,以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后,以纱布加压包扎。
六、PICC护理常规
1、正常情况下,置管后24小时更换第一次敷贴,以后最多7天更换一次,根据病情需要随时更换,更换时严格观察并记录导管刻度,自下向上小心撤除原有贴膜,防止牵动导管,严禁将导管体外局部移入体内。
2、更换时严格无菌操作原那么,将透明贴膜贴到连接器翼形局部的一半处固定导管,使导管体外局部完全置于贴膜的保护下。
禁止将胶布直接贴于导管体上。
球持续旋转擦拭PICC的螺纹口15秒彻底消毒。
4、使用前先注入10-20ml生理盐水确认导管通畅,严禁抽回血。
〔如有特殊需要,必须确认导管为5F〕
5、每次输液后用20毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。
〔如遇导管欠通畅、高凝病人,生理盐水冲管后再用肝稀液10ml封管〕
6、每天定时定部位测量其左上臂围,及时发现有无水肿及静脉炎出现,早期发现早期解决。
如有静脉炎者,湿热敷20分钟/次,4次/天,并抬高患肢,防止剧烈活动,假设三天无好转或更重者应拔除导管。
7、PICC导管一般8小时冲管一次,持续输液的,每12小时冲管一次。
如使用输液泵控制输液的,输液速度不低于60滴/分,否那么予肝素钠正压脉冲式封管。
8、输注粘稠度高或分子量大的物质,如脂肪乳、血制品等时,输注前后均应冲管,冲管时用20毫升针筒抽无菌生理盐水20毫升以脉冲方式推注完,切记忌用20毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。
9、使用此导管可进行常规微量输液泵给药,严禁高压泵给药。
严禁在穿刺侧测血压。
10、经常观察PICC输液速度,如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。
如果堵管,以5000单位/毫升尿激酶注入管内,接好肝素帽,溶解血栓,过1~4小时后,试抽回血将回血弃去,千万不可将回血推入血管内。
假设不成功,第二次可给1000单位/毫升。
11、指导好家属看护好患者,防止做甩手臂动作,防止导管脱出。
12、拔管及使用过程中如发生断管,不要慌张,立即用止血带结扎左上臂,防止断管随血迹移动,止血带松紧以不影响动脉血供为
13、PICC拔管后,局部用密封妙膜封住伤口3天,因为血管穿刺处穿刺孔大,防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。
④更换体位时,防止气管导管过度牵拉、扭曲。
⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。
⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化,注意病人呼吸频率、节律、深浅度,保持呼吸道通畅。
⑦给予病人适当的心理护理,减轻病人的焦虑和不安。
七、心跳呼吸骤停护理
心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态,为心脏中最严重的一种情况,假设不及时处理,会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。
〔一〕临床表现
突然意识丧失或伴有短阵抽搐,伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失,血压
测不出心音消失,呼吸断续、呈叹息样,后即停止,瞳孔散大,面色苍白、青紫。
心跳骤停的分类:
〔1〕心室纤维颤抖〔室颤〕:
心电图上QRS波群消失,代之以振幅
较低、形态下一、快慢下一的基线摆动,每分钟到达250-500次。
这一类型在心跳骤停中约占80。
〔2〕心室停顿:
心电图上QRS波群完全消失,而是一直线。
此时心室肌完全丧失了收缩功能。
〔3〕电—机械别离:
心电图可以显示为正常波群的窦性节律,也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律〔慢而宽大畸型的QRS波群〕等,但心肌无收缩功能。
心脏不能有效排血,测不到血压和脉搏,听不到心音。
此型少见,复苏困难。
〔二〕护理要点
1、按心血管疾病一般护理常规。
2、按昏迷病人护理常规。
3、快速准确判断患者有无意识,大动脉搏动及呼吸。
4、平卧地上或硬板床上,取仰卧位,传呼有关人员参加.心跳未恢复者,立即行胸外心脏按压。
如确认心跳呼吸同时停止,应先口对口吹气2次,即行胸外心脏按压30次,如此反复。
5、迅速建立两条静脉通路,以维持有效循环和使用各类特殊药物。
6、保持呼吸道通畅与吸氧〔流量为5-6升〕,必要时行气管插管和使用人工呼吸器。
7、心电监护,观察抢救效果,必要时除颤起搏。
8、备齐抢救药品和用物,并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物,及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。
9、随时密切观察患者病情变化(包括:
意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等),并及时准确记录病情变化和抢救过程。
并保存安瓿备查。
10、复苏后的处理:
①设专人监护,密切观察心率,心律的变化,心率应维持在80-120次/分,心率过缓或过速,心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全,应及时采取防治措施。
②脑缺氧时间较长者,头部置冰袋,预防脑水肿,降低颅内压,冰帽于头部,腹股沟等大血管处,保持体温32-35度之间,遵医嘱给以脱水剂,细胞活化剂,保护脑组织。
③每30-60分钟测血压一次,应维持在80-90/50-60MMHG,血压测不到,应协助医生查明原因。
④复苏后的呼吸功能不健全,可表现为呼吸不规那么,表浅,双吸气,潮式呼吸,间断呼吸等,鼓励病人咳嗽排痰等,必要时行气管插管,使用人工呼吸机或做气管切开术。
⑤严格记录24小时尿量,以判断病情.⑥预防感染,严格遵守各项无菌操作,尽早拔除插管,合理使用抗菌素。
第十二课时
八、压疮护理
褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障,局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。
褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡〔PressureUlcear,简称PU〕或压疮所取代。
〔一〕压疮的分级
根据临床表现,压疮可分为三期:
I红斑期:
身体局部长期受压后,局部血液循环不良,受压部位组织缺血、缺氧,小动脉反响性扩张,使局部呈充血状,局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。
如果受压情况继续存在,皮肤呈现青紫色。
II水疱期:
毛细血管通透性增加,局部出现大小不一的水疱。
真皮及皮下组织也进一步肿胀,皮肤发红,充血,组织硬结更加明显。
III溃疡期
•浅度溃疡期:
溃疡表浅,深度不超过皮肤全层。
临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白〔血液供给障碍〕,肉芽组织生长不良。
还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
•深度溃疡期:
浅度溃疡向深层次开展,累及筋膜、肌肉甚或骨骼。
临床表现为创面呈现黑色坏死状;
如并发有细菌感染,创面分泌物常有异味,呈脓性。
国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)标准分级
•Stage1:
皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.
•Stage2:
皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)
•Stage3:
伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)
•Stage4:
伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮参谋委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期:
疑心深层损伤期:
皮下软组织受压力及/或剪力损伤,肤色局部变成紫色或褐紫红色;
表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期:
全部皮肤层组织破损,但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。
我国常用的分期方法:
Ⅰ期:
淤血红润期Ⅱ期:
炎性浸润期Ⅲ期:
浅度溃疡期Ⅳ期:
坏死溃疡期
〔二〕褥疮相关因素的评估目前使用最广泛的是国外Branden评分法
评分内容评分及依据
1分2分3分4分
感觉:
对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏
潮湿:
皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿
活动度:
体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行
可动性:
改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制
营养:
通常的摄食情况恶劣缺乏适当良好
摩擦力和剪切力有潜在危险无无无
其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。
〔三〕PU的预防
〔1〕皮肤检查和翻身:
皮肤检查至少每班一次。
翻身根据皮肤受压情况而定。
〔2〕定期清洁皮肤。
〔3〕防止环境因素导致的皮肤枯燥。
〔4〕防止骨突出直接接触,防止在骨突出进行按摩。
〔5〕尽量防止皮肤接触大小便,伤口渗出液和汗液。
〔6〕改善营养。
〔7〕如提高病人的可动性和活动性的可能性存在,应在其整个治疗过程中建立康复治疗的
内容,对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
〔8〕如病人条件允许且无禁忌症,应尽量使床头抬高的角度减少,并尽量缩短床头抬高的时间。
〔9〕正确的搬动和翻动病人。
〔四〕PU各期的护理对策
翻身,防止再度受压,禁按摩。
可用赛肤润。
Ⅱ期:
在无菌操作下抽出疱内渗液,剪掉疱皮,外表喷贝复剂,用无菌纱布覆盖。
如果水疱较小,可不必
剪疱皮,用纱布加压包扎即可,以减少渗出。
Ⅲ期—Ⅳ期:
清创处理,按时换药。
可用防褥疮帖膜。
①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴,促进淤血吸收,软化硬结。
有血泡、黑软者无菌操作切开引流,使用渗液吸收贴覆盖保护,促进愈合。
减压,清创。
〔五〕PU护理的五大误区
误区一:
消毒液消毒伤口
误区二:
按摩受压皮肤
误区三:
保持伤口枯燥误区四:
使用气垫圈
误区五:
使用烤灯
九、疼痛护理
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤。
痛觉
---个人的主观知觉体验,会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响,患者表现为痛苦、焦虑。
痛反响--机体对疼痛刺激产生的生理病理变化,如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。
〔一〕疼痛评估
长海痛尺0-10分
0-1:
无痛2-3:
轻度疼痛,可忍受,能正常生活4-5:
中度疼痛,适当,影响睡眠,需用止痛药物6-7:
重度疼痛,影响睡眠,需用麻醉、止痛剂8-9:
剧烈疼痛,影响睡眠较重,伴有其他病症10分:
无法忍受,严重影响睡眠,伴其病症或被动体位
〔二〕PCA临床分类
静脉PCA(PCIA):
操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广
硬膜外腔PCA(PCEA):
用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小
皮下PCA(PCSA):
适用于外周静脉不好或难以长久置管者
外周神经根、从PCA(PCNA):
适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛
〔三〕常见镇痛泵的药物:
芬太尼+枢丹+生理盐水或诺杨+枢丹+生理盐水
〔四〕PCA常见不良反响
镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻木、皮肤受损
〔五〕PCA的护理
1、评估患者的根本情况
2、认真交接班
3、掌握PCA的使用、参数设定、药物特性
4、指导患者正确使用PCA
5、确保PCA正常运行
6、PCIA使用单独的静脉通道
7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果
8、防止感染
9、防止并发症
10、PCEA者拔管考前须知
〔六〕疼痛护理措施
1、注意倾听病人主诉,准确评估疼痛程度和性质。
2、防止激发或加剧术后疼痛的因素,解除疼痛刺激源如外伤引起的疼痛,应根据情况采取止血、包扎、固定等措施;
胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛,应协助病人按压伤口后,再鼓励咳痰和深呼吸。
防止各项操作增加患者疼痛程度。
3、药物止痛药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。
给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。
止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。
非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等,具有解热止痛成效,用于中等程度的疼痛,如牙痛、关节痛、头痛、痛经等,此类药大多对胃粘膜有刺激,宜饭后服用。
麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等,用于难以控制的
疼痛,止痛效果好,但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。
4、心理护理
〔1〕尊重并接受病人对疼痛的反响,建立良好的护患关系。
护士不能以自己的体验来评判
病人的感受。
〔2〕解释疼痛的原因、机理,介绍减轻疼痛的措施,有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、
绪,从而缓解疼痛压力。
〔3〕通过参加有兴趣的活动,看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散
病人对疼痛的注意力,以减轻疼痛。
〔4〕尽可能地满足病人对舒适的需要,如帮助变换体位,减少压迫;
做好各项清洁卫生护
理;
保持室内环境舒适等。
〔5〕做好家属的工作,争取家属的支持和配合。
5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法,活血化瘀,疏通经络,有较好的止痛效果。
6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛,如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症
十、脑室引流管护理
脑室引流:
是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室,放置引流管,将脑脊液引流至体外。
1、部位:
常选择半球额角或枕角进行穿刺。
2、目的:
①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人,如枕骨大孔疝;
②自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查,注入同位素核素检查,以明确诊断及定位;
注入抗生素控制感染;
③脑室内手术后安放引流管,引流血性脑脊液,减轻脑膜刺激病症,预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连,以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能;
此外,引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。
3、护理要点:
①引流管的位置:
待病人回病房后,立即在严格无菌的条件下连接引流袋,妥善固定引流管及引流袋,引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm,以维持正常的颅内压。
②引流速度及量:
术后早期尤因注意控制引流速度,假设引流过快过多,可使颅内压骤然降低,导致意外发生。
因此,术后早期应适当将引流袋挂高,以减低流速度,待颅内压力平衡后再放低。
此外,因正常脑脊液每日分泌400-500ml,故每日引流量以不超过500ml为宜;
颅内感染病人因脑脊液分泌增多,引流量可适当增加,但同时应注意补液,以防止水电解质平衡。
③保持引流通畅:
引流管不可受压,扭曲、成角、折叠,应适当限制病人头部活动范围
,活动及翻身时应防止牵拉引流管。
注意观察引流管是否通畅,假设引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多说明引流管通畅;
假设引流管无脑脊液流出,应查明原因。
④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状:
正常脑脊液无色透明,无沉淀,术后1-2天脑脊液可略呈血性,以后转为橙黄色。
假设脑脊液中有大量血液,或血性脑脊液的颜色逐渐加深,常提示有脑室内出血。
一旦脑室内大量出血,需紧急手术止血。
脑室引流时间一般不宜超过5-7日,时间过长有可能发生颅内感染。
感染后的脑脊液混浊,呈毛玻璃或有絮状物,病人有颅内感染的全身及局部表现。
⑤严格遵守无菌操作原那么:
每日定时更换引流袋时,应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室,注意保持整个装置无菌,必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。
⑥拔管:
开颅术后脑室引流管一般放置3-4日,此时脑水肿期已过,颅内压开始逐渐降低。
拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时,以了解脑脊液循环是否通畅,有否颅内压再闪升高的表现。
假设病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的病症,应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管,并告知医师。
拔管时应先夹闭引流管,以免管内液体逆流入脑室引起感染。
拔管后,切口处假设有脑脊液漏出,也应告知医师妥为处理,以免引起颅内感染。
十一、胸腔闭式引流管护理
1、准确安装闭式引流及其装置,保持管道的密闭和无菌,并妥善固定。
2、患者取半卧位,水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。
3、保持引流通畅,注意水柱波动(正常在4-6CM〕,波动过高,可能肺不张;
无波动那么示引流不畅或肺已复张。
每30--60分钟挤压一次引流管,防止其受压、折曲、阻塞。
如有阻塞,可用少量无菌生理盐水冲洗。
4、预防感染。
定时更换引流瓶,严守无菌操作规程,鼓励患者作咳嗽,深呼吸运动。
引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液,并做好标记,便于观察引流量。
5、搬动患者时要双重夹管,保持密封系统。
6、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围,并准确记录。
如术后每小时引流量超过200毫升,连续4小时不减或每小时超过100毫升,连续5小时不减,应及时通知医生,并做好再次开胸的准备。
7、48小时后,假设肺已复张,24小时内引流液少于50ML,脓液少于10ML,X线胸片示肺完全复张,即可拔管。
8、拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。
第十三课时
十二、CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)护理
CRRT,连续肾脏替代疗法的英文缩写。
又名床旁血液滤过(continuebloodpurification,CBP)。
定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间,连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
CRRT临床应用目标是去除体内过多水分,去除体内代谢废物、毒物,纠正水电解质紊乱,确保营养支持,促进肾功能恢复及去除各种细胞因子、炎症介质。
可用于:
各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰,以及多脏器功能障碍综合征,急性呼吸窘迫综合征,挤压综合征,急性坏死性胰腺炎,慢性心衰,肝性脑病,药物及毒物中毒等
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