手术室各项工作制度Word文件下载.docx
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禁止穿工作服进食堂、会议
室和托儿所等非工作场所。
二、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。
三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌,消毒液定期更换,体温表一
人一用一消毒。
四、病房应定时通风换气,必要时空气消毒。
地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒。
床头
桌、床头、椅子、门把等,每日用
1:
100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。
定期进行空气微生物监测,如使用紫外线消毒,要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。
五、换下污衣、被服,放于指定污衣筐内,不得随地乱丢,禁止在病房、走廊清点。
各种
医疗用具,使用后均须严格消毒后备用。
药杯、餐具、便器必须消毒后再用。
病人被褥要
随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
六、有严重感染及脏器移植的手术病人、应单独安置。
七、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理,床、椅、桌及墙壁,应用消
毒液擦洗。
八、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人,应严格隔离,使用后的器械、被服及房间都要
严格消毒处理,用过敷料要及时焚烧。
九、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
十、无菌物品每天检查一次,无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间
最长不得超过
小时;
尽量使用小包装。
用过的物品与末用过的物品严格分开,并有明显
标签,严禁用过期物品。
十一、各门诊病区等工作场所医务人员下班前,均应进行清洁和消毒。
十二、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后,置专用容器内封闭运送,进行无害化处
理。
消毒药械的管理制度
一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械购进、使用的监督管理。
二、医院感染管理科按照国家有关规定,对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核,并
具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时向医院
感染管理委员会报告并提出改进措施。
四、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,按国家规定查验
所需证件,监督进货质量。
五、医院自配消毒液时,应建立消毒剂使用登记本,登记配制浓度、配制日期、有效日期、
配制人姓名等内容,并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
六、科室建立使用消毒器械登记本,登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的
监测结果以备查验。
七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;
掌握消毒、灭菌
药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,发现问题及时向医院感
染管理科报告。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
一、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一由装备部采购,临床科室不得自行购入和
使用。
一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
二、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处
理的监督检查职责。
三、医院购入的一次性使用无菌医疗用品,必须从取得省级以上药品监督部门颁发《医疗
器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和生产企业或取得《医疗器械经营许可证》
的经营企业购进合格的产品。
四、各科使用的一次性使用无菌医疗用品或进口的一次性使用无菌医疗用品,应具有国家
药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。
五、设备科要建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度,记录产品名称、型号、规格、
数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与
到货的时间、供需双方经办人签名等。
六、设备科应设置一次性使用无菌医疗用品库房,建立一次性使用无菌医疗用品库房管理
制度和出入库登记制度。
七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地≥20—25cm;
距天花板≥50cm;
距墙壁≥5cm;
按失效期的先后顺序码放,禁止与其他物品混放,不得将
标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
八、临床使用一次性使用无菌医疗用品前,应认真检查包装标识是否符合标准,小包装有
破损、失效、产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题,发现问题应及时向医院感染
科和采购部门报告。
九、使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时,应立即停止使用,并按规定详细记
录现场情况,并报告医院感染管理科、药剂科和装备部。
十、医院发现不合格产品或质量可疑产品时,应立即停止使用,并及时报告医院感染科,
不得自行做退、换货处理。
十一、使用后的一次性医疗用品必须按照我院《简阳市人民医院医疗废物管理办法》规定
收集、转运和最终处置,禁止与生活垃圾混放,避免回流社会。
医务人员职业防护实施办法
根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医院感染管理办法》以及《医务人员艾滋病病毒
职业暴露防护工作指导原则》的相关规定,为了保证全院职工的职业健康安全,防止血源
性传播疾病对全院职工的感染,特制定本办法。
一、全院职工在从事医疗救治、实验检测及医疗垃圾处理等过程中,必须采取正确的自我
防护措施,防止因操作不当可能造成的职业伤害。
(1)热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。
压力蒸汽灭菌应防止发生
baozha
事故及
可能对操作人员造成的灼伤事故。
(2)采用紫外线消毒时应避免对人体的直接照射。
(3)采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露,经常检测消毒环境中该气体的浓
度,确保自身安全。
(4)使用液体化学消毒时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜造成的损伤。
(5)处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施,以避免可能对人体的刺、割等伤害。
二、医院每年对医务人员进行健康体检,进行必要的免疫接种并建立健康档案;
各科为医
护人员和工作人员准备必要的防护设施。
三、各类人员必须严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操
作或离开工作区域时应及时摘手套、洗手。
严禁工作人员穿工作服进食堂、会议场所、图
书室等非工作场所。
四、工作人员工作中发生职业伤害或职业暴露时,应立即采取正确的处理措施,并及时报
告科室感染管理小组、医院感染管理科、医务部或护理部,并填写相应的报告表、卡。
五、发生针刺伤的补救措施:
1、立即止血,清洗伤口,使用消毒药剂、无菌敷料包扎伤口。
2.尽可能了解锐器是否沾染了有传染性疾病的体液或血液。
3.立即报告感染管理科同时填写《职工锐器刺伤登记表》。
4.如被病人血液、体液污染的锐器刺伤,应根据以下情况进行针对性处理:
①受伤医务人员
HBsAg(-)或抗-HBs(-)未注射疫苗且病人为
HBV
阳性时,应在
小时内免
费注射乙肝高价免疫球蛋白并且皮下注射乙肝疫苗
10ug、5ug、5ug(按
0
月、1
月、6
月
间隔),同时按
月进行血液乙肝标志物检查;
②受伤医务人员
HBsAg(+)或%
手术室工作制度
1、手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌原则,执行手术各项规章制度和职责,保持
室内肃静和整洁。
进入手术室必须穿戴手术室的清洁鞋、衣、帽及口罩。
2、手术室的药品、器材、敷料,均应有专人负责保管,放在固定位置,并经常检查,以保
证手术正常进行。
手术室器械、药品未经站长同意一律不得外借。
麻醉药与剧毒药应有明
显标志,加锁保管,根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
3、手术室内应有无菌物品存放柜,放置有序,每周进行灭菌处理,标明物品种类及消
毒日期,消毒过期、未消毒和无标志的物品严禁使用。
4、手术前后必须详细清点手术器械、敷料等数目。
使用手术包前应查对灭菌有效日期
及灭菌标准,灭菌物品有效期
7
天。
手术完毕后及时清除污物,洗刷地面,清洗手术器械、
手套、敷料,消毒手术室。
5、冲洗器具、注射器、手术器械、手术包等必须做到一人一包一器,用过后进行消毒
灭菌,一次性物品消毒后毁形处理。
6、每日手术前打开门窗通风
30
分钟,用消毒液擦洗床面、台面、灯具及地面。
7、手术室应每周彻底清扫一次,定期作细菌培养(包括空气、洗过的手、消毒后的物
品)。
8、手术室对施行手术的人员应作详细登记,做好统计工作。
9、手术室内禁放各类私人物品,如茶杯,书报等。
10、受术者进入手术室应更换清洁鞋,并核对姓名、年龄、手术名称、部位等,防止
差错。
11、凡与手术无关人员不能随意进入手术室,如确需进入及参观、学习人员,应经手
术室负责人同意后方可进入,听从手术室人员安排,不得影响手术人员的工作。
手术室护士长职责
1.在护理部主任的领导下,负责本科室的行政管理,护理工作和手术安排,保持整洁、肃
静。
2.根据手术室任务和护理人员的情况,进行科学分工,密切配合医生完成手术,必要时亲
自参加。
3.督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程,并严格要求遵守无菌操作规程,
做好伤口愈合统计分析工作。
4.组织护士、卫生员的业务学习,指导进修、实习护士工作。
5.督促所属人员做好消毒工作,按规定进行空气和手的细菌培养,鉴定消毒效果。
6.认真执行查对和交接班制度,严防差错事故。
7.负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品申领、报销工作,并随时检查急诊手
术用品的准备情况,检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理情况。
9.督促手术标本的保留和及时送检。
10.负责接待参观事宜。
手术室护士职责
1.在护士长领导下担任器械管理或巡回护士等工作,并负责手术的准备和手术后的整理工
作。
2.认真执行各项规章制度和技术操作规程,督促检查参加手术人员的无菌操作,注意病人
安全,严防差错事故。
3.参加卫生清扫,保持手术室整洁、肃静、调节空气和保持室内适宜的湿度。
4.负责手术后病人的包扎、保暖、护送、手术标本的保管和送检。
5.按分工做好器械、敷料的打包和保管,做好登记统计工作。
6.指导进修、实习护士和卫生员的工作。
手术室管理制度
1、手术室护士要在身体素质好的基础上必须有严肃认真的工作作风,刻苦耐劳的敬业精神
和较强的反应能力及责任心。
2、建立健全的各项规章制度和岗位职责及定期清洁卫生消毒制度,每天空气消毒
2
次,每
月空气细菌培养
1
次,每日术毕清洁、消毒手术间。
3、严格执行各项规章制度和岗位职责及参观制度,严格执行各项无菌技术操作规程,严格
区分无菌手术间及感染手术间,标识明显。
4、严格执行查对和交接班制度,特别是手术部位、卧位的核实,器械、敷料及一切用物数
量的清点和完整性的核对。
输血必须经
人核对后方可执行,按要求写好手术护理纪录,
防止差错事故发生。
5、严密观察病情,注意安全护理,防止因护理不当引起的压伤、烫伤、电灼伤和坠床等。
6、准确及时留送病理标本并登纪。
7、做好手术器械保管、维修、清点工作,建立登记制度,对贵重仪器要求专人保管和清洗、
消毒、包装。
8、急救器械和药物按要求定位放置,每班清点,保持性能良好,护士能熟练掌握使用方法
和操作程序。
9、消毒物品与未消毒物品分别放置,标志要明确、清晰,消毒日期符合要求,按消毒日期
先后规范放置。
手术管理制度
1.凡需要手术治疗的病人,应明确诊断,严格手术指征,做好术前准备,并需征得家属或
单位同意并签字。
2.较大或复杂手术均需进行术前讨论,需请示报告的按有关规定执行并应由科主任或主治
医生施行手术或负责手术指导。
3.参加手术人员应准时到达手术室,按规定步骤洗手,严格执行无菌操作。
手术时应有巡
回护士负责供应工作。
器械护士术前、术后应详细清点手术器械、敷料等数目。
4.手术前一天,手术医师应填好手术通知单,手术特殊需要的器械及注意事项应于备注中
填写清楚,经总住院医生或主治医生签名后,于上午十时以前送手术室(急诊手术例外),
同时开出手术医嘱,检查手术前护理工作实施情况并做好查对工作。
5.手术时,麻醉师、护士、术者和助手应密切配合,手术中遇到疑难问题及意外,应立即
请示上级医生协助处理。
6.缝合时,应仔细检查有关器官有无出血和异物存留,严格执行手术物品清点查对制度,
杜绝差错事故发生。
7.手术结束后须待病情允许,方可将病人送回病房,术者需向病房值班人员交待注意事项。
8.手术后,开好术后医嘱,及时写好手术记录及术后病历。
对需要研究的病例应组织讨论,
总结经验、吸取教训。
附注:
(1)急诊手术应于手术前半小时送手术通知单或电话通知手术室。
(2)原则上按各科室手术日安排手术。
(3)一般大手术安排在上午;
中、小手术及门诊手术安排在下午。
(4)若手术间无空时,急诊手术原则上取消本科常规手术而安排急症。
临时取消手术要说明原因。
污染手术及胃肠手术要做好隔离工作。
严格执行接送手术病人工作。
手术后重症监护治疗制度
(一)、收治范围
重症监测室属一级监测治疗性质,其主要任务为术后监测治疗,亦收治外科系统其他需严
密监测治疗的病人。
1、胸外大手术及体外循环下手术的病人;
2、颅内大手术病人;
3、其它大手术或手术时间过长或术中病情变化较剧(包括出现循环聚停)而需求后严密监
测治疗者:
4、一般手术但病人有严重心、肺、肝、肾等合并症,而需术后严密监测治疗的病人;
5、危重的急症手术病人;
6、外科系统新开展的重大手术,确需在本室条件下予以严密监测治疗的病人。
(二)、收治程序:
1、凡属前述择期性大手术或病人有严重合并症才,由原病室医师在送手术通知单前直接与
本病室住院医师或值班医师联系,以便作好病床安排,如果确无床位,请原主管医师考虑:
(1)调整手术日期;
(2)术后是否可以不入本室,仍按期手术,对已联系好的病人,请在送手术通知单时注明
“术后入
ICU”。
2、凡由于术中的原因或危重的急症手术而需入本室监测治疗者,由麻醉者(包括指导医师,
必要时征求咨询医师意见)与术者共同商定后,由术者负责通知。
3、凡进入本室行手术监测治疗者,参加手术的主管医师及麻醉医师与本病室的医师作好交
接班。
病人在重症监测治疗期间由原主管医师与监测治疗室医师共管病人。
共管的办法是:
由原主管医师与监测室医师共同开出第一次医嘱。
监测治疗室医师根据病人具体情况进行
监测和治疗,原主管医师每日至少应在上下午去访视和检查病人各一次,了解术后情况,
及时提出处理意见。
4、遵守各项规章制度,对各种记录表格的填写,要求做到及时、准确、项目完整、字迹工
整。
5、仪器设备及药物等由专人负责,保持备用状态。
6、由于本室的工作性质及病床限制,病人在本室接受监测治疗的时间一般最长不超过
72
小时,一旦循环、呼吸情况稳定或相对稳定即应转回原病室(或病室监护室),继续观察治
疗,具体转出时间由本室主治医生与原主管医师协商决定后,由原主管医师通知原病室做
好接收病人的准备工作,并按时接回病人。
手术室接送病人制度
1、根据病人手术时间核对病室、床号、病人姓名后,提前
分钟或
小时将病人接到指
定手术间。
2、检查术前准备是否完善,如:
术前用药、禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、更换衣服、家
属签字,并注意不带贵重物品入手术室。
3、检查手术所需用物是否准备齐全,如病历、记帐单、胸胶带、X
光片、特殊用药,并带
入手术室。
4、接台手术,提前
分钟电话通知有关科室作准备,待病人接入手术室后,医师随即进
5、手术结束后,将病人随同病房用物送回病房,并与病房护士当面交接,普通手术由巡回
护士、护工一起护送病人,全麻或危重病人应由术者及麻醉师随同护送。
6、接送病人时注意病人安全。
若病室术前准备不完善,手术室可拒绝接病人,并与主刀医生联系,待完善术前准备后由
病房护送至手术室。
手术室参观制度
1、凡非手术人员进手术室参观须凭医务科或院领导批示签字同意后;
2、参观者需遵守手术室的各项规章制度;
3、参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进入,外出时更换处出鞋,穿外出
衣。
4、参观者只可参观指定的手术,不得任意进入其他手术间;
5、参观者应遵守无菌原则,距离手术区域
33.3cm
以上;
6、参观者离开手术间前应将参观用物归原;
7、凡是直系亲属手术,一律不准参观
8、值夜班谢绝参观,参观人员必须严格控制人数,为每台
2-3
人;
9、除本院人员能上台手术外,其余(包括国内专家)人员一律需医院领导批准,方可进入
手术室。
手术室的安全制度
1、按手术通知单接病人,入手术室后需巡回护士二次核对(姓名、手术名称、有无药物过
敏史),无误后开始麻醉和手术。
2、接送病人注意安全,防止碰伤、摔伤,搬运病人时动作轻巧。
术中放置体位符合人体各
部位的生理功能。
术中用约束带固定肢体,固定时防损伤。
3、术中用药要严格三查七对,及时记录于麻醉单上,安瓿留至手术结束后才可丢弃。
4、安全使用高频电刀,电极板平坦接触良好,术中手控刀作用时注意按钮的保护,防止意
外切割伤,冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。
5、剧毒药品应有专柜贮藏,配上锁,并派专人保管,使用进行登记。
6、易燃物品应安置在通风阴暗处,要求远离火源,专人管理。
7、值班人员应巡视手术室每个房间,负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大
门的安全,坚守工作岗位。
8、专人专职保养维修室内电器设备。
定期检查和维修平车,安全运输患者。
9、如发生遇外情况,应立即汇报有关部门,并向院领导汇报。
手术室工作人员考核制度
一、
素质要求
1、
手术室护理人员衣帽整洁,仪表端庄,穿戴符合要求。
2、
服务态度好,关心体贴病人,不以医谋私,病人满意度为
98%。
二、
手术室管理
1、
进入手术室人员必须更换衣帽,托鞋,室内严禁吸烟及大声喧哗。
手术间清洁、整齐,物品摆放规范化。
3、
手术室每日清扫,紫外线消毒,每周封闭消毒(感染手术随时封闭)。
4、每月空气细菌培养符合要求,有详细记录,手术室护理人员手及物体表面监测符合
标准。
三、
病人管理
1、病人术前进入手术室,术后送出手术室时,必须严格执行查对制度(病员情况、用
药、输血、器械、敷料等)及手术室一般工作常规。
2、
对手术病人进行详细、认真的登记。
注意病人状态,加强安全管理,防止意外。
四、
技术管理
急救物品准备齐全,性能良好,合格率
100%。
2、各类手术包符合要求,有
3M
胶带、消毒日期、名称、包内物品齐全,检查符合标
准。
3、
术中留取标本严格交接,不丢失、无差错、有记录。
4、
护士术前准备齐全,术中配合主动、及时、准确,术后整理彻底。
5、
急诊手术短时间内准备完毕,护士应变能力强。
手术室每日手术安排制度
一、每日施行的常规手术,先由手术科负责医生详细填写手术通知单,一式三份,于前一
天晨按规定时间送交手术室。
二、无菌手术与污染手术应分室进行,若无条件时,先作无菌手术,后作污染手术,
手术间术后须按消毒隔离制度处理后方能再使用。
三、临时急症手术,由值班负责医生写好急症手术通知单送交手术室,如紧急抢救危
重手术,可先打电话通知,手术室应优先安排,以免延误抢救时间,危及病人生命。
四、每日施行的手术应分科详细登记,按月统计上报,同时经常和手术科室联系,了
解,征求工作中存在的问题,研究后及时纠正。
手术室物品清点查对制度
1、所有手术均应清点物品,并记录。
清点时机:
手术开始前、关闭体腔前,体腔完全
关闭后、缝皮后。
清点物品包括手术所用全部器械、敷料(包括花生米、棉片、纱布、纱
垫、纱条)、缝针、手术刀、针头;
血管吻合术应增点血管针、血管夹。
2、清点时两人必须确实看清物品(实物),唱点。
如有疑点应马上重点,应特别注意
刀片、螺钉、螺帽,及各种进腔物品的完整性。
4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用,掉落台下的物品应及时捡起,放在
固定的地方,不可在手术未完成前移出。
包括切下来的组织。
5、使用清点过的物品如发现异常(重叠、少带、物品不完整),应立即通报及时处理。
纱布不得随意剪开,物品剪下来的残端不得留在台上,应立即弃去。
6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。
7、清点物品时,发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。
8、带新护士上台时,必须由带教老师负责清点核对。
新护士单独上台时,巡回护士负
全部责任。
9、术中放在伤口内的纱布、纱垫、器械等,器械护士要提示医师共同记住。
10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内,断针要保存完整,正使用的针不应离开
持针器,掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内,手术结束后交由器械械护士带出手术
间处理。
11、一例手术两次清点物品时要求:
双切口手术,一侧手术完后常规清点,做另一侧
重新清点。
但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内,待手术全部结束后再处理。
手术室清洁卫生制度
1、每天早上做平面卫生(各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等)。
2、每星期六熏手术间及无菌室,其余时间每晚用电子灭菌灯照射
小时。
3、每周刷洗手术间地板
次。
4、手术间每周大扫除
次(包括家具、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜)。
无菌技术操作常规
(一)
无菌技术操作原则
环境要清洁。
进行无菌技术操作前半小时,须停止清扫地面等工作,避免不必要的
人群流动,防止
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- 手术室 各项工作 制度