首次病程记录阑尾炎手术病历之欧阳物创编Word格式文档下载.docx
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3、既往体健,无类似病史,否认有肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无药物过敏史,无输血史。
4、查体:
T37.8C,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg。
神清合作,急性痛苦表情,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征,HR88次/分,心率心律齐整。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹肌稍紧张,脐部及右下腹轻度深压痛,伴反跳痛,以右下腹麦氏点区为甚,未扪及明显包块,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性,肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:
1、血常规:
WBC13.5×
109/L,N0.94、L0.302、尿常规:
淡黄、RBC0-2,WBC(﹢),HCG(-)。
3、B超:
阑尾炎声像,盆腔少量积液。
4、尿HCG阴性
二初步诊断及诊断依据
急性化脓性阑尾炎。
依据:
1、转移性右下腹疼痛病史7小时,伴畏泠恶心欲呕,2、体查右下腹肌张力高,具压痛及反跳痛,结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性,3、辅助检查血象增高提示感染存在,B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断
宫外孕破裂出血。
育龄女性常有停经史,腹痛以下腹部为主,伴下腹坠胀痛,常伴阴道流血,出血多时迅速发生休克表现,尿HCG常为阳性,而阑尾炎时此检查为阴性,B超常可见盆腔大量积液或血。
四、诊疗计划:
1、立即完善术前检查及术前准备,
2急诊(阑尾切除)手术,
3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
医师签字:
10李厚义主治医师查房记录
患者急诊入院后随李厚义主治医师查房,李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为:
患者杨英,女,35岁,已婚、汉族,水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。
病例特点:
患者系中年女性,35岁,病程7小时。
主要临床表现:
既往体健,无类似病史,否认有肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无药物过敏史,无输血史。
T37.8C,R20次/分,P88次/分,
Bp110/70mmHg。
辅助检查资料:
109/L,N0.94、L0.30,2、尿常规:
4、尿HCG阴性。
李厚义主治医师认为:
初步诊断及诊断依据:
需与以下疾病鉴别:
李厚义主治医师指示诊疗计划:
立即完善术前检查及术前准备,急诊(阑尾切除)手术,术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
以上遵执。
上级医师签字:
医师签字:
20术前小结
简要病情:
患者杨英,女,35岁,已婚、汉族,因“转移性右下腹疼痛7小时”,入院。
查体:
术前诊断:
急性化脓性阑尾炎
手术指征:
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性。
手术方式:
剖腹探查术+阑尾切除术
麻醉方式:
蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉
注意事项:
术前完善相关检查,查无明显手术禁忌症,术前区备皮,术前禁食、禁饮,术前和患者及家属谈话并签手术同意书,术前30分钟肌注硫酸阿托品注射液0.5mg,苯巴比妥钠注射液100mg,术中细心操作,严格控制出血。
术者李厚义主治医师已查看患者及相关检查指示:
患者手术指征明确,无明显手术禁忌症,术前准备已完善,拟定于2012年08月12日15:
00在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉下行剖腹探查术+阑尾切除术
赫章县水塘堡乡卫生院手术记录
患者姓名:
杨英性别:
女年龄:
35岁
手术前诊断:
术中诊断:
急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎
施行手术:
手术时间:
2012年08月12日15:
00开始2012年08月12日16:
00结束
手术者:
李厚义主治医师助手:
陈昌永、徐富贵
患者杨英,女,35岁,已婚、汉族,因“转移性右下腹疼痛7小时”,入院,查体:
手术步骤:
1.患者取仰卧位。
麻醉生效后,常规消毒铺巾。
2.取右下腹经腹直肌切口,长约6cm,切开皮肤,切开浅筋膜浅层和深层,用纱布钝性分离腹内斜肌腹横肌及深层结缔组织边进边止血,切开腹膜,进入腹腔,3.寻找阑尾 切开腹膜后,立即吸除渗出物和脓液。
用拉钩将切口向两侧牵开,寻找阑尾,首先找到盲肠。
盲肠的色泽较小肠的灰白,前面有结肠带,两侧有脂肪垂。
寻到盲肠后,用手指垫纱布捏住肠壁,将盲肠提出,顺结肠带找到阑尾。
阑尾周围无粘连,用手指将阑尾尖端拨至切口处。
用特制阑尾钳钳住阑尾尖端的系膜提出。
此时患者由于系膜的牵引,感上腹不适、恶心、呕吐,在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。
4.处理系膜在腹壁外进行;
由于系膜较薄,炎症不重,解剖关系清晰,直接并排夹两把止血钳后切断,然后再作结扎加缝扎。
5.保护阑尾及盲肠 用一块小的干纱布包缠阑尾,并用阑尾钳或组织钳夹牢,再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围,防止术中污染。
6.荷包缝合 提起阑尾,围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5~0.8cm处的盲肠壁上,作一荷包缝合,暂不收紧。
注意每针均应深及肌层,但勿穿入肠腔内。
7.结扎阑尾根部 用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下(用后弃去此污染的直钳),防止结扎时缝线滑脱。
随即用4号丝线在压痕处结扎,用止血钳靠阑尾夹住结扎线,贴钳剪去线头。
再用直止血钳在结扎线远端
0.4cm处夹紧阑尾。
8.切断阑尾 在刀刃上涂纯石炭酸后,刀刃向上,紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面,切断阑尾,将刀及阑尾一并弃去。
9.阑尾残端处理 用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸、75%酒精和生理盐水,依次在阑尾残端粘膜面涂擦,然后弃去保护盲肠的盐水纱布。
10.包埋阑尾残端 助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁,右手持夹住线结的止血钳,将阑尾残端推进盲肠腔内,同时术者上提并收紧荷包缝线,使残端埋入荷包口,结扎后剪断线头。
11.覆盖系膜 加固缝合:
用1-0号丝线,在荷包缝线外周0.3cm处,再作浆肌层8字缝合,并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定,使局部表面光滑,防止术后粘连。
12.关腹 关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团,伸入腹腔,在盲肠周围检查有无渗液、脓液,无结扎点出血,缝合腹壁各层。
引流管置于右侧髂窝内,在切口外侧另戳小切口引出。
术后2~3日拔除。
2012年08月12日16:
00术毕,按返病房。
手术者签字:
观察者签字:
记录者签字:
00术后首次病程记录
患者杨英,女,35岁,已婚、汉族,水塘堡乡马圈岩村村陈家寨组。
入院后积极完善相关检查,手术指征明确,无明显手术禁忌症,于2012年08月12日15:
00至2012年08月12日16:
00,在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术,术中诊断:
急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎,术中出血量约100ml
,手术顺利,麻醉满意,2012年08月12日16:
术后处理:
予以头孢噻肟钠预防感染,酚磺乙胺注射液止血,能量等对症支持治疗,术后患者取去枕平卧8小时,暂禁饮食,注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。
2012年08月13日09:
00术者李厚义主治医师查房记录
术后第一天,今随李厚义主治医师查房,患者诉腹部切口稍有疼痛,能进食流质饮食,肛门无排气、排便,李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为:
患者杨英,女,35岁,入院时病例特点:
一般情况差,心肺检查未发现明显异常体征,HR85次/分,心律齐整。
辅助检查:
00结束,在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术,术中诊断:
急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎,术中出血量约100ml,手术顺利,麻醉满意,2012年08月12日16:
今查体:
T37.1C,R21次/分,P85次/分,Bp115/75mmHg。
一般情况尚可,神清合作,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征,HR85次/分,心律齐整。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹部切开敷料干燥,无渗血、渗液,引流管通畅,引出液体量约1000ml,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。
神经系统无异常。
李厚义主治医师指示:
继续予以头孢噻肟钠预防感染,酚磺乙胺注射液止血,能量等对症支持治疗,注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。
复查血常规,肝肾功。
00
今日查房,患者诉腹部切口稍有疼痛,能进食流质饮食,肛门无排气、排便,查体:
2012年08月14日09:
00任勇副主任医师查房记录
术后第二天,今随任勇副主任医师查房,患者诉腹部切口稍有疼痛,能进食软饮食,肛门已排气、排便,任勇副主任医师详细询问病史及查体后认为:
患者中年女性,35岁,病程7小时。
急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎,术中出血量约100ml,手术顺利,麻醉满意,今查体:
T36.8C,R21次/分,P85次/分,Bp115/75mmHg。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹部切开敷料干燥,无渗血、渗液,引流管通畅,引出液体量约600ml,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。
任勇副主任医师指示:
今换药,继续予以头孢噻肟钠预防感染,酚磺乙胺注射液止血,能量等对症支持治疗,注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。
今日查房,患者诉腹部切口稍有疼痛,能进食软饮食,肛门已排气、排便,查体:
今任勇副主任医师指示:
2012年08月15日09:
T36.6C,R19次/分,P80次/分,Bp120/80mmHg。
一般情况尚可,神清合
作,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征,HR80次/分,心律齐整。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹部切开敷料干燥,无渗血、渗液,引流管通畅,未引出液体,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。
今换药,拔出引流管,切口无出血,故停用酚磺乙胺注射液,继续予以头孢噻肟钠预防感染,能量等对症支持治疗,注意观察切口敷料、腹部情况嘱患者下床活动,以防肠粘连,促进伤口愈合。
2012年08月16日09:
今日查房,患者诉腹部切口无疼痛,能进食进饮,肛门已排气、排便,查体:
T36.5C,R20次/分,P80次/分,Bp121/80mmHg。
切口无出血,故停用酚磺乙胺注射液,继续予以头孢噻肟钠预防感染,能量等对症支持治疗,注意观察切口敷料、腹部情况嘱患者下床活动,以防肠粘连,促进伤口愈合。
2012年08月17日09:
今日查房,患者诉腹部切口无疼痛,能进食进饮,肛门已排气、排便,下床活动不受限,查体:
T36.6C,R19次/分,P81次/分,Bp121/81mmHg。
一般情况尚可,神清合作,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征,HR81次/分,心律齐整。
切口无红、肿、热、痛,故停用头孢噻肟钠预防感染,继续予以能量等对症支持治疗,注意观察切口敷料、腹部情况,
2012年08月19日09:
T36.5C,R19次/分,P79次/分,Bp123/81mmHg。
一般情况尚可,神清合作,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺检查未发现明显异常体征,HR79次/分,心律齐整。
切口无红、肿、热、痛,故停用头孢噻肟钠预防感染,继续予以能量等对症支持治疗,今予以换药、拆线。
2012年08月20日09:
00出院小结
患者诉腹部切口无疼痛,能进食进饮,肛门已排气、排便,下床活动不受限,查体:
T36.6C,R20次/分,P79次/分,Bp123/81mmHg。
腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,右下腹腹部切开敷料干燥,
无渗血、渗液,引流管通畅,未引出液体,肝脾肋下末触及,无移动性浊音,肠鸣音稍弱。
今换药见切口愈合好,愈合等级Ⅱ/甲等,患者一般情况可,经请示任勇副主任医师后予以办理出院,出院医嘱:
近期禁忌重体力劳动,营养饮食,不适我院随诊。
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