CSCO食管癌指南解读.pptx
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中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南解读GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICALONCOLOGY(CSCO)ESOPHAGEALCANCER2020CSCO诊疗指南证据类别(2020)证证据特据特征征类类别别水水平平CSCO专专家共家共识识度度来来源源1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识(支持意见80%)1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识,但争议小(意支持见60%80%)2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识(支持意见80%)2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识,但争议小(意支持见60%80%)CSCO诊疗指南推荐等级(2020)推推荐荐等等级级标标准准级推荐2A类证据作为级推荐。
具体来说,CSCO指南1A类证据和部分2A类证据一般情况下,CSCO指南将1A类证据和部分专家共识度高且在中国可及性好的级推荐具有如下特征:
可及性好的普适性诊治措施(包括适应证明确),肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录;级推荐的确定,不因商业医疗保险而改变,主要考虑的因素是患者的明确获益性级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下,CSCO指南将1B类证据和部分专家共识度稍低或在中国可及性不太好的2A类证据作为级推荐。
具体来说,CSCO指南级推荐具有如下特征:
在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据,但是可及性差或者效价比低,已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施;对于获益明显但价格昂贵的措施,以肿瘤治疗价值为主要考虑因素,也可以作为级推荐级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段,虽然缺乏强有力的循证医学证据,但是专家组具有一致共识的,可以作为级推荐供医疗人员参考不推荐/反对家组具有一致共识的,应写明“专家不推荐”对于已有充分证据证明不能使患者获益的,甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术,专或者必要时“反对”。
可以是任何类别等级的证据一、食管癌的诊断原则1食管癌的诊断原则1.无症状健康人群的食管癌筛查临临床床评评估估级专级专家推荐家推荐级专级专家推荐家推荐一般人群食管癌筛查级专级专家推荐家推荐年龄40岁,具有吸烟、饮酒、进食过快、高温食物、浓茶等不良生活习惯,行内镜下食管黏膜碘染色。
高危人群食管癌筛查1.年龄40岁来自食管肿瘤高发地区,或有食管肿瘤家族史、或具有食管癌高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌、高温食物、腌制食物、口腔卫生不良等)为高危人群,行内镜下食管黏膜碘染色a。
1.年龄40岁,具有食管癌高危因素(失弛缓症和腐蚀性狭窄、胼胝症、肥胖)为高危人群,每13年进行1次内镜下食管黏膜碘染色。
1.对于筛查患者病理为重度异型增生,拒绝行内镜下治疗者,每年行内镜下食管黏膜碘染色随访。
高危人群食管癌筛查2.对于具有Barrett食管(BE)高危危险因素患者、或内镜下新发现为BE患者,内镜下每隔2cm四点位活检(至少8块活检组织)b。
2.年龄40岁,具有食管癌高危因素(人乳头瘤病毒感染、既往胃切除术、萎缩性胃炎、口服双膦酸盐)为高危人群,每13年进行1次内镜下食管黏膜碘染色。
【注释】a.若内镜下未见病灶,即随访。
若发现浅表性病灶,取活检评估病理情况。
若病理为低级别上皮内瘤变/异型增生,每3年随访1次;若病理为高级别上皮内瘤变/异型增生、黏膜内癌,且未发现脉管侵犯,行内镜下治疗。
如果内镜表现较活检病理结果更重,建议行精细内镜检查(包括放大内镜、NBI、染色等)以评估病变情况、决定诊治计划。
b.若存在洛杉矶分级诊断为B、C、D级别的食管炎,需先口服PPI(每日2次)812周后再行内镜下诊断。
如果没有BE,可以终止内镜筛查。
若病理诊断为BE不伴有异型增生,每隔35年再次行内镜检查及病理活检。
若病理诊断为BE伴低级别上皮内瘤变/异型增生,则需行内镜下治疗或每年行内镜检查并行每隔1cm行4点位活检。
若病理诊断为BE合并高级别上皮内瘤变,则需行内镜下治疗或外科手术治疗。
1.2诊断基本原则级专级专家推家推荐荐诊断内镜+活检a级专级专家推家推荐荐食管气钡双重对比造影b(颈部)胸部增强CT分期诊断(内镜病检确诊者)(颈部)胸部/腹部增强CT盆腔增强CTc颈部超声超声内镜(EUS)(超声)支气管镜(临床有提示时)c(颈部)胸部/腹部平扫CT颈部超声及腹部(盆腔)超声胸部(食管)平扫+增强MRIc分期诊断c(超声怀疑淋巴结转移或CT怀疑肝转移者)超声引导下淋巴结穿刺腹部平扫及增强MRId分期诊断目的目的级专级专家推荐家推荐级专级专家推荐家推荐级专级专家推荐家推荐疑转移但无法定性)重大治疗目目决的的策前检查e级级PE专专T/家家CT推推f荐荐也有助于鉴别【注释】a.已知患者存在临床显性食管肿物造成梗阻严重者,内窥镜检查时需警惕穿孔风险,但内镜诊断和缓解梗阻。
b.如果患者不具备条件或拒绝内镜检查,食管气钡双重对比造影及胸部增强CT检查可作为筛选和诊断方法选用。
如果内镜不能完全检查全段食管,食管气钡双重对比造影及胸部增强CT检查了解残余(未通过)食管。
c.应该使用静脉注射和口服对比增强。
颈段或胸段食管癌距环咽肌5cm应行颈部/胸部/腹部CT,食管胃交界癌应行颈部/胸部/腹部/盆腔CT。
如果患者有CT静脉造影的禁忌证,可以考虑(颈部)胸部腹腔(盆腔)平扫CT、颈部及腹部(盆腔)超声。
推荐CT平扫/增强扫描及多角度重建影像用于判断食管癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移以及周围血管侵犯。
推荐颈部超声用于颈部淋巴结等转移灶诊断与鉴别诊断;强调肺部高空间分辨率重建图像,有利于肺转移瘤的诊断与鉴别诊断。
临近气管、支气管的肿瘤,需要判断是否受侵时,超声支气管镜检查优于普通支气管镜。
原发灶与气管、大血管分界不清时可以行胸部(食管)平扫+增强MRI,研究显示其对T分期也有帮助。
d.临床或超声怀疑颈部淋巴结转移时,可进行淋巴结穿刺;临床CT检查怀疑肝转移时,应该行腹部MRI检查,其包含T2加权,DWI加权以及多期增强扫描序列等多种影像指标能够明确诊断肝转移瘤。
e.指拟行治疗决策的重大更改时;PET/CT用于发现可能存在的更多转移灶,从而采用合适的手术治疗。
f.有条件的可以行全身PET/CT检查。
3.病理学诊断原则.病理诊断标标本本类类型型级专级专家推荐家推荐级级专专家家推荐推荐大体大体检查检查镜镜下下检查检查级专级专家推荐家推荐免疫免疫组织组织化学化学/分子病理分子病理检检测测内镜活检标本a,b组织大小和数目用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测o晚期食管胃交界部腺癌p需做HER-2免疫组化,2+的病例需进一步行FISH检测晚期食管胃交界部腺癌应做MMRq或MSIr检测内镜下切除标本a,c内镜下黏膜切除术(EMR)/内镜下黏膜下剥离术(ESD)标本标本大小、肿瘤大体分型e、肿瘤大小明确病变性质和类型肿瘤/非肿瘤良性/恶性癌前病变h/癌组织学类型i组织学分级j癌前病变h(上皮内瘤变/异型增生):
高级别/低级别癌:
组织学类型i组织学分级j浸润深度黏膜下层浸润深度(m)k侧切缘和基底切缘脉管侵犯l用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测o组织学类型i组织学分级j浸润深度脉管侵犯l神经侵犯壁内转移周围黏膜情况两侧切缘环周切缘f淋巴结转移数和总数有无淋巴结被膜外侵犯TNM分期m新辅助治疗后根治术标本的病理学评估n用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测o晚期食管胃交界部腺癌p需做HER-2免疫组化,2+的病例需进一步行FISH检测晚期食管胃交界部腺癌应做MMRq或MSIr检测根治术标本a,d标本类型肿瘤部位食管长度肿瘤大体类型e肿瘤大小和数目肿瘤距离两侧切缘和环周切缘f的距离淋巴结检出数目、大小g转移性食管癌手术/活检标本同上明确病变性质和类型用于鉴别诊断的免疫组化标记物检测o晚期食管胃交界部腺癌p需做HER-2免疫组化,2+的病例需进一步行FISH检测晚期食管胃交界部腺癌应做MMRq或MSIr检测除标本尽可能半小时内固定,建议在病理申请单或相应的信息系统上记录标本离体时间和固取材,应将黏膜包于滤纸中以免丢失,取材时应滴加伊红,利于包埋和切片时技术员辨认。
黏膜面向上,固定于软木板(或泡沫板)上,标记口侧及肛侧方向,立即完全浸入足量固定和胃的长度和宽度。
记录黏膜表面的颜色,是否有肉眼可见的明显病变,病变的轮廓是否规大体分型以及病变距各切缘的距离(至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离)。
多块切除的标【注释】a.所有标本应及时、充分固定:
10%中性缓冲福尔马林固定液,活检标本应立即固定,手术切定时间,以备查询。
固定液应超过标本体积的10倍以上1。
b.标本离体后,应由内镜医师展平,平贴在滤纸上,立即放入固定液中固定。
活检黏膜全部包埋时需注意要将展平的黏膜立埋1。
c.内镜下黏膜切除术(EMR)/内镜下黏膜下剥离术(ESD)标本:
应由内镜医师展平标本,液中。
测量并记录标本大小(最大径最小径厚度),食管胃交界部标本要分别测量食管则,有无明显隆起或凹陷,有无糜烂或溃疡等,记录病变的大小(最大径最小径厚度)、本宜由手术医师根据内镜下病变的轮廓/碘不染色轮廓(食管鳞状上皮病变)在标本固定前进行重建。
应全部取材。
宜涂碘识别病变(碘不染色区)和最近侧切缘,垂直于最近侧切缘取材。
黏膜侧切缘与基底切缘宜用不同颜色的墨汁或染料标记。
食管胃交界部标本宜沿口侧-肛侧的方向取材。
每间隔23mm平行切开,全部取材,按同一方向立埋。
记录组织块对应的部位。
建议将多块切除的标本分别编号和取材,不需考虑侧切缘的情况1-5。
d.根治术标本:
沿肿瘤对侧打开食管壁。
黏膜面向上,固定于软木板(或泡沫板)上,立即完全浸入足量固定液中。
取材时记录切除食管长度、肿瘤部位、肿瘤距口侧切缘和肛侧切缘及环周切缘的距离、肿瘤大体分型、大小、切面颜色、质地、浸润深度、累及/未累及食管胃交界部(累及食管胃交界部者,记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离)、肿瘤旁或肿瘤周围食管黏膜/肌壁检查所见。
食管胃交界部腺癌建议采用Siewert分型(附录1.3.2.1)。
取材必要时涂碘识别病变(碘不染色区)。
食管取材可自肿瘤中心从口侧切缘至肛侧切缘取一条组织分块包埋(包括肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘),并记录组织块对应的方位(宜附照片或示意图并做好标记)。
推荐纵向取两端切缘与肿瘤的关系,对肿瘤距两端切缘较远者,也可横向取两端切缘。
单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后全部取材观察。
对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。
推荐使用墨汁或染料标记环周切缘。
对周围黏膜糜烂、粗糙或碘不染色等改变的区域或周围食管/胃壁内结节及食管胃交界部组织应分别取材。
若附纵隔胸膜、肺和膈肌等其他邻近器官应观察取材。
对早期食管癌或新辅助治疗后根治术标本,建议将可疑病变区和瘤床全部取材1,6,7。
e.大体分型见附录1.3.2.21。
f.环周切缘是指食管的基底切缘,食管全周均没有浆膜覆盖。
环周切缘阳性是指环周切缘有肿瘤,建议用0、00.1cm及0.1cm注明肿瘤距环周切缘的距离1,6。
g.送检的分组淋巴结应全部包埋取材。
标准的二野或三野清扫且未经新辅助治疗的根治术标本应检出15枚以上淋巴结。
若第一次未找到15枚淋巴结,建议复检1,6,7,9。
h.食管癌的癌前病变,包括鳞状细胞癌的癌前病变和腺癌的癌前病变,即鳞状上皮和腺上皮的上皮内瘤变/异型增生。
上皮内瘤变和异型增生两个名词可通用。
鳞状上皮的上皮内瘤变/异型增生,是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鳞状细胞为特征的癌前病变,根据病变累及层次,分为低级别上皮内瘤变/异型增生(局限于鳞状上皮下1/2),高级别上皮内瘤变/异型增生(累及食管鳞状上皮超过下1/2)。
腺上皮的上皮内瘤变/异型增生,是指以食管腺上皮不同程
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