医院感染管理质量控制与评价标准文档格式.docx

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疗的副院长任医院感染管理小组组

医院应设立医院感

长。

能独立接受一般医院感染知识和

染科，<

300张病床

管理实践考试。

的二级医院设医院

得分，培训时

（2）医院感染管理委员会的成员要符合

感染办公室。

间不够扣1分。

《医院感染管理规范》规定。

二、三

查验证书

级医院有由医院感染科、医务科、护

一个科室未制

理部、检验科、药剂科等组成的核心

查阅感染管理文字

定职责，未履

委员会。

资料及教材

行职责扣1

分，没有培训

（3）委员会应制定医院感染控制规划和

扣2分，时间

计划，并有制度、有措施，对感染管

资料及科研资料

不够扣1分。

理科工作有审定与考评，对医院感染

突发或重大事件有讨论。

每年召开

2-3次核心委员会会议，每年召开1-2

查资料

次根据具体情况的全体委员会或部

5

分委员会会议，并有会议记录和落实

情况。

查落实情况

（4）将医院感染管理内容作为专项纳入

医疗例会（或科主任例会，院长查

到相关科室查阅文

房）。

字资料和职责执行

情况

2、医院感染管理科

查感染管理科记录

（1）三级医院设有医院感染管理科，直

属于医院感染管理委员会主任的领

导；

二级医院设有专职人员；

一级医

院有人负责。

一级医院有基本办公场

地和设施，二级医院逐步配备单独办

公用房和电脑办公设施，三级医院有

单独办公用房和电脑办公设施。

（2）按要求合理配备感染管理科专职

医、护、技人员（1000张病床以上＞5

人，500张病床＞3人，300－500张

病床＞2人，＜300张病床＞1人）。

三级医院设专职医生，条件不够的二

级医院设兼职医生，兼职医生每周在

医院感染科工作12-15小时，工作根

据医院感染科医生职责由医院感染

科安排。

（3）专职人员经过湖南省医院感染管理

质量控制中心或全国医院感染监控

管理培训基地的医院感染管理培训，

持证上岗。

（4）有各类人员职责，有年度计划，有

信息反馈，工作总结。

（5）每年接受培训时间不少于15学时。

（6）有全院培训计划、总结及效果评价。

（7）三级医院有专题研究。

3、临床医院感染管理小组

（1）临床医技部门设有医院感染管理

小组，由科主任、护士长及兼职监控医

师和护士组成。

每年接受培训不少于8

学时。

（2）制定本科室的医院感染管理的各

项规章制度，并组织落实。

（3）开展了医院感染的监测与控制，

科主任不定期组织对抗菌药物合理应

用的检查，对医院感染科制订的控制措

施组织实施，并有记录。

（4）组织并参加医院感染管理的培训。

4、医务人员

（1）执行医院感染管理的各项规章制

度。

（2）掌握医院感染的诊断标准。

（3）医院感染病例24小时内报告医院

感染科。

（4）有医院感染的自我防护知识，针

刺伤后及时上报预防保健科或相关科室，并有处理和记录。

（5）参加了医院组织的医院感染知识

培训。

每年接受培训时间，医务人员不

少于6学时，岗前培训不少于3学时。

二、医务科、护理部、总务后勤科、药

剂科、检验科应按《医院感染管理规范》

要求制定并履行其职责。

管理人员接受

医院感染培训不少于6学时。

三、医院感染监测

1、医院感染病例监测

（1）开展前瞻性（下病房）医院感染调

查。

（2）有月监测资料汇总；

有季度书面反

馈材料；

有年度监测资料评估。

（3）医院感染发病率＜100张病床、

100～500张病床、＞500张病床的医

院应分别低于7%、8%和10%。

有医院

感染漏报调查，漏报率低于20%

（4）省（市）级以上医院应同时开展目标

性监测，每项目标性监测开展的期限

应＞1年，监测结束，有终结报告

（5）监测资料应进行计算机管理（二、

三级医院）。

（6）新医院必须开展至少三年的全面综

合性监测，掌握医院感染的本底资料，

一级医院重点开展暴发流行的监测。

2、环境卫生学监测

（1）每月进行重点部门的环境卫生学监

测。

（2）监测结果符合有关要求。

对不合格

情况有处理措施及记录。

3、消毒、灭菌效果监测

（1）对不同的消毒灭菌方法，按要求定

期开展物理、化学和生物学监测，并有

记录。

（2）每季对使用中的消毒剂、每月对使

用中的灭菌剂定期进行生物学监测，有

记录；

并对使用的消毒、灭菌剂按要求

进行化学监测。

（3）每季对需消毒的内镜消毒效果、每

月对需灭菌的内镜灭菌效果进行监测，

并有记录。

（4）每月对血液净化系统（重点是反渗

水、透析液）进行监测，并有记录。

（5）对监测不合格情况有进一步的处理

措施及记录。

四、医院感染的控制工作：

1、医院感染流行暴发能按要求报告，

有相应的控制措施，有相关环境调查资

料，有案例调查、分析及总结报告等。

2、消毒灭菌与隔离：

（1）接触皮肤、粘膜的物品要达到消

毒要求，接触无菌组织或有破损的皮

肤、粘膜的物品要达到灭菌要求。

（2）用后医疗用品的处理程序：

应先

去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；

其中感染症病人用过的医疗器材和物

品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒

或灭菌。

（3）不能使用自然挥发法的甲醛薰箱

进行消毒或灭菌。

（4）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、

早产儿暖箱的湿化器等必须每日消毒，

用毕终末消毒，干燥保存。

湿化液应每

日换用灭菌水。

呼吸机的管道48—72

小时更换。

（5）洗手设备、手的清洁与消毒（包

括外科手消毒）符合有关规定的要求。

查感染管理科的监测报告

一级医院有化学监测，有当地卫生卫生

监督部门的生物学监测报告。

查感染管理科监测记录

看现场

查有关资料，看现场。

看文字资料

逐步取消肥皂洗手和消毒液泡手消毒。

（6）地面清洁为主，有污染时立即消

（7）空气消毒主要采用通风或空气净

化。

（8）医院实行了标准预防。

（9）医院感染管理人员参与医疗用房

的建筑审核。

2、消毒药械的管理：

（1）有全院消毒药械的管理规定。

医

院采购的消毒药械和设备要经过医院

感染科同意。

（2）医院感染管理科开展了消毒药械

的管理，对新进消毒剂和消毒设备进行

监测，有全程监管的记录；

对发现的问

题有处理措施及总结。

（3）消毒药械由专门的部门统一进货，并按要求进行登记。

（4）所使用的消毒药械为合格产品，

各种证件齐全，并在有效期之内。

（5）使用部门熟知消毒药械的性能、

使用方法及注意事项，发现问题能及时

与感染管理科联系。

（6）医院自配消毒剂符合有关法规要

求。

3、一次性使用无菌医疗用品的管理：

（1）医院有一次性使用无菌医疗用品

的管理规定，医院感染科参与招标。

（2）医院所用一次性使用无菌医疗用

品为专门部门集中采购，无科室或个人

自购现象。

（3）医院所用一次性使用无菌医疗用

品为合格产品，证件齐全，并在有效期

内。

（4）一次性使用无菌医疗用品的进货、

储存、发放，符合有关要求，并有登记。

（5）感染管理科对一次性使用无菌医

疗用品从进货到用后处理直至出医院

开展了全程监管，并有记录；

对发现问

题有改进措施及总结报告。

（6）使用部门熟知一次性使用无菌医

疗用品的管理规定及所用物品的性能、

使用时的注意事项等，无重复使用现象。

（7）一次性使用无菌医疗用品用后进

行分类处理。

4、抗菌药物应用的管理：

（1）有抗菌药物应用管理的规章制度。

（2）感染管理科有医生专管或医院有医

生兼管全院抗菌药物应用的指导。

（3）医院感染管理科参与药事管理委员

会抗感染药物准入和应用的管理，并参

与监督规章制度的实施。

（4）有围手术期抗感染药物使用管理措

施并予以实施。

（5）了解全院抗菌药物应用情况如使用

率等，并有力争达到抗菌药物使用率低

于50%的措施。

（6）二级及以上医院检验科有细菌培养

与药敏设备，并定期（3-6个月）公布

主要病原菌及其药敏试验结果

（7）药剂科定期（3-6个月）向临床医

务人员提供抗感染药物的信息。

（8）每年有全院合理应用抗菌药物应用

的培训。

临床医务人员有抗菌药物合理

应用的知识。

（9）二级及以上医院有全院的耐药菌株

的监测（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌

（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE））、耐

青霉素的肺炎链球菌（PRSP）。

5、医院污水、污物管理

（1）管理制度健全，按卫生部《医疗卫生

机构医疗废物管理办法》、《医疗废物

分类目录》分类处理医疗废物。

1）感染性废弃物置黄色塑料袋内，密闭

运送，无害化处理

2）锐器（针头、穿刺针、刀片等）用后放

入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理

3）生活垃圾置黑色塑料袋内，密闭运送

4）有合格的存放场地

（2）有专（兼）人负责

（3）100张床位以上医院有污水处理设

施，污水排放符合国家标准

五、加入湖南省医院感染监控网并按要

求完成监控网的工作。

湖南省医院感染管理重点科室质量控制标准和评价办法

评分方

得

一、门诊、急诊

现场查看

1.县以上医院和床位数≥300张的医院

（1）急诊室（科）、儿科门诊应与普通门

诊分

开，自成体系，有单独出入口。

（2）建立预检分诊制度，设有隔离诊室。

2.传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热

门诊应做到：

（1）诊室、人员、时间、器械固定。

（2）肠道门诊必须设立专用厕所。

（3）发热门诊符合有关规定。

3.有日常清洁、消毒制度，有流动水洗

手设备，或备有手消毒设施。

4.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等

应每日消毒；

被血液、体液污染时应随

时消毒处理。

二、病房

1有医院感染管理小组和职责

查阅病区文字资料

2有病房医院感染管理制度

检查、询问上报情

3按要求报告医院感染病例

况

4严格执行医院感染管理制度

查落实方式和落实结果

5遵守疾病隔离的有关规定，有标识。

三、治疗室、换药室、注射室、处置室

1有医院感染管理规章制度

查阅文字资料

2布局合理，分区明确，标志清楚

3.无菌物品必须一人一用一灭菌

4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌

液体须注明时间，超出2小时后不得

使用

5.启封抽吸的溶媒超过24小时不得使

用

6.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭

菌2次，同时更换消毒剂

7.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，

置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打

开，使用时间不得超过24小时

8.各种治疗、护理及换药操作应按清

洁、感染伤口依次进行。

特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室

9治疗车上物品应排放有序，上层为清

洁区，下层为污染区；

进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

四、产房、母婴室、新生儿病房（室）

1.符合病房的医院感染管理要求。

2布局合理，区域划分明确，符合功能

流程，有隔离待产、隔离分娩室、隔离婴儿室等设施。

3母婴室每张产妇床位的使用面积不少

于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少

于0.5m。

4婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。

5新生儿室每张床的占地面积不少于

3m2，床间距不少于90cm。

6新生儿病房（室）的入口处应有洗手设施及更衣室。

7遵守标准预防的原则。

8有严格的探视管理制度。

五、ICU室

1.布局合理，区域划分明确

2.有医院感染管理制度

3.感染病人与非感染病人分开安置，特

殊感染病人单独安置

4.严格执行无菌技术操作规程和消毒

隔离措施

5.治疗室（区）内应设流动水洗手设施，

配备快速手消毒剂。

6有可行的医务人员及探视人员的管理

制度，并严格执行。

六、血液净化室

1.布局合理，区域划分明确，设隔离净

化间

2.有消毒隔离制度

3.血液透析机应定期（每人次）消毒，

透析器、管道按产品说明书要求使用

4.应对工作人员定期体检，做好个人防护

5.病人首次接受血液净化前应常规进

行肝功能、HBsAg和HCV抗体等检测

6.定期对透析液进行监测

（1）按《医院感染管理规范》规定采样

（2）透析用反渗水的细菌总数必须≤

200cfu/ml，透析液的细菌总数必须≤

2000cfu/ml，不得查出致病性微生物

七、手术室

1.布局合理，符合功能流程和洁、污分

开的要求，区域间标志明确

2.设有无菌、一般和隔离手术间，每一

手术间限置一张手术台

3.手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌

应符合《医院感染管理规范》、《医院

消毒技术规范》要求

4.麻醉用具应定期清洁、消毒；

接触病

人的用具应一人一用一消毒、灭菌

5.医务人员必须严格遵守消毒隔离制

度和无菌技术操作规程

6.接送病人的平车定期消毒，隔离病人

用后严格消毒

抽查无菌包、内窥镜

抽查全麻用具及硬膜外麻醉包

现场查看工作人员执行情况

查平车清洁、消毒情况

一项不符合要求扣1分

八、口腔科

1.有器械清洗室和消毒室

2.有消毒管理制度

3.器械的消毒、灭菌应按“消毒→清洗

→消毒、灭菌”程序进行，首选物理灭菌法灭菌

4.凡接触病人伤口和血液的器械一人

一用一灭菌

5.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每

日进行有效浓度监测

6.常用口腔科检查器、充填器、托盘等

应一人一用一消毒

7.麻醉药应注明启用日期和时间，启封

后使用时间不得＞24小时

8.修复技工室的托盘高压蒸汽灭菌，石

膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法。

9.为每位病人操作前、后必须洗手，操

作时必须戴口罩、帽子、手套（一病

人一更换），必要时配戴防护镜、围裙。

九、输血科

（1）布局合理，分清洁区、半清洁区

和污染区，各区使用符合要求；

并配备有相应的隔离设施。

（2）其管理与操作符合《医疗机构临

床用血管理办法（试行）》和《全国临

床输血技术规范》规定的程序。

（3）对环境有定期清洁、消毒与隔离等制度。

（4）一次性使用无菌医疗用品的使用符合前述要求，用后进行无害化处理。

正确处理合血标本、检验标本和废血。

（5）工作人员有定期体检，有预防感

染自我防护措施。

十、内镜室

1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、

洗涤消毒区、清洁区

2.有严格的消毒隔离制度

3、有符合要求的清洗消毒灭菌设备

4.进入人体组织和无菌器官的内镜、活

检钳及物品等必须一人一用一灭菌

5.消化道、呼吸道内镜、阴道镜及附件

等必须一人一用一消毒

6.内镜的消毒、灭菌应按“清洗—酶清

洗—冲洗—消毒或灭菌—冲洗与干燥”的程序进行。

7.内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜

悬挂

8.使用中消毒剂浓度必须每日监测，有

记录

9.有工作人员防护措施

十一、导管室（含介入治疗室）

1.符合前述手术室的医院感染管理要

求

2.一次性使用导管不得重复使用

3.非一次性使用的导管用后灭菌处理

4传染病人用过的导管不得重复使用

十二、检验科及实验室

1.有完善的医院感染管理制度和消毒管理制度

2.静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片

3.污染的报告单应消毒后发放

4.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃

5.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理

十三、消毒供应室

（1）布局合理，分污染区、清洁区和

无菌区；

符合功能流程，无交叉逆行；

室内表面光滑，便于清洗，无落尘。

（2）有物品回收、消毒、洗涤、敷料

制作、组装、灭菌、存储、发送全过

程所需要的设备和条件。

（3）有严格的清洗、消毒操作规程及

消毒隔离制度。

（4）压力蒸汽灭菌和环氧乙烷每锅有

工艺监测；

灭菌包每包外和手术包包

内有化学监测；

每月有生物学监测。

预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前进

行B－D试验。

（5）消毒员持证上岗。

现场查执行情况