医疗安全百日活动方案Word格式.docx

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医院在各科室开展自查的基础上，组织开展对医院医疗安全工作的督导检查。

四、活动内容

（一）总体要求。

1．开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2．对2008年度所发生的医疗纠纷认真自行剖析、总结经验并提出整改措施。

3．完善医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。

制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

5．有明确的患者安全目标，并组织实施。

6．有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。

质控科及医务科负责全院医疗质量和医疗安全管理，保证医疗质量和医疗安全管理持续改进，有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；

定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。

7．领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。

工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。

（二）检查重点。

1．急诊科。

急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；

急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；

建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。

建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；

加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；

加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2．新生儿病房。

专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；

有质量管理制度落实措施保障安全；

严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

3．血液净化室。

严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；

血液透析机与水处理设备符合要求；

透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

4．手术科室和麻醉科。

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；

实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；

加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：

诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：

手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率；

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；

加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；

严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

5．药剂科。

药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；

建立突发事件药品供应与药事管理机制；

建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；

建立临床药师制，开展临床药学工作；

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；

提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；

加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；

加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；

不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

6．手术室与中心供应室。

手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；

制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

7．护理管理。

（1）护理管理组织。

严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。

制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

（2）护理人力资源管理。

有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。

对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。

对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到：

1，重症监护室护士与床位比达到－3：

1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。

制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；

定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；

按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；

有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；

护理工作流程符合医院感染控制要求。

（4）临床护理管理。

体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。

基础护理与等级护理措施到位。

护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

提供适宜的康复和健康指导。

各种医技检查的护理措施到位。

密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

（5）危重症患者护理管理。

对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进；

保障监护仪的有效使用；

保障对危重患者实施安全的护理操作；

保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；

建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

（6）有护理差错报告和管理制度。

主动报告护理不良事件；

完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；

能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室、透析室）。

8．病理科。

病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；

空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；

建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；

病理报告及时、准确、规范，严格审核制度；

提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；

环境保护及人员防护符合规定。

9．医院感染管理。

根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；

根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；

医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；

医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；

落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；

加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；

加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；

医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；

对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；

开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；

加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

五、组织实施

（一）科室自查阶段（2009年1月8日—2009年2月8日）。

科室对照《医院管理评价指南（2008年版）》、2008年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。

（二）医院检查，医院对各科室医疗安全全面检查。

（2009年2月9日—2009年3月9日）。

（三）医院分析讨论阶段（2009年3月10日—2009年4月10日）。

（四）医院全面总结阶段（2009年4月11日—4月18日）。

医院医疗安全百日活动进行全面总结。

六、工作要求

（一）高度重视，提高认识。

要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。

（二）采取有效措施，确保医疗安全。

各科室要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范。

（三）完善制度，落实责任。

各级各类医疗机构要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（四）全面检查，消除隐患。

要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。

（五）加强检查，督促落实。

各科室要认真、全面地开展自查自纠，职能科室在此基础上开展督导检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。

涟钢医院

二00九年元月六日