申办养老机构基本情况一览表文档格式.docx
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是否消防验收合格
是/否
消防验收合格文书编号
环保情况
是否取得环保批复
其他需要说明的情况
附件1:
养老机构设立申请书
昌平区民政局:
根据民政部《养老机构设立许可办法》和北京市民政局《关于养老机构设立许可若干问题的通知》规定,×
×
养老院(机构名称)已建设完毕,拟办营利性/非营利性(二者选其一)养老机构,现具备开业条件,特申请设立许可,请予批准。
申请人保证所填内容和提交材料真实、合法,并承担相应法律责任。
申请人盖章(签字):
年×
月×
日
备注:
申请人须与投资方一致,若投资方为个人,则个人签字;
若为法人,则加盖单位公章。
附件2:
北京市养老机构申请人(法人)登记表
拟办机构名称:
填写时间:
日
法人代表
姓名
电话
年龄
籍贯
身份证件类型
证件号码
居住地址
单位名称
有限责任公司
单位地址
注册资金
万人民币
开户银行
及帐号
银行,帐号:
经营范围
房地产、金融、×
单位盖章
附件3:
北京市养老机构申请人(自然人)履历表
填写时间:
姓名
性别
贴
相
片
学历
联系电话
年龄
号码
家庭住址
北京市×
区×
街道×
号
工作单位
公司
主要学习及工作经历
月~×
月北京×
学院×
专业学习
公司历任×
、×
月~至今北京市×
公司担任×
申请人签字:
附件4:
北京市养老机构拟任法定代表人
(主要负责人)履历表
拟任法人或主要负责人
公司历任办事员、秘书、副经理
公司担任总经理
附件5
昌平区养老服务机构
设立申请审批表
机构名称:
申请人盖章(签字):
申请日期:
年月日
昌平区民政局制
机构名称
申请人
机构设置地址
法定代表人
电话
机构负责人
建筑面积
(平方米)
占地面积
建筑形式
(楼房或平房)
设置床位
(张)
房产权单位
房地产
租赁期限
投资总额
(万元)
资产性质
合作、合资方单位名称
合作、合资方投资额
合作、合资方法定代表人
国籍或居住地
主
要
服
务
项
目
生活照料、康复护理
精神慰藉、文化娱乐
所
在
镇
街
意
见
管
科
室
民政部
门
附件6:
北京市养老机构规章制度
及执行部门登记表
规章制度
执行部门
编号
制度名称
主要内容
1
财务制度
按照政府及行业的有关规定,制定本院财务管理的各项具体要求。
财务部
2
护理制度
按照政府及行业的有关规定,制定本院各项具体护理服务与管理要求
护理部
3
行政制度
按照政府及行业的有关要求,制定本院行政管理的各项具体要求。
行政部
4
后勤制度
按照政府及行业的有关要求,制定本院后勤保障的各项具体要求。
后勤部
5
医疗服务制度
按照政府及行业的有关要求,制定本院医疗服务的各项具体要求。
医务室
6
·
8
9
10
11
附件7:
北京市养老机构主要工作人员登记表
性别
出生年月
证件及号码
拟任职务
男
1965.5
身份证×
财务部部长
女
1972.6
….
护理部部长
1966.6
行政部部长
1977.6
…
医务室主任
1956.7
后勤部部长
1969.8
外联部部长
法定代表人兼院长
人数总计
附件8:
昌平区养老服务机构设立许可
验收审批
申请人
邮政编码
老人居室建筑形式
有卫生间
楼房(间)
平房(间)
无卫生间
设置床位(张)
合计
固定资金
流动资金
(万元)
工作人员
数量
管理人员
医生
护士
护理员
其他人员
老人居室
使用
面积
文化娱乐设施项目
面积
体育健身设施项目
使用面积
医疗康复设施项目
合作医院
验
收
核
准
民政局(章)
住
建
部
规
划
消
防
年月日
环
保
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