接口规范及填写说明文档格式.docx

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GZDWJDZ

工作单位及地址

26

DWDH

单位电话

27

YB3

28

LXRXM

联系人姓名

29

GX

关系

《联系人关系字典》

30

DZ

地址

31

DH2

32

RYTJ

入院途径

《入院途径字典》

33

RYSJ

入院时间

34

RYSJS

时

35

RYKB

入院科别

《科室字典》

36

RYBF

入院病房

37

ZKKB

转科科别

38

CYSJ

出院时间

39

CYSJS

40

CYKB

出院科别

41

CYBF

出院病房

42

SJZYTS

实际住院（天）

43

MZZD

门（急）诊诊断

44

JBBM

疾病编码

45

ZYZD

主要诊断

46

JBDM

47

RYBQ

入院病情

《入院病情字典》

48

QTZD8

其他诊断

49

JBDM8

50

RYBQ8

51

QTZD1

52

JBDM1

53

RYBQ1

54

QTZD9

55

JBDM9

56

RYBQ9

57

QTZD2

58

JBDM2

59

RYBQ2

60

QTZD10

61

JBDM10

62

RYBQ10

63

QTZD3

64

JBDM3

65

RYBQ3

66

QTZD11

67

JBDM11

68

RYBQ11

69

QTZD4

70

JBDM4

71

RYBQ4

72

QTZD12

73

JBDM12

74

RYBQ12

75

QTZD5

76

JBDM5

77

RYBQ5

78

QTZD13

79

JBDM13

80

RYBQ13

81

QTZD6

82

JBDM6

83

RYBQ6

84

QTZD14

85

JBDM14

86

RYBQ14

87

QTZD7

88

JBDM7

89

RYBQ7

90

QTZD15

91

JBDM15

92

RYBQ15

93

WBYY

中毒的外部原因

94

H23

95

BLZD

病理诊断出

96

JBMM

97

BLH

病理号

98

YWGM

药物过敏

《有无字典》

99

GMYW

过敏药物疾病

100

SWHZSJ

死亡患者尸检

《是否字典》

101

XX

血型

《血型字典》

102

RH

Rh

《RH字典》

103

KZR

科主任

104

ZRYS

主任（副主任）医师

105

ZZYS

主治医师病理号死亡患者尸检

106

ZYYS

住院医师出院情况入院病情

107

ZRHS

责任护士

108

JXYS

进修医师住

109

SXYS

实习医师

110

BMY

编码员

111

BAZL

病案质量

112

ZKYS

质控医师

113

ZKHS

质控护士

114

ZKRQ

质控日期

115

SSJCZBM1

手术及操作编码

116

SSJCZRQ1

手术及操作日期

117

SSJB1

手术级别

《手术级别字典》

118

SSJCZMC1

手术及操作名称

119

SZ1

术者

120

YZ1

I助

121

EZ1

II助

122

QKDJ1

切口等级

《切口等级字典》

123

QKYHLB1

切口愈合类别

《切口愈合类别字典》

124

MZFS1

麻醉方式

《麻醉方式字典》

125

MZYS1

麻醉医师

126

SSJCZBM2

127

SSJCZRQ2

128

SSJB2

129

SSJCZMC2

130

SZ2

131

YZ2

132

EZ2

133

QKDJ2

134

QKYHLB2

135

MZFS2

136

MZYS2

137

SSJCZBM3

138

SSJCZRQ3

139

SSJB3

140

SSJCZMC3

141

SZ3

142

YZ3

143

EZ3

144

QKDJ3

145

QKYHLB3

146

MZFS3

147

MZYS3

148

SSJCZBM4

149

SSJCZRQ4

150

SSJB4

151

SSJCZMC4

152

SZ4

153

YZ4

154

EZ4

155

QKDJ4

156

QKYHLB4

157

MZFS4

158

MZYS4

情况麻醉医师

159

SSJCZBM5

160

SSJCZRQ5

161

SSJB5

162

SSJCZMC5

163

SZ5

164

YZ5

165

EZ5

166

QKDJ5

167

QKYHLB5

168

MZFS5

169

MZYS5

170

SSJCZBM6

171

SSJCZRQ6

172

SSJB6

173

SSJCZMC6

174

SZ6

175

YZ6

176

EZ6

177

QKDJ6

178

QKYHLB6

179

MZFS6

180

MZYS6

181

SSJCZBM7

182

SSJCZRQ7

183

SSJB7

184

SSJCZMC7

185

SZ7

186

YZ7

187

EZ7

188

QKDJ7

189

QKYHLB7

190

MZFS7

191

MZYS7

192

LYFS

离院方式

《离院方式字典》

193

YZZY_YLJG

医嘱转院，拟接收医疗机构名称

194

WSY_YLJG

医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称

195

SFZZYJH

是否有出院31天内再住院计划手术情况

196

MD

目的

197

RYQ_T

颅脑损伤患者昏迷入院前时间

198

RYQ_XS

天

199

RYQ_F

小时

200

RYH_T

颅脑损伤患者昏迷入院后时间

201

RYH_XS

202

RYH_F

203

ZFY

住院费用（元）：

总费用

204

ZFJE

自付金额

205

YLFUF

综合医疗服务类：

（1）一般医疗服务费

206

ZLCZF

一般治疗操作费

207

HLF

护理费住院费

208

QTFY

其他费用

209

BLZDF

诊断类：

（5）病理诊断费

210

SYSZDF

实验室诊断费

211

YXXZDF

影像学诊断费

212

LCZDXMF

临床诊断项目费

213

FSSZLXMF

治疗类：

（9）非手术治疗项目费

214

WLZLF

临床物理治疗费

215

SSZLF

手术治疗费

216

MAF

麻醉费

217

SSF

手术费

218

KFF

康复类：

（11）康复费

219

ZYZLF

中医类:

（12）中医治疗费

220

XYF

西药类:

（13）西药费

221

KJYWF

抗菌药物费

222

ZCYF

中药类:

（14）中成药费

223

ZCYF1

中草药费

224

XF

血液和血液制品类:

（16）血费

225

BDBLZPF

白蛋白类制品费

226

QDBLZPF

球蛋白类制品费

227

NXYZLZPF

凝血因子类制品费

228

XBYZLZPF

细胞因子类制品费

229

HCYYCLF

耗材类:

（21）检查用一次性医用材料费

230

YYCLF

23治疗用一次性医用材料费

231

YCXYYCLF

手术用一次性医用材料费

232

QTF

其他类：

（24）其他费

部分字段填写说明:

（1）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

由系统所登陆用户自动设置。

（二）健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（三）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（四）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（五）年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；

年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“15/30”代表患儿实足年龄为15天。

（六）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；

新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

例如：

4560g，直接填报4560。

（七）出生地：

指患者出生时所在地点。

（八）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

（九）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十）现住址：

指患者来院前近期的常住地址。

（十一）户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十二）工作单位及地址：

指患者在就诊前的工作单位及地址。

（十三）入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十四）转科科别：

下拉选择。

（十五）实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：

2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（十六）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（十七）出院诊断：

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断：

指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；

产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

（十八）入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。

将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：

1.有；

2.临床未确定；

3.情况不明；

4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定：

对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？

”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明：

对应本出院诊断在入院时情况不明。

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。

患者出现围术期心肌梗死。

（十九）损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十）病理诊断：

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理号：

填写病理标本编号。

（二十一）药物过敏：

指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：

青霉素。

（二十二）死亡患者尸检：

指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。

非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（二十三）血型：

指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。

根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：

1.A；

2.B；

3.O；

4.AB；

5.不详；

6.未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。

“Rh”根据患者血型检查结果填写。

（二十四）签名。

1.医师签名要能体现三级医师负责制。

三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

2.责任护士：

指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员：

指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师：

指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士：

指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期：

由质控医师填写。

（二十九）手术及操作编码：

目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

（三十）手术级别：

指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：

指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：

指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：

指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：

指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（二十五）手术及操作名称：

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（二十六）切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组

切口等级/愈合类别

内涵

0类切口

有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口

Ⅰ/甲

无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

无菌切口/切口化脓

Ⅰ/其他

无菌切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口

Ⅱ/甲

沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

沾染切口/切口化脓

Ⅱ/其他

沾染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口

Ⅲ/甲

感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙

感染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

感染切口/切口化脓

Ⅲ/其他

感染切口/出院时切口愈合情况不确定

1.0类切口：

指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”：

指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

（二十七）麻醉方式：

指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

（二十八）离院方式：

指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。

主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：

指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院（代码为2）：

指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：

指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）：

指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：

患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。

指患者在住院期间死亡。

6.其他（代码为9）：

指除上述5种出院去向之外的其他情况。

（二十九）是否有出院31天内再住院计划：

指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。

如果有再住院计划，则需要填写目的，如：

进行二次手术。

（三十）颅脑损伤患者昏迷时间：

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。

只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

（三十一）住院费用：

总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。

已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类：

各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。

（1）一般医疗服务费：

包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。

（2）一般治疗操作费：

包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。

（3）护理费：

患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。

（4）其他费用：

病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。

2.诊断类：

用于诊断的医疗服务项目发生的费用

（1）病理诊断费：

患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

（2）实验室诊断费：

患者住院期间进行各项实验室检验费用。

（3）影像学诊断费：

患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。

（4）临床诊断项目费：

临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。

包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。

3.治疗类：

（1）非手术治疗项目费：

临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。

临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。

（2）手术治疗费：

临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。

包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类：

对患者进行康复治疗产生的费用。

包括康复评定和治疗。

5.中医类：

利用中医手段进行治疗产生的费用。

6.西药类：

包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。

（1）西药费：

患者住院期间使用西药所产生的费用。

（2）抗菌药物费用：

患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

7.中药类：

包括中成药和中草药费用。

（1）中成药费：

患者住院期间使用中成药所产生的费用。

中成药是以中草