慢性高血压并发前期子痫.pptx
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妊娠期高血压疾病浙江大学附属妇产科医院胡文胜E-mail:
概述子痫前期是妊娠期特发且威胁母儿健康的严重病症,发病率为27%,是导致孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一,对其发病机制的研究一直是产科领域的热点。
妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高。
包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压、子痫前期以及子痫等。
妊娠期高血压(gestationalhypertension)1子痫前期(preeclampsia)2子痫(eclampsia)3慢性高血压并发前期子痫(Chronichypertensionandpre-eclampsia)4慢性高血压合并妊娠(chronichypertensioncomplicatingpregnancy)5发病机制虽然历经无数学者的研究和努力,对于此病的病因和发病机制至今仍然不清楚。
免疫失衡内皮功能障碍遗传印迹胎盘灌注障碍代谢紊乱脂代谢异常氧化应激母胎界面免疫耐受与子痫前期的关系从免疫学角度而言妊娠是一种成功的半同体移植现象。
胚胎携带的父源性抗原对母体免疫系统而言是一种半同体移植物胚胎要在子宫内附着存活至分娩必须凭借母胎间免疫耐受平衡。
滋养细胞是此界面中唯一与母体免疫系统直接接触的胎儿单元的细胞。
已有越来越多的证据表明子痫前期的发生与母胎界面免疫耐受失衡有关。
胎盘发育调节障碍与子痫前期的关系子痫前期是胎盘源性疾病这一观点已被广为接受很多学者接受子痫前期发生分为两个阶段第一阶段为胎盘灌注减少期;第二阶段为继发的母体多系统受损。
滋养细胞侵袭不足与子痫前期胎盘滋养细胞缺血缺氧与子痫前期滋养细胞过度凋亡与子痫前期遗传和表观遗传与子痫前期的关系子痫前期的遗传易感性是母胎基因之间相互作用的结果。
这些易感基因和染色体片段大致可分为涉及调控血管功能和血管重铸、脂质代谢及氧化应激、内皮损伤免疫及炎症、胎盘着床与遗传印迹、血栓形成和生长因子等。
表观遗传学是指基因序列未发生改变,而基因的表达及功能发生了改变,且这种改变可遗传给子代,与遗传学相对应。
近年表观遗传在子痫前期发病机制中的作用也日益得到认识。
展望对于多种机制研究中所涉及的子痫前期标志物是否需要转化为临床监测指标,以利于临床应用并改善疾病预后。
预防、预测子痫前期的综合研究;以及疾病的危重程度,如风险预警的研究等。
SpasmofvesselsVesselstenosisHigherperipheryresistanceBloodpressureelevateInjuryofendotheliocyteProteinuriaEdemaHypertension病理病理变化及对母儿影响本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛,内皮损伤及局部缺血全身各系统各脏器灌流减少,对母儿造成危害,甚至导致母儿死亡蛋白尿肾衰头痛、抽搐出血、昏迷视觉模糊失明、出血肝功异常肝包膜下出血肝破裂心肌缺血心衰FGR胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥MultisystemFeaturesOfPreeclampsiaHypertensionProteinuriaEclampsiaHELLPsyndromeFetusIntra-uterinegrowthrestrictionSystemicbloodvesselsKidneysMulti-organdiseaseCerebralvesselsLiver高危因素孕妇年龄40岁1子痫前期病史及家族史2抗磷脂抗体阳性3高血压、慢性肾炎、糖尿病4多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年以及孕早期SP130mmHg或DP80mmHg6初次产检时BMI35kg/m25诊断标准妇产科学第七版妊娠期高血压疾病分类:
(1)妊娠期高血压:
血压14090mmHg(间隔6h,至少测量两次),无蛋白尿,妊娠20周后首次出现,血压于产后12周恢复正常,可伴有其他表现,如上腹不适或血小板减少。
(2)先兆子痫,间隔4h,至少测量两次;重度:
达到以下任何一项或多项者,血压160110mmHg,尿蛋白20g24h或(+),孕前或孕20周以前已诊断高血压并持续到产后12周以后。
(5)慢性高血压(原发性高血压)并先兆子痫:
慢性高血压孕妇无蛋白尿,孕20周后出现蛋白尿300mg24h;慢性高血压孕妇孕20周以前有蛋白尿,20周后蛋白尿突然增加,或血压进一步增高或出现血小板10010L。
根据美国妇产科医师协会(ACOG)2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南,重度子痫前期的诊断标准见下。
下列标准至少一条符合者可诊断重度子痫前期1.中枢神经系统异常表现:
视力模糊、头痛、头晕;严重者神志不清、昏迷等。
2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状:
包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等。
3.肝细胞损伤的表现:
血清转氨酶升高。
4.血压改变:
收缩压160mmHg,或舒张压110mmHg5.血小板减少:
100109/L轻度:
孕20周以后首次出现血压14090mmHg,6.蛋白尿:
5g/24h,或间隔4小时两次尿白尿(+)间隔6h,至少测量2次,尿蛋白03g24h或(+)7.少尿:
24小时尿量500ml8.肺水肿9.脑血管意外10.血管内溶血:
贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高11.凝血功能障碍(3)子痫:
先兆子痫孕妇抽搐或昏迷而不能用其他原因1解2.释胎。
儿生长受限或羊水过少(4)妊娠合并慢性高血压:
血压14090mmHg,演变诊断1病史2高血压3蛋白尿4辅助检查鉴别诊断子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别;子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别子痫前期治疗目的和原则争取母体可完全恢复健康,胎儿生后可存活,以对母儿影响最小的方式终止妊娠。
降低孕产妇及围产儿病率、死亡率及严重后遗症。
原则:
一般治疗镇静、解痉、降压、适时终止妊娠,有指征者扩容和利尿;监测及促进胎儿生长发育。
治疗目的:
预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。
指证:
SP160mmHg和(或)DP110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗,SP140mmHg和(或)DP90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗;妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。
目标血压:
无并发脏器功能损伤,SP控制在130155mmHg,DP应控制在80105mmHg;并发脏器功能损伤,则SP应控制在130139mmHg,DP应控制在8089mmHg;降压过程力求下降平稳,血压不可低于130/80mmHg。
降压利尿有指征者利尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。
指证:
全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。
一般应用快速利尿剂。
终止妊娠妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。
重度子痫前期:
26周建议终止妊娠;2628周酌情处理;2834周,治疗2448小时促胎肺成熟后终止妊娠;34周患者,胎儿成熟后可考虑终止妊娠;37周后的重度子痫前期应终止妊娠。
子痫:
控制2小时后可终止妊娠。
硫酸镁应用抗惊厥药物首选硫酸镁。
英国皇家妇产科学会(RCOG)的临床指南(2006年)推荐在胎儿未成熟的严重高血压患者,一旦决定保守治疗,即应开始使用。
目前临床应用时机:
用于重度子痫前期抗惊厥,尤其是存在子痫前驱症状者;重度子痫前期临产后;重度子痫前期产后24小时内以及预防子痫复发。
依据病化进行个体化灵活应用,避免无原则持续应用是处理重度子痫前期病例的根本。
抗凝治疗国内外学者研究显示抗凝治疗可改善重度子痫前期尤其是早发型子痫前期患者母婴结局。
抗凝治疗要注重选择性、指征性和个体化性。
但是关于药物如何选择、药物治疗剂量和持续时间等尚没有统一意见。
当出现血浆纤维蛋白原(Fg)明显增加,D-二聚体含量升高,血液黏滞度明显升高,或子宫动脉、脐动脉血流异常、严重胎儿生长受限,或患者具有遗传性或获得性血栓形成倾向或有先天性血栓形成倾向和(或)抗磷脂抗体(+)的,可以给予抗凝治疗。
常用药物:
肝素、阿司匹林等。
-MelloG,etalHypertension.2005,45
(1):
86-91-QuenbyS,etalObstetGynecol,期待治疗重度早发型子痫前期,既往的处理是不考虑孕龄大小均提倡立即终止妊娠,结果导致了因胎儿不成熟所致的围产儿死亡率大大增加。
近年来,随着产科重症医疗监测和护理的加强及新生儿重症监护中心的发展,许多学者针对无并发症的早发型重度重症提出了期待疗法(expectantmanagement),其目的是在保证母亲安全的前提下,尽量延长胎儿孕周,为胎儿肺成熟及生长赢得时间,以减少围产儿病死率。
-VigilDeGP,etalExpectantmanagementofseverepreeclampsiaandpreedampsiasuperimposedonchronic期待治疗是一个“惊险”过程,严格选择病例是采取期待治疗的第一步。
病情评估在这个过程中,母体随时可能发生严重的并发症,包括子痫、凝血功能障碍、肾损害、高血压脑病、脑血管意外、肝损害或伴发HELLP综合征、DIC、胎盘早剥及胎死宫内等不良事件。
严格选择病例发病孕周5g血清肌酐升高少尿,24小时尿500ml肺水肿微血管病性溶血血小板进行性减少肝细胞功能障碍(AST、ALT升高)胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛)终止妊娠时机Hellp综合征特点:
溶血、肝酶升高、血小板减少32周或胎肺已成熟胎儿宫内窘迫先兆肝破裂及病情恶化者病情稳定,32周、胎肺不成熟及胎儿宫内情况良好,一般在对症处理4日内终止妊娠。
子癇控制后2小时终止妊娠。
早发型子痫前期孕34周前终止妊娠的指征:
母亲:
难以控制的高血压(指用药期间单次舒张压超过120mmHg,或24h内舒张压两次超过1l0mmHg。
)出现严重并发症的征象包括:
血小板计数下降;肝肾功能进行性恶化;发生胎盘早剥;持续头痛或视力障碍;持续性严重上腹痛,恶心呕吐;子痫反复发作;肺水肿等。
胎儿:
胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减速;B超胎儿体重小于第5百分位数或1-2周无增长;羊水少;舒张期末期脐带血流反向。
终止妊娠的方式1.阴道分娩:
病情稳定,宫颈成熟估计引产能够成功或已临产,又不存在产科指征者可以阴道分娩。
产程中严密监测母胎情况,继续控制病情,缩短第二产程,第三产程注意预防产后出血,24小时内预防子癎及产后循环衰竭。
终止妊娠的方式2.剖宫产指征:
(1)凡病情严重,特别是平均动脉压18.7kPa(140mmHg)者。
(2)重症患者而子宫颈条件不成熟,不能短期内阴道分娩者。
(3)人工破膜引产失败者。
(4)胎儿胎盘功能明显低下或生物物理指标评分6分以下者。
(5)子癇反复发作,给足量解痉、降压、镇静剂仍不能控制。
(6)初产妇子癇前期心脏病、肺水肿心衰控制后,也以剖宫产较妥。
终止妊娠的方式剖宫产注意事项:
(1)以持续硬膜外麻醉为安全,但需左侧卧位,以防子宫胎盘血流量降低。
(2)术后24小时内可继续用硫酸镁静脉滴注,对防止产后子癇有利。
(3)术后24小时内度冷丁50mgq6h,防止伤口疼痛。
应用催产素,在应用硫酸镁的情况下加强宫缩。
(4)患者处于高凝状态,宫口未开者剖宫产注意产后宫腔积血。
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