汕头城乡居民基本医疗保险规定.docx

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汕头城乡居民基本医疗保险规定

汕头市城乡居民基本医疗保险规定

（征求意见稿）

第一条　为建立健全本市城乡居民基本医疗保险制度，保障城乡居民基本医疗需求，根据国家和省的有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条　本市行政区域内的城乡居民医疗保险工作，适用本规定。

第三条　本市行政区域内的下列人员，可以按照本规定参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）：

（一）具有本市户籍（含本市居住证持有人），且不属于职工基本医疗保险保障范围的城乡居民；

（二）在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校、中小学校就读的全日制非本市户籍在校学生和本市已参保的外来务工人员共同生活的学龄前子女。

按照本规定参加居民医疗保险的人员统称参保人。

第四条　居民医疗保险制度遵循个人缴费与政府补助相结合、权利和义务相对等、保障水平与社会发展水平相适应、基本医疗保险和大病保险相结合的原则。

第五条　市人民政府统一领导、协调居民医疗保险工作。

市人力资源和社会保障部门主管全市居民医疗保险工作，组织实施本规定。

各区（县）人民政府、镇人民政府、街道办事处负责辖区内居民医疗保险工作。

各村（居）委会协助做好辖区内居民医疗保险工作。

社会保险经办机构负责承办居民医疗保险基金（以下简称医疗保险基金）的筹集、待遇的给付及经办工作协调等居民医疗保险业务。

发展改革、财政、卫生计生、食品药品监督、农业、公安、审计、民政、教育、残联等部门，按照各自职责做好居民医疗保险工作。

第六条　居民医疗保险按自然年度结算，每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。

第七条　本市设立居民医疗保险基金，主要由居民医疗保险费和政府的补助组成。

居民医疗保险基金及其利息免征税费。

第八条　居民医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则征集，并实行市级统筹、区县核算、风险共担的机制。

区（县）医疗保险基金收支出现赤字的，区（县）政府应按一定比例承担。

具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

居民医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用。

第九条　参保人应当缴纳的居民医疗保险费（以下简称保险费）按年度筹集。

逐步建立个人缴费与本市上年度城乡居民可支配收入相挂钩机制。

个人缴费和财政补助标准根据国家和省相关规定、基本医疗保险基金收支情况等确定并向社会公布。

大中专院校在校学生参保的财政补助资金按所在院校隶属关系，由同级财政安排。

第十条　属于政府资助参加城乡居民基本医疗保险的本市户籍城乡居民，个人应缴纳的保险费由户籍所在区（县）的城乡医疗救助金全额资助。

第十一条　市、区（县）政府在参保人缴纳保险费和国家、省给予定额补助的基础上，按不低于省、市规定的标准给予参保人定额补助。

其中，市与金平区、龙湖区、濠江区政府按6:

4分担，市与澄海区、潮阳区、潮南区、南澳县政府按4:

6分担。

第十二条　参保人参加居民医疗保险时，原则上应当以家庭为参保单位，向户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，在社会保险经办机构指定的银行开设缴费账户后，城乡居民个人缴纳的保险费由社会保险经办机构在其缴费账户直接扣取。

在校学生由所在学校统一向学校所在区（县）社会保险经办机构申报参保缴费。

本市居住证持有人及符合条件的非本市户籍的学龄前儿童由其监护人向居住地所在辖区镇（街道）人力资源社会保障所办理参保手续，并按规定缴纳保险费。

参保人也可向村（居）委会统一登记、造册，由村（居）委会凭名册到户籍所在地镇（街道）人力资源和社会保障所办理参保手续，并由村（居）委会代收代缴保险费。

第十三条　参保人办理参保手续、缴纳保险费的期间为每年9月1日至12月10日。

已办理保险费由指定银行代扣的参保人未在规定的时间内办理停保手续的，视为自动续保，保险费由社会保险经办机构继续按规定扣取。

第十四条　下列居民可以在年度中途办理参保手续，缴纳剩余月份的保险费：

（一）当年度出生的新生儿；

（二）新迁入本市户籍人员；

（三）中途转入本市就读的在校学生或当年度毕业的本市户籍大中专院校学生；

（四）终止职工基本医疗保险关系的本市户籍人员；

（五）本市户籍的退役士兵；

（六）本市户籍刑满释放人员；

（七）困难居民等其他符合规定的人员。

第十五条参保人一次性缴纳下一年度保险费的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相应的居民医疗保险待遇。

参保人在年度中途办理参保手续的，应一次性缴纳本年度剩余月份的保险费，自缴纳保险费的当月1日起至当年12月31日止，享受相应的居民医疗保险待遇。

第十六条　新生儿出生时其母亲已参加本市居民医疗保险或职工基本医疗保险的，新生儿在出生年度内按规定享受居民医疗保险待遇。

新生儿在出生3个月内参保的，其居民医疗保险待遇可追溯至其出生之日。

第十七条　参保人在参加居民医疗保险期间就业（含灵活就业）并参加本市职工基本医疗保险且符合条件可享受医疗保险待遇的，只能选择享受职工或居民医疗保险待遇，不得重复享受基本医疗保险待遇。

第十八条　居民医疗保险实行协议医疗机构管理。

除本市定点医疗机构条件限制、急诊（症）抢救外，参保人应在本市基本医疗保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）就医。

参保人异地就医的，应办理相关手续。

（一）因病情需要转往本统筹区外医疗机构就医的，应办理异地就诊手续并必须转往当地的协议医疗机构，且优先转往本市异地就医联网结算医疗机构。

（二）参保人定居异地或者常住异地连续6个月以上的，可以在当地的协议医疗机构中选择1至3家作为本人的定点医疗机构（下称异地定点医疗机构），并向社会保险经办机构办理常住异地就医手续。

大学生在假期、休学或实习期间，在家庭所在地或实习所在地住院就医的，应选择当地的协议医疗机构就医。

第十九条居民医疗保险的保障范围：

（一）普通门诊统筹基本医疗费用；

（二）门诊特定病种基本医疗费用；

（三）在门（急）诊抢救无效死亡的基本医疗费用。

（四）家庭病床基本医疗费用；

（五）住院基本医疗费用。

第二十条　下列情况发生的基本医疗费用，属于居民医疗保险保障范围的，由医疗保险基金和参保人按规定共同支付：

（一）参保人在本市协议医疗机构就医的；

（二）参保人因急诊抢救需要就近在非本市协议医疗机构就医的；

（三）因本市协议医疗机构条件限制，参保人必须转到本市以外当地协议医疗机构就医的；

（四）参保人办理异地定居或者常住异地手续，在居住地当地协议医疗机构就医的。

第二十一条　参保人住院发生的基本医疗费用，起付标准以下的由参保人自付。

参保人在本市协议医疗机构住院的起付标准为：

一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构1000元。

参保人在非本市协议医疗机构住院的起付标准为1000元。

参保人住院时减免起付标准的情形参照本市职工基本医疗保险有关规定执行。

第二十二条参保人住院发生的起付标准以上基本医疗费用，由医疗保险基金按以下比例支付：

（一）参保人在本统筹区三级、二级、一级及以下协议医疗机构或因急诊（症）抢救需要而在本市非协议医疗机构住院就医的支付比例分别为65%、80%、90%；

（二）参保人办理异地转诊手续在就医地当地协议医疗机构住院就医的，或因急诊（症）抢救需要在本统筹区以外的医疗机构就医的支付比例为50%；

（三）参保人非因急诊（症）抢救需要且未办理异地就医手续在本统筹区以外的协议医疗机构住院就医的支付比例为40%。

（四）参保人非因急诊（症）抢救需要且未办理异地就医手续在本地或就医地非协议医疗机构住院就医的，医疗保险基金不予支付。

第二十三条　参保人在门（急）诊抢救无效死亡发生的基本医疗费用，不设起付标准，由医疗保险基金按住院的报销比例支付。

第二十四条医疗保险基金支付参保人门诊特定病种、门（急）诊抢救无效死亡、设立家庭病床、住院发生的基本医疗费用，年度累计最高支付限额根据其连续参保缴费时间确定，具体是：

（一）连续参保缴费时间在12个月以下的，年度累计最高支付限额为10万元；

（二）连续参保缴费时间在12个月以上的，年度累计最高支付限额为20万元。

参保人在职工医保和居民医保之间转换，中断缴费时间不超过3个月的，计算支付限额时，其原实际参保时间予以接续。

参保人在规定时间内参保并缴纳一个年度的保险费、随母享受待遇或在出生3个月内参保的新生儿，年度最高支付限额统一按第一款第

（二）项执行。

第二十五条参保人在协议医疗机构发生的基本医疗费用，属于个人支付的，由协议医疗机构与个人结算；属于医疗保险基金支付的，由协议医疗机构按规定记账，再与社会保险经办机构结算。

特殊情况下，基本医疗费用不能记账的，由参保人先垫付后，再到社会保险经办机构办理现金报销手续。

具体办法由市社会保险基金管理局另行规定。

参保人在本市协议医疗机构住院的，经民政、残联审核，符合享受城乡基本医疗救助、重点优抚对象医疗补助或者残疾人康复医疗救助的，出院时，其医疗救助（补助）费用可在协议医疗机构即时结算。

第二十六条　参保人住院就医发生的基本医疗费用由参保人垫付的，应当于出院之日起6个月内到社会保险经办机构办理报销手续，逾期不予受理。

第二十七条　14周岁以下（含14周岁）参保人患白血病或先天性心脏病的，仍按省、市提高城乡儿童重大疾病保障水平工作的有关规定享受待遇。

第二十八条　参保人住院就医的时间跨年度，并已按规定缴纳下一个年度保险费的，其居民医疗保险待遇按年度分段计算，下一个年度发生的基本医疗费用不计算起付标准。

参保人住院就医的时间跨年度，但未缴纳下一个年度保险费的，其享受医疗保险待遇的截止时间为缴费年度最后一日。

第二十九条　参保人因下列情况发生的医疗费用，不纳入居民医疗保险的保障范围：

（一）应当由公共卫生负担的；

（二）非因急诊（症）抢救在非基本医疗保险协议医疗机构就医的；

（三）交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的；

（四）在境外就医的。

第三十条　医疗保险基金支付参保人就医的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，参照本市基本医疗保险有关规定执行。

第三十一条　参保人应自觉遵守居民医疗保险相关规定，不得冒名就医，不得伪造、涂改就医有关资料，以骗取医疗保险基金。

参保人故意骗取医疗保险基金支出的，按有关规定进行查处。

第三十二条　协议医疗机构工作人员应遵守居民医疗保险有关规定，遵守医疗诊疗常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

协议医疗机构违反规定，造成医疗保险基金增加支出的，多支出部分由社会保险经办机构依法追回，并依照有关规定，责令限期整改、暂停或终止协议；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十三条　各级人力资源和社会保障部门、社会保险经办机构等单位工作人员违反有关规定，挪用医疗保险基金，随意拖欠、减少或增加居民医疗保险待遇的，由其上级主管部门责令改正，对主管人员或直接责任人给予相应处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第三十四条　参保人普通门诊、门诊特定病种、设立家庭病床发生的基本医疗费用，纳入医疗保险基金支付范围，具体办法另行制定。

城乡居民大病保险办法另行制定。

第三十五条　保险费、居民医疗保险待遇等需要调整时，由市人力资源和社会保障部门拟订调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

第三十六条　本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校全日制学生，本市中小学校学生，托幼机构幼儿可以以学校为单位，统一办理参保手续，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市教育、财政部门另行制定。

第三十七条　本规定所称基本医疗费用是指符合基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施标准和药品目录范围内的费用。

第三十八条本规定由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第三十九条本规定自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。