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重症疾病护理常规
第三节消化内科重症疾病护理常规
收支范围:
急性重症胰腺炎、急性上消化道大出血
一、急性重症胰腺炎内科治疗监护常规
(一)概述
急性胰腺炎是发生于胰腺的炎症疾病,是胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
临床表现从仅腹部不适到一系列危重表现,以腹痛、恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶升高为特点。
病情严重者出现胰腺出血坏死,伴腹膜炎、休克等并发症,死亡率高。
常见病因有胆道疾病、十二指肠反流、胆道阻塞、大量酗酒和暴饮暴食、手术创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物等。
(二)治疗原则
1、维持水、电解质平衡及有效血容量
2、解痉镇痛
3、减少胰液分泌
4、抗生素的应用
5、抑制胰酶的活性
6、腹膜透析
7、手术治疗
(三)评估
1.询问患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变,有无大量饮酒和暴饮暴食等诱因。
2.评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点。
3.评估患者对疾病的认知程度及心理状态。
(四)监护要点
1、减轻或消除疼痛①观察腹痛部位、性质、程度。
患者应绝对卧床休息,给予弯腰抱膝位可减轻疼痛。
②保持安静、舒适的环境,避免刺激。
③指导患者缓解腹痛技术,如变换体位、深呼吸、看报转移注意力等。
④腹痛严重者,给予解痉止痛剂,按医嘱给予阿托品0.5mg或654—210mg肌内注射,腹痛剧烈可加用哌替啶50~100mg肌内注射;镇静可用地西泮10mg肌内注射,忌用吗啡。
应注意观察阿托品不良反应与急性胰腺炎病情加重的区别。
2、重要脏器的监护①心功能的监护:
使用心电监护仪监测,及时了解心功能的变化。
重症胰腺炎易并发中毒性心肌炎,应重视心肌保护。
②肾功能的监护:
详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入量。
③血糖监测:
定时测量血糖,预防低血糖症状。
3、维持水、电解质平衡及有效循环①密切观察恶心、呕吐次数、量及性质,有无水、电解质平衡紊乱。
如发生休克,立即遵医嘱给予静脉输液,配血、输血、输入白蛋白、补充电解质、维持有效循环血量,纠正休克。
②密切观察生命体征和尿量及有无出血倾向,观察腹部体征,及时留取标本,动态观察血、尿淀粉酶、电解质和血气变化,以便综合评估病情。
③观察尿量,记录24小时出入量,必要时测定中心静脉压。
根据压力变化调节输液量,以保护心肺功能。
④患者出现手足抽搐症和低镁血症时,应静脉注射葡萄糖酸钙和肌内注射硫酸镁。
4、药物治疗监护①合理应用生长抑素如施他宁,注意滴速,观察用药后的效果和副作用。
②抗生素的使用:
抗生素要现用现配,每两次之间需要间隔4~6小时。
③胰岛素的使用:
密切观察血糖变化情况,使用胰岛素的患者每小时监测血糖一次。
5、其他①做好心理护理,帮助患者消除不良心理因素。
②患者禁食每天口腔护理4次,以防止继发感染。
③鼓励患者取半卧位勤翻身,以防止肺部并发症的发生。
(五)护理风险
1、呼吸衰竭
(1)风险原因①休克②呕吐③急性呼吸衰竭
(2)风险表现①气体交换受阻②呼吸困难③窒息
(3)处理措施①立即给予吸氧②保持呼吸道通畅③报告医生,必要时行气管插管术,进行人工辅助呼吸
(4)防范策略①保持呼吸道通畅②纠正低氧血症③术后机械通气支持等
2、肝肾功能的并发症
(1)风险原因①出入量不平衡②过度炎症反应引发胰腺外器官损害③肝衰竭
(2)风险表现①黄疸②出血倾向③意识改变
(3)处理措施①保肝治疗②支链氨基酸静脉滴注③出血的预防和治疗
(4)防范策略①纠正休克、缺氧②防范氮质血症③密切观察尿量并准确记录④观察患者巩膜、皮肤颜色的改变
(六)健康宣教
1、心理指导说明焦虑的心理可加重和诱发疾病,保持好的心理状态可促进健康。
如出现焦虑时,鼓励患者采取应对措施,如看报听音乐等消除或减轻不良心理因素。
2、饮食指导向患者解释建立良好的饮食习惯的重要性,宜用低脂易消化饮食,多食高营养、高蛋白食物,避免暴饮暴食以及刺激性食品。
注意饮食卫生、餐前便后洗手,防止感染病虫,戒除吸烟酗酒习惯。
3、活动休息指导注意劳逸结合,保持充足睡眠。
根据病情,逐渐增加活动量。
4、用药指导指导患者正确用药,讲解药物的作用及不良反应,遵医嘱服用。
5、学会自我监测注意腹痛、恶心、呕吐情况,病情变化时及时就医。
6、加强功能锻炼,定期复查及随访
二、三腔两囊管监护常规
(一)概述
通过对胃囊和食管注气加压,达到对胃底和食管静脉曲张破裂出血的压迫止血目的。
常用于门静脉高压并发上消化道出血患者。
(二)评估内容
1、评估患者
(1)、双人核对医嘱。
(2)、核对患者床号、姓名、病历号、和腕带(请患者自己说出床号和姓名)
(3)、评估患者病情、出血量、生命体征变化、意识状态、自理能力和合作程度。
(4)、向患者解释操作目的、方法和注意事项,并指导患者配合。
(5)、评估有义齿或带眼镜者操作前应取下,妥善放置。
(6)、对于昏迷患者,若家属在床旁,可向其家属解释,以获得支持。
(7)、使用广元充足的手电筒检查患者鼻腔状况,包括鼻腔粘膜有无肿胀炎症,有无鼻中隔偏曲和息肉等,既往有无鼻部疾患,鼻呼吸是否通畅。
2、评估环境安静整洁,宽敞明亮。
(三)监护要点
1.密切观察应用效果和患者出现情况,注意血压,脉搏,肠鸣音的变化,观察三腔两囊管双气囊是否有压力及管腔有无滑脱。
2.记录三腔两囊管插管深度和胃囊、食管囊注气量及压力。
用生理盐水冲洗胃管,直至无新鲜血液。
3.观察病人意识状态及生命体征,判断有无继续出血。
4.观察三腔两囊管的刻度,判断有无移位,如有移位报告医师重新调整位置,防止三腔管滑出压迫气管造成窒息,若发生窒息立即放出气囊内气体。
5.每4小时测量气囊压力一次并抽胃液,一般胃囊注气量为150-200ml,压力为50-60mmHG,食管囊注入气量80-100ml,压力为30-40mmHG,每次测压后补充气体5ml,以补充外溢之气体,如压力偏低,注气后仍不升,提示气囊已破,需重新更换。
6.每隔12-24小时请示医师同意后给予气囊放气或者缓解牵引一次,以免发生压迫性溃疡,每次放气时间为5-10分钟。
7.三腔两囊管压迫止血期限一般不超过72小时,若出血不止可适当延长。
8.抽尽气体,观察24小时,未再出血,可考虑拔管。
拔管前口服液状石蜡30ml,以免损伤粘膜。
9.插管期间,为患者做口腔护理每日两次。
10.妥善固定,防止脱出。
11.详细记录三腔管留置期间病情变化,准确记录胃液颜色、性质及量。
(四)护理风险
1.窒息
(1)风险原因
气囊漏气,管腔滑脱,阻塞气道。
气囊充气不足,再次呕血,造成误吸。
气囊未定时测压。
未仔细观察三腔两囊管的刻度等
(2)风险表现
口唇、颜面发绀,呼吸急促、憋气。
心率增快、低氧血症。
呼吸停止等。
(3)处理措施
立即给予气囊放气。
保持呼吸道通畅。
给予吸氧。
有呼吸骤停者使用人工呼吸气囊维持呼吸。
(4)防范措施
定时观察三腔两囊管的刻度,判断有无滑脱,漏气。
定时测量气囊内压力,压力不足时及时给予补充。
2.食道粘膜损伤
(1)风险原因
压迫时间过长,未按要求定时放气。
拔管时未抽净囊内气体或未口服液体石蜡。
管腔质硬,插管时损伤。
(2)风险表现肉眼判断困难,牵拉三腔两囊管时会费力等。
(3)处理措施
停止使用,放气(松开气囊)。
观察有无出血倾向。
使用粘膜保护剂(思密达)及止血药等。
3.防范措施
定时气囊放气。
三腔两囊管压迫时间不宜过长。
专人看护,避免管道自行脱出。
拔管时口服液体石蜡等。
三、上消化道出血监护常规
(一)概述
上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、空肠上端以及胰管和胆道部位出血。
一般指短期失血量超过1000ml或循环血容量的20﹪。
上消化道大量出血为临床常见急症,主要临床表现为呕血、黑便,常伴有血容量减少引起急性周围循环衰竭。
(二)治疗原则
1.一般急救措施:
卧床休息,保持呼吸道通畅等。
2.及时补充血容量。
3.抗休克治疗。
4.药物止血。
5.三腔两囊管止血。
6.内镜止血。
7.外科手术。
(三)监护要点
1.紧急处理
严密观察病情,及时发现患者发生上消化道出血的先兆症状。
嘱患者头偏向一侧,立即报告医师,建立静脉通道(酌情建立两条以上静脉通道),配血。
准备好抢救器材及药物,如吸引装置、血浆代用品、止血药物、三腔两囊管等。
严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、血压、呼吸、尿量等,准确判断患者的呕吐物和大便颜色、性质和量,判断患者出血量,以确定静脉补液量和速度。
遵医嘱应用止血药物(应用生长抑制素或垂体后叶素时用输液泵维持速度均衡),根据失血量采用多条静脉通道或三通管加压快速补充血容量。
吸氧,保暖。
2.出血的监护;观察呕血、黑便次数、量、性质,正确估计出血量。
轻度出血;出血量<500ml,表现头晕、寒战、皮肤粘膜苍白;
中度出血;出血量800-1000ml,表现口渴、尿少;
重度出血;出血量>1500ml,表现为出冷汗、意识模糊,血压下降,严重者可出现低血容量性休克。
3.生命体征的监护
每隔十五分钟测量生命体征。
观察每小时尿量及肢体温度、湿度、皮肤颜色等变化,判断有无出血性休克的发生。
4.意识状态的监护密切观察患者意识状态,有无肝性脑病发生。
5.三腔两囊管的监护
向患者及家属解释操作过程,以及配合方法等,减轻患者恐惧心理,取得更好的配合。
插管前仔细检查三腔两囊管确保管腔通畅,气囊无漏气。
留置三腔两囊期间,定时测气囊内压力。
④当胃气气不足或破裂时,食管囊可向上移动,阻塞于喉部而引起窒息,一旦发生立即拔除插管。
⑤定时抽吸食管引流管.胃管,观察出血是否停止,并记录引流液的性状.颜色及量。
⑥放置两囊管24小时后应放气5~10分钟再注气加压,以免胃底黏膜受压过久而导致黏膜糜烂、缺血性坏死。
⑦保持插管侧鼻腔的清洁湿润,每日向鼻腔内滴3次液体石蜡,以保护鼻粘膜。
⑧出血停止后,放出囊内气体(先放食管囊,再放胃管囊),继续观察24小时,未再出血可考虑拔管。
拔管前口服石蜡20~30ml。
6.止血效果的监测严密观察止血效果,判断出血是否停止。
再次出血的表现为:
(1)反复呕血或黑便次数增多,粪便稀薄,甚至呕血转为鲜红色,黑便变成暗红色,伴有肠鸣音亢进。
(2)周围循环衰竭,表现为经补液、输血而未见明显改善,或好转后又恶化。
经快速补液.输血,中心静脉压仍有波动,波动后又下降。
(3)血红蛋白浓度.红细胞计数与血细胞比容下降,网织红细胞计数持续增高。
(4)补液与尿量足够情况下,血尿素氮持续或再次增高。
7.一般护理
(1)对于大量出血的患者应予陪伴,使其有安全感。
(2)出血期间应禁食,出血停止后可选用温凉流质饮食,病情稳定改为半流食或少渣饮食。
(3)做好口腔护理,及时清除血迹,保持衣物、床铺整洁。
(4)及时安慰患者及家属,做好必要的解释工作。
(5)行内镜治疗的患者按相应的护理常规护理。
(四)护理风险
1.呼吸道阻塞
(1)风险原因短时间内大量呕血致使呕吐物阻塞呼吸道。
(2)风险表现气促,口唇、颜面发绀,呼吸困难以至窒息。
(3)护理措施①清理呼吸道。
②给予高浓度吸氧③必要时给予无创通气及气管插管。
④密切观察生命体征及病情变化。
(4)防范策略①床旁备负压吸引器、人工呼吸气囊等。
②呕吐时让患者头偏向一侧。
③及时吸出口鼻腔内分泌物。
2.血容量不足
(1)风险原因①大量呕血、便血造成体内血液丢失。
②禁食后补液不足。
③各种引流排出过多。
(2)风险表现①心率增快。
②血压下降③面色苍白,四肢湿冷等。
(3)护理措施①给予中凹卧位。
②立即报告医师,建立静脉通道(酌情建立两条以上静脉通道),配血。
③准备好抢救器材及药物。
④密切观察患者神志、面色、皮肤温湿度、生命体征变化等。
(4)防范策略①密切观察患者神志、面色、皮肤温湿度、生命体征变化等。
②准备好抢救器材及药物,如吸引装置、血浆代用品、止血药物、三腔两囊管等。
③保证液体输入通畅,确保每日液体量的顺利输入。
(五)健康宣教
1.心理护理放松心情,告知患者紧张.恐惧的心理能使肾上腺素分泌增加,血压增高,可诱导加重出血。
2.饮食指导应少食多餐,进食富有营养的食物,避免刺激食品和饮料。
肝硬化者应避免粗硬食品和带刺食物。
3.活动和休息指导选择适当的活动方式。
如床边来回走动,室外散步等。
按时就寝,避免疲劳,保证充足的睡眠。
4.用药指导指导患者用药方法,抗胆碱药有解痉止痛的作用,应饭前服;制酸剂有止血作用,促进溃疡愈合,应饭后服及睡前服。
5.自我护理教会患者及家属识别黑便的方法及正确测量脉搏、血压的技能,提高自护能力。
6.保持大便通畅告知患者及家属保持大便通畅的重要性。
注意观察患者意识状态的变化。
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