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【爬楼梯到2楼】
Ⅳ级(心衰Ⅲ度):
患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。
【在底楼喘气】
NYHA分级记忆:
一无二轻三明显;
四级不动也困难(不能平卧)
注意:
心梗的临床表现:
最早出现疼痛。
必须有这个症状。
二、慢性心力衰竭
(一)临床表现
1、左心衰:
症状:
主要为肺淤血的表现。
临床表现:
1)呼吸困难:
表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。
劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。
随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。
2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)
3)两肺底湿啰音和喘鸣音;
两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。
心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)
心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;
支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);
氨茶碱两者都可用。
2、右心衰:
(1)症状:
体循环淤血。
食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。
(2)体征:
肝颈静脉回流征阳性,颈静脉充盈或怒张;
下垂性对称性水肿(双下肢),右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。
右心衰引起淤血的主要器官;
肝,脾,胃肠道。
左心衰的病人一般有高血压病史,因为体循环高压。
高血压+劳力性呼吸困难=左心衰
左心衰+右心衰=全心衰
3、全心衰:
左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。
继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。
(二)诊断:
心衰诊断首选超声心动图,用于心室的收缩和舒张。
1、收缩功能:
评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)>
50%,运动时至少增加5%;
右心室射血分数(RVEF)应>
40%;
2、舒张功能:
评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆:
恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A>
1.2。
【E早A晚】
3、血浆脑利钠肽(BNP)测定:
有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。
4、心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。
为此,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
(三)治疗
1、首先控制感染。
2、药物治疗
(1)利尿剂:
1、噻嗪类:
痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。
2、速尿:
降低有效循环血量,减轻前负荷。
3、螺内酯(安体舒通):
高钾禁用。
(2)血管扩张剂:
1)硝普钠:
同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。
主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。
起始剂量0.3ug/(Kg.min),最大不超过10ug/(Kg.min)。
最常见的副作用是低血压。
2)硝酸酯类(硝酸甘油):
主要扩张静脉和肺小动脉。
降低前负荷。
初始滴速为10ug/min。
3)酚妥拉明:
主要扩张动脉,降低后负荷
4)ACEI(普利家族):
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。
低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐>
225umol/L)、血钾>
5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。
(肾衰,肾窄,高钾,低压,孕妇)两肾一高低+孕妇
ACEI类适用:
1、心衰伴有高血糖;
2、逆转心肌肥厚(左心室);
3、慢性收缩性心衰患者。
5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):
一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。
?
对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
(3)洋地黄类(正性肌力药)★★
心衰+房颤——洋地黄(西地兰);
心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰)
a、※※禁忌症:
①预激合并房颤;
②二度或高度房室传导阻滞;
③病窦;
④单纯性舒张性如肥厚型心肌病;
⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;
⑥急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;
⑦洋地黄中毒或过敏时;
⑧血钾低于3.5mmol/L;
⑨心率低于60次/分。
肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,
预激病窦不应该,低钾缓率也不该。
b、1、洋地黄中毒------特征性表现:
快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。
2、洋地黄中毒最常见----心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见)
c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。
d、洋地黄的毒性反应:
胃肠道反应(厌食是最早的表现);
心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞,此外有ST-T改变鱼钩样改变);
中枢神经系统症状(黄视,绿视)
e、中毒处理:
①立即停用;
②快速心律失常者,血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用),血钾低者用静脉补钾;
③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;
④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器。
(4)其他正性肌力药物:
1)多巴酚丁胺:
增加室性心律失常和死亡率。
2)米力农:
有增加心脏猝死的可能性,不宜长期用于心衰的治疗。
3)钙增敏剂
(5)β阻滞剂:
临床常用美托洛尔等
①目前认为其治疗心衰的机制为:
降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。
②副作用:
1、心肌抑制,心力衰竭恶化;
2、诱发哮喘和外周血管收缩。
③禁忌症:
支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。
三、顽固性心衰的定义及对策
1、定义:
顽固性心衰又称难治性心衰,是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能缓解。
2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因,并设法纠正。
三、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见
1、临表:
咳粉红色泡沫痰(左心衰),两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。
2、急性左心衰抢救措施:
(1)患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。
(2)高流量吸氧(10~20ml/min纯氧吸入)。
(3)吗啡3~5mg静注,仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施;
但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌。
(4)呋塞米20~40mg静注,于2分钟内推完,也是主要方法。
(5)应用血管扩张剂,选用硝普钠(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠),如有低血压,宜与多巴酚丁胺合用。
(6)西地兰:
心衰加房颤——洋地黄(西地兰);
心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰),急性心梗24小时内禁用洋地黄。
(7)氨茶碱0.25g静滴,缓解支气管痉挛等。
3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。
端坐吸氧腿下垂,强心利尿打吗啡,血管扩张硝普钠。
第17讲第二节心律失常
心脏传导系统:
窦房结,房室结,房室束,左右房室束支,蒲肯野纤维,心室肌,其中有一个部分出问题,导致心律失常。
正常心率起源于窦房结。
称为窦性心律。
一.病态窦房结综合征(SSS)
1.持续而显著的窦性心动过缓 <50次。
2.窦性停搏与窦房传导阻滞
3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在
4.心动过缓-心动过速综合征:
窦速和房性心律失常交替出现。
(心室率缓,心房率快)
头晕、乏力、晕厥。
治疗:
无心动过缓相关症状(晕厥,活动耐力下降及心肌缺血等)的患者,不需治疗,仅需定期观察。
若出现逸波心率小于40/分,心搏间隙大于3秒时,不论有无症状均应安装永久起搏器。
二.窦性心动过速:
指心率大于100次/分。
其他正常。
正常人有时候也可以出现,比如喝酒喝多了。
生气了。
激动了。
针对病因,解除诱因,一般不要药物。
严重者用b受体阻滞剂(两大缺点:
诱发哮喘和抑制心肌)。
如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)。
三.窦性心动过缓:
小于60次/分。
一般不用药物治疗。
严重的安装起搏器。
四.室上性心动失常。
发生在心室以上的。
1.房型提前收缩(房早):
特点:
P房早(有提前出现的P波,)。
不需要抗心律失常的药物治疗。
偶发的房早不用药物,观察,暂不处理。
频发的需要治疗。
2.房颤:
1)病因:
常见二尖瓣疾病,最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。
最常见的疾病:
风心病。
2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。
3)房颤的心室率是大于150.
房颤最主要的并发症:
体循环栓塞。
栓子来自于左心房,左心耳。
房颤体征的3大特点:
3大特点-------房颤(题眼,一一对应)
第1心音强弱不定;
心室律绝对不规则;
脉搏短绌(脉率小于心率);
房颤的心电图特点:
1.房颤p波看不见;
F波形连成串。
.F波频率:
350-600(记忆:
3560)。
2.QRS波群正常,在V1导联最为明显。
3.心室律绝对不规则;
1.急性房颤:
3个月以内。
初次发作的房颤,短时间终止(24-48小时内)------无需药物治疗,观察。
急性房颤:
目的减慢心室率,用洋地黄或B受体阻滞剂。
如果用药后无效用电复律。
所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律
洋地黄中毒禁用电复律。
洋地黄重度导致房颤用:
苯妥英钠和利多卡因。
洋地黄为减慢心室率药物,不是用于复律。
2.慢性房颤:
3个月以外。
抵抗体循环栓塞,服用抗凝药物:
首选华法林。
分类:
阵发性;
持续性;
永久性;
1)阵发性:
不需处理,预防复发,预防时控制心率。
严重的减慢心率,可以用药。
2)持续性:
24-48小时(1-2天)。
一般不能够自动转复为窦性心律,用药物和电复律。
电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮(普罗帕酮禁忌:
冠心病心肌梗死的病人出现房颤时);
电复律—出现时血流障碍。
电复律之前要抗凝,用华法林或者肝素。
用INR(国际标准化率)来确定华法林的抗凝效果。
发生在48小时以上,在电复律前,要抗凝3周。
如果转复成功了,再用4周华法林。
朝三(3周)暮四(4周)。
INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是维持到这个数字。
抗凝药中只要有华法林就首选他,除非题中明确指出不能用他,再选肝素。
3)永久性房颤:
治疗--控制心室率和抗凝。
房颤控制心室率的标准:
静止:
小于80;
动态(运动):
小于90;
轻微活动:
小于100.
静8动9轻10
心脏各瓣膜未见异常—孤立性房颤。
排除风心病二狭。
3.阵发性室上速(室上速):
发生在窦房结部位的心动过速为窦速
1)没有诱因.
2)室上速的三大体征:
心动过速突发突止;
第一心音强度恒定;
心室率绝对规则;
3.心电图改变
室上速的心率规则在:
170-190.
QRS波群规则,如果波群不正常(宽大畸形)为差异性传导。
P波为逆行。
室上速心电图由房早促发。
刺激迷走神经;
药物治疗;
1)刺激迷走神经;
能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。
刺激迷走神经的方法:
按摩颈动脉窦;
valsalva动作,诱导恶心;
将面部侵于冰水内。
2)药物治疗:
腺苷为首先。
腺苷无效用维拉帕米。
也可以用洋地黄。
室上速合并预激综合征治疗:
避免刺激迷走神经,不能用西地兰和维拉帕米。
最好用射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选),没有他用普罗帕酮(禁忌症气质型心脏病)。
3)电复律:
适应症并发了血流障碍。
预防室上速发作的最好方法:
射频消融
五.室性心律失常
1.室早
心电图特点:
QRS波群提前出线,呈宽大畸形,没有p波。
时间大于0.12秒。
记忆:
室早一出现,周期必提前(QRS波群提前出线),QRS宽大又畸形,他与p波不相干。
1.没有气质型心脏病,偶发室早,无需治疗,观察。
2.心肌梗死并室早(室速,室颤)。
治疗首先利多卡因。
没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。
3.并发血流动力学障碍用电复律。
2.室速
病因:
最常见冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。
分为持续性;
非持续性;
分界:
30秒。
大于30秒持续性。
小于30秒非持续性。
时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。
心电图:
室速就是室早多;
3个或者3个以上的室早连续出现。
TQRS正相反;
宽大畸形的QRS波;
T波与QRS相反。
房室分离融合波;
房室分离:
p波与QRS波群没有固定关系。
心房和心室单独跳动。
心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。
心室夺获利卡因;
宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。
心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。
连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波(心室夺获)------室速。
终止室速。
1).没有血流动力学障碍,首选利多卡因。
没有它选胺碘酮,普罗帕酮。
2).并发了血流动力学障碍(血压低,心衰),用电复律。
加速性心室自主节律(缓慢性室速)
一般发生在心梗(AMI)之后,首选阿托品。
使用的药物:
改善急性左心衰----利尿
心衰伴有高血糖—ACEI
慢性收缩性心衰—ACEI
心衰伴房颤---洋地黄
洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠。
洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因
任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律
室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融;
普罗帕酮;
阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷,其次选维拉帕米(异搏定)
室性心率失常--利多卡因加速性心室自主节律(缓慢性室速)---首选阿托品
心衰伴有高血压(高血压引起的急性左心衰)--硝普钠预计综合症并快速房颤--胺碘酮
阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄
下面是平常心2010年的笔记,用的是图表。
简介明了,易于鉴别。
大家参考!
!
类型
病因
临床表现
ECG
治疗
窦性心律失常
病态窦房结综合征
头晕、晕厥,心率慢<
50次/分
1.持续而显著的窦性心动过缓 <50次
4.心动过缓-过速综合征:
1.无症状无需治疗
2.严重的应用起搏器
窦速
可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。
1.生理性的无症状
2.病理和药理性可有心悸,乏力
3.严重者可心绞痛,心功不全
1.窦性心律,P波规律
2.心律>100次/分
1.无症状无需治疗.去除病因诱因
2.严重者可用β阻滞剂,应用禁忌者可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓)
窦缓
1.生理性无症状
2.2病理和病理性可有心悸,乏力
3.严重可有心绞痛,心功不全,低血压,休克
2.心律<60次/分
3.常伴窦性心律不齐
1.无症状无需治疗,去病因诱因
2.有症状可用阿托品,异丙肾,严重的用起搏器
室上性心律失常
房早
风心二尖瓣病变,冠心病,高血压,甲亢,低血钾.
1.提前发生的P波,形态与窦性P波略不同
2.P-R间期>0.12秒
3.QRS波型态正常
1.偶发房早,继续观察,暂不处理
2.症状明显或伴室上速时可用β阻滞剂.普罗帕酮
房颤
常见于各种瓣膜疾病,最常见于“风心二狭”。
孤立性房颤:
发生在无心脏病变的中青年。
1.心室律>150次/分
2.最易并发体循环栓塞(肺栓塞),栓子来自左心房或心耳部。
3.第1心音强弱不定,心室律绝对不规则,脉搏短绌.
1.P波消失,代之以f波,频率350-600次/分
2.心室律绝对不规则(洋地黄治疗,因其可延长房室结不应期,减慢心室率)3.QRS波形态正常
1.发作>
48h需抗凝再复律,口服华法林:
复律前3周,复律后4周.不适宜用华法林的可以改用APC,凝血酶原国际标准化率(INR)到达2.0-3.0。
2.发作<
48h直接复律,IC类药(普罗帕酮)可致室性心律失常,严重器质性心脏病患者禁用;
有器质性的用胺碘酮;
有血流动力学障碍的用电复律。
3.减慢心率用洋地黄.目标:
心室率小于80次,运动时小于100次
阵发性室上速
1.通常无器质性心脏病表现,发生机制主要为折返机制
2.常由房早诱发。
3.突发突止、心悸。
2.第一心音强度恒定,心律绝对规则
1.心率150-250次/分(考题中经常出180±
次/分,基本可以诊断室上速)
2.QRS波型态时限正常,但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时,QRS可宽大畸形。
3.逆行P波 与QRS波关系恒定
4.起始突然,由一个房早触发
1.刺激迷走神经(室上速特异性治疗)2.首选腺苷,其次维拉帕米,西地兰,普罗帕酮
3.室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。
4.有血流动力学障碍的用电复律(任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律)
5.射频消融(由旁路引发的折返性室上速首选)
室早
冠心病,心瓣膜病,高血压,心肌病,甲亢,洋地黄中毒和低血钾
1.提前出现的QRS波,其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型,时限超过0.12秒
1.无器质性无需用药。
2.首选利多卡因。
3.心梗后频发室早或室速首选β受体阻滞剂。
室性心律失常
阵发性室速
常见于器质性心脏病,以冠心病特别是急性心梗后最常见
1.非持续性的(<30秒)无明显症状2.持续性的(>30秒或<
30秒,但出现明显的血流动力学障碍)最易促发血流动力学障碍和心肌缺血。
1.3个或以上的室早连续出现
2.QRS波宽大畸型
3.心室率100-250次/分4.P波和QRS波无固定关系,房室分离5.可见心室夺获与室性融合(特异性)
1.血流动力学稳定的用利多卡因(胺碘酮等)。
2.血流动力学不稳定的电复律。
室颤
缺血性心脏病,抗心律失常的药物,严重缺氧缺血,预激综合征合并房颤伴极快心室率,电击伤
意识丧失,呼吸停顿,心音消失,脉搏无,血压0。
波型,振幅和频率极不规则,无法辨认QRS波,ST段与T波
电除颤。
心脏传导阻滞
房室传导阻滞
常见于冠心病,心肌炎,心肌病,急性风湿热,药物中毒电解质紊乱、结缔组织病和原发性传导束退化症。
一度:
每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期>0.20秒。
二度I型:
RP间期进行性延长,直到一个P波不能下传到心室,相邻RR间期进行性缩短,此型常见、常考。
二度II型:
心房冲动传导突然阻滞(P波后QRS波可有可无)但PR间期恒定不变。
三度:
大炮音(特异表现);
心房与心室活动各自独立,心房率>
心室率。
如位于房室结及其近邻,心室率40~60次/分;
如位于室内传导系统的远端(浦肯野),心室率<
40次/分。
1.阿托品只可用于阻滞部位位于房室结。
2.异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。
3.首选植入起搏器:
适用症状明显,心室率明显缓慢者。
大苗老师3月2日第18讲:
常见于缺血性心脏病。
意识丧失,抽搐,呼吸停顿甚至死亡。
血压为零。
听诊:
心音消失,脉搏触不到,血压无法测到。
非同步电除颤。
运动员好发一度。
歌诀:
一度无脱落;
PR长点2
RP间期进行性延长,直到一个P波不能下传到心室,相邻RR间期进行性延长,
此型常见、常考,如果实在不明白就选它。
有p臭的远(RP间期进行性延长)。
PR差不多
1.心房与心室互不相关,
2.心房率>
自己家的房子大于卧室。
3.PR间隙不固定。
4.大炮音(特异表现);
阻滞的部位在房室结及其近邻,心室率40~60次/分;
三度阻滞各顾各,PQRS均规则,不相关。
一度和二度I型:
无需治疗。
二度II型及三度:
1.阿托品只可用于阻滞部位位于近端(房室结,窦房结)。
3.首选植入人工心脏起搏器:
三度房室传导阻滞首选起搏器。
没有起搏器看近端远端,选择不同的药物。
临时和永久起搏器的使用:
年轻的用临时起搏器,年老的用永久起搏器。
第三节心脏骤停和心脏性猝死
一.定义
1.导至心脏骤停的病理生理机制是最常见的是:
室性快速性心律失常(室颤和室速)
是(室)挺(骤停)舒(室速)畅(室颤)。
最常见的是室颤。
2.心脏猝死是指急性症状发作后1小时内以意识骤然丧失为特征的,由心脏原因引起的自然死亡.
二.病因
1.引起心脏性猝死最主要的原因是冠心病及其并发症(特别是有心肌梗死病史)。
2.心梗后左室射血分数降低是心脏猝死的主要预测因素。
3.频发性与复杂性的室早可预示心梗后发生猝死的危险。
4.肺心病患都出现室颤,心脏骤
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