医院评审申请书.docx
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医院评审申请书.docx
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医院评审申请书
(2014版)
医院名称(盖章):
执业许可证代码:
法定代表人姓名:
医 院 类 别:
医院现有等级:
医院申请等级:
医院隶属关系:
申 请 日 期:
年
月
日
国家卫生和计划生育委员会监制
填写说明
1.医院目前级别是指本省上一周医院评审中所确定的级别,目前职业许可证上标注的级别,如三级、二级、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别,目前执行许可证上标注的等别,如甲、乙、其他(具体说明),如果仅有级别未确定等别,则填写:
未确定。
3.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如三级、二级、一级、
4.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如甲、乙
5.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如综合、专科。
6.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系,分为:
卫生部属(管)含卫生部与教育部共管单位。
省卫生厅、直辖市卫生局等。
7、所指年份是自然年。
8.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目,如“呼吸内科”、“消化内科”等。
9.如所列表格行数不够,可自行增加。
10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》(国统制[2012]184号)卫统1-1表。
国家卫生和计划生育委员会监制
医院评审申请书
1、医院名称:
(中文)
(英文)
2、医院执业地址:
电话:
电传:
E-mail:
3、分支机构名称:
执业地址:
电话:
/
电传:
/
E-mail:
/
4、董事长姓名:
/
电话:
/
电传:
/
5、监事长姓名:
/
电话:
/
电传:
/
6、院长姓名:
电话:
电传:
7、业务副院长姓名:
电话:
电传:
8、副院长姓名:
电话:
电传:
9、副院长姓名:
电话:
电传:
10、医务科长姓名:
电话:
电传:
11、护理部主任姓名:
电话:
电传:
12、评审联络员姓名:
电话:
电传:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审,目前条件成熟,申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠,无虚假!
注:
评审办法的要求,医院应不少于6月的自评;证明持续改进的材料不少于6月
院长(签字):
日期:
年月日
一、基本情况
11机构属性代码(要求新设机构和属性代码变动机构填写)
111登记注册类型代码
/
112医疗卫生机构类别代码
113机构分类管理代码
114行政区划代码
115单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码
116设置/主办单位代码
117政府办医疗卫生机构隶属关系代码
118单位所在地是否民族自治地方
119是否分支机构
12基本信息(Y是,N否)
121地址
122邮政编码
123联系电话
124单位电子邮箱
125单位网站域名
126单位成立时间
127法人代表(单位负责人)
128第二名称是否为社区卫生服务中心
129下设直属分站(院、所)个数
1291其中:
社区卫生服务站个数
1210政府主管部门确定的医院级别:
(1一级 2二级 3三级 9未定级)
评定的医院等次:
(1甲等 2乙等 3丙等 9未定等)
1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心
区域医疗中心类别(1综合性 2专科性)
级别(1国家 2省级 3市级)
1212政府主管部门确定的临床重点专科个数:
部级
/
,
省级
,
市级
1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数:
部级
/
,
省级
,
市级
1214是否达到建设标准
1215是否120急救网络覆盖医院
1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院(含全科医生临床培养基地)
当年招生人数
其中:
全科医生
/
内:
中医类别全科医生
/
当年在培人数
其中:
全科医生
/
内:
中医类别全科医生
/
当年毕业人数
其中:
全科医生
/
内:
中医类别全科医生
/
1217是否政府认定的全科医生实践基地(限第二名称为社区卫生服务中心填)
/
1218医保定点医疗机构(1基本医保定点机构 2新农合定点机构 0非定点机构)
1219是否与医保经办机构直接结算
1220是否与新农合经办机构直接结算
1221信息系统建设情况(可多选)
1,
2,
3,
1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无
二、人力资源
(一)年末人员数
指标名称
卫统表序号
单位
2011年
2012年
2013年
编制人数i
20
人
在岗职工数ii
21
人
卫生技术人员iii
211
人
执业医师iv
2111
人
临床类别
21111
人
中医类别
21112
人
口腔类别
21113
人
公共卫生类别
21114
人
执业助理医师
2112
人
临床类别
21121
人
中医类别
21122
人
口腔类别
21123
人
公共卫生类别
21124
人
执业(助理)医师中:
-
-
注册为全科医学专业的人数
211251
人
取得全科医生培训合格证书的人数
211252
人
注册多地点执业的医师数
211253
人
注册护士v
2113
人
其中:
助产士
21131
人
药师(士)
2114
人
西药师(士)
21141
人
中药师(士)
21142
人
检验技师(士)
2115
人
影像技师(士)
2116
人
其他卫生技术人员vi
2119
人
其中:
见习医师
21191
人
其中:
中医
211911
人
其他技术人员vii
212
人
管理人员viii
213
人
工勤技能人员ix
214
人
离退休人员
22
人
其中:
年内退休人员
221
人
年内培训情况
23
人
参加政府举办的岗位培训人次数
231
人
接受继续医学教育人数x
232
人
进修半年以上人数
233
人
(二A)人员职称情况
指标名称
单位
2011年
2012年
2013年
初级职称人数
人
中级职称人数
人
副高级职称人数
人
正高级职称人数
人
注:
人员职称情况限填写全院所有在岗职工
(二B)医师分布情况(注:
以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》)
临床科室名称
2013年
正高
副高
中级
初级
其他
合计
(三)特殊岗位护士分布
岗位名称
2013年
高级
中级
初级
合计
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科xii
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
(四)管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
院长、书记
副院长
副院长
副院长
临床科室负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室负责人
药剂科主任
检验科主任
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