心外科疾病诊疗常规文档格式.docx

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2、明确室间隔缺损的部位、大小

3、室间隔缺损处的分流方向

4、肺动脉高压是否存在以及程度

二、术前准备

（一）目的

1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；

2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；

3、对伴有细菌性心内膜炎的病例，原则上需要系统治疗1-3个月，待病情稳定后进行手术。

但对于感染难以控制的病例，可在强有力的抗生素的支持下在活动期进行手术。

（二）外科手术相关检查

外科手术相关检查包括：

心脏三位相（小而可进行胸部正侧位X线检查，婴幼儿只需要胸部正位X线检查）、心电图、超声心动图检查，血、尿、便常规、生化检查、凝血检查、电解质检查、康瓦氏试验、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要时检查动脉血气分析或心导管及心血管造影检查。

三、手术治疗

室间隔缺损修补术是治疗先天性心脏病室间隔缺损的手术方法。

四、术后处理常规

1、特护监测

2、必要时应用硝普钠、前列腺素E1等扩血管药物

3、强心、利尿治疗

4、预防性应用抗生素

5、术后发现不可逆的心脏传导阻滞，必要时安放心脏起搏器

6、术后发现室间隔缺损残余漏，复查超声明确情况，必要时再次手术修复

【房间隔缺损诊疗常规】

（一）病史采集要点

同室间隔缺损

（二）体格检查要点

超声心动图检查通常作为最终诊断依据，特殊怀疑合并其他畸形或为明确肺动脉高压及肺血管阻力的病例需要进行心导管或心血管造影检查。

鉴别诊断中主要是与部分型心内膜垫缺损和肺静脉畸形引流鉴别。

对于房间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容：

1、明确房间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形；

2、明确房间隔缺损的部位、大小

3、房间隔缺损处的分流方向

1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；

2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；

3、对伴有细菌性心内膜炎的病例，原则上需要系统治疗1-3个月，待病情稳定后进行手术。

房间隔缺损修补术是治疗先天性心脏病房间隔缺损的手术方法。

1、特护监测

2、必要时应用硝普钠、前列腺素E1等扩血管药物

3、强心、利尿治疗

4、预防性应用抗生素

【动脉导管未闭的诊疗常规】

基本同室间隔缺损，另外还要在体格检查中注意水冲脉和股动脉枪击音的体征。

应注意，在动脉导管未闭的患者中紫绀很可能是差异性紫绀。

诊断方法和原则与室间隔缺损相同。

鉴别诊断需注意两个方面的问题：

1、动脉导管是否为单一畸形；

2、需要和动脉导管未闭进行鉴别的疾病主要有：

主—肺动脉间隔缺损、室间隔缺损和并主动脉瓣关闭不全、冠状动静脉瘘，主动脉窦瘤破裂。

手术方法包括：

动脉导管结扎术、动脉导管切断缝合术、体外循环下动脉导管结扎或缝合或补片修补术。

5、注意术后高血压的处理

7、术后注意动脉导管残余分流的可能，必要时再次手术修补

8、术后注意有无喉返神经的损伤问题

【法鲁氏四联症】

法鲁氏四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，以出生后紫绀为主要临床表现，病史采集中注意以下问题：

1、紫绀出现的时间；

2、患儿是否喜蹲踞；

3、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；

4、是否出现阵发性呼吸困难、晕厥、抽搐

5、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况；

6、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料

2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂；

3、心界的大小；

4、有无胸廓畸形；

5、口唇及甲床的颜色，有无杵状指；

6、肝脏是否增大；

7、四肢血压情况；

8、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况等。

（三）诊断和鉴别诊断

该病的解剖诊断可以单纯依靠超声心动图检查，在患者病情复杂、超声心动图检查诊断不确切的情况下可以进行心导管和心血管造影检查。

临床上主要应和艾森曼格综合征、共同动脉干、右心室双出口，单心室等进行鉴别诊断。

（一）除了仔细明确诊断以外，在新生儿可以应用前列腺素E1尽量延迟动脉导管的闭合时间。

口服心得安，防止反复缺氧发作。

术前强心、利尿，吸氧治疗。

（二）外科手术相关检查包括：

鉴于目前手术、麻醉及体外循环技术的提高，绝大多数患儿可以行根治手术，只有在新生儿、肺动脉发育极差或全身情况差，不适于行根治手术的情况下才考虑姑息性手术。

姑息性手术：

Blalock-Taussig、中心分流术

2、强心、利尿治疗

3、积极纠正严重心律失常

7、早期发现和积极处理慢性右心功能不全

【完全型心内膜垫缺损】

8、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发育情况以及是否合并21－三体综合征的表现等。

该病的诊断主要依靠超声心动图，心导管和心血管造影不是常规检查。

临床上主要是和部分型心内膜垫缺损进行鉴别

一、术前准备

（一）目的

（二）外科手术相关检查

二、手术治疗

原则上主张一期矫治术，对于新生儿合并心力衰竭、肺部感染需依靠人工呼吸机全身状况差的患儿，或合并座新发育不全的患儿，临床估计难以耐受体外循环和心脏阻断，可先行肺动脉环缩术，以控制新内分流和肺动脉高压，待心脏和全身情况改善后，再行二期根治手术。

三、术后处理常规

2、强心、利尿治疗

3、预防性应用抗生素

4、必要时残余畸形的矫正

【Ebstein畸形】

入院评估

该病无特殊临床症状，病史采集中需要注意以下情况：

1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过；

2、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀；

3、平时有无突发的心悸

4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况；

5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料

（三）诊断与鉴别诊断

该病的诊断可以依据超声心动度作为最终诊断依据，少数情况可以依靠右心导管或心血管造影进行证实，但一般不需要。

在诊断过程中，心电图可以发现合并的心律失常。

（一）目的：

1、强心、利尿等治疗改善心脏功能

2、可以在术前对合并的预激综合征进行射频消融治疗

1、轻症者，无合并畸形，无或轻度三尖瓣返流，可以随诊观察；

2、手术方式：

包括三尖瓣成形术、解剖矫正术以及三尖瓣置换术。

瓣膜疾病

二尖瓣狭窄

一入院评估

（一）病史采集要点

1有无风湿热病史

2症状出现的时间及表现

（左心衰或右心衰）

3治疗情况

4出现房颤的时间，有无栓塞病史

5其它

（二）体格检查要点

1一般检查二尖瓣面容

颈静脉怒张

肝大腹水下肢水肿等

房颤时有脉短绌

2心脏听诊二尖瓣狭窄的典型杂音为心尖部舒张期隆隆样杂音

二尖瓣活动尚好时，可听到开瓣音

肺动脉高压时，P2亢进

（三）诊断与鉴别诊断要点

在我国二尖瓣狭窄绝大多数为风湿性，因临床有相似表现，需与下述疾病鉴别

1先天性二尖瓣狭窄

2左房粘液瘤

3“功能性”二尖瓣狭窄

4老年退行性心脏瓣膜病

5风湿性心脏炎波及二尖瓣

6其他

二术前准备

（一）目的评价患者全身状况

明确瓣膜病变情况

调整患者心脏功能

制定手术治疗方案

1血尿便常规

2血型

3生化检查

4电解质检查

5HBsAg

6抗-HCV

7抗-HIV

8康瓦氏反应

9ASO及CRP

10血沉

11凝血酶原时间及活动度

12心脏三位像

13心电图

14超声心动图

（三）特殊检查

1心导管检查

2冠状动脉造影检查

3其他

（四）术前宣教

了解疾病知识

明确治疗目的

保持平静心情

配合手术治疗

（五）术前准备

强心利尿扩血管等纠正心衰，改善心功能

肺动脉高压者，吸氧及降压治疗

呼吸道的准备

三手术治疗

根据患者瓣膜病变的程度不同可采用不同的手术方法

1二尖瓣球囊扩张

2二尖瓣闭式扩张

3二尖瓣直视成形

4二尖瓣置换

四术后处理

（一）病情观察

1生命体征观察

2心脏功能状况

3水，电解质及酸硷平衡

4肝肾功能

5其他

（二）常规治疗

1循环系统支持

2呼吸系统支持

3防治心律失常

4维持水，电解质及酸硷平衡

5预防感染

6换瓣病人的抗凝治疗

7其他

（三）并发症预防与治疗

1低心排综合征

2左心室破裂

3栓塞（血栓，气栓等）

4出血

5心内膜炎

6抗凝并发症

7其他

五术后随访

终生随访，特别是对瓣膜置换患者，要终生监测和指导抗凝治疗

二尖瓣返流

5有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史

6其它

1一般检查颈静脉怒张

2心脏听诊心尖部收缩期杂音为二尖瓣返流最主要的体检所见

某些情况下，临床听诊杂音相似，需与下述疾病鉴别

1室间隔缺损

2三尖瓣返流

3主动脉瓣狭窄

4其他

1二尖瓣成形

2二尖瓣置换

二尖瓣脱垂

4有无感染性心内膜炎，冠心病及创伤等病史

5其它

1一般检查常有体重低下，血压正常或偏低，可有立位低血压

直背综合征驼背及鸡胸稍多

2心脏听诊心尖部收缩中期喀喇音

合并二尖瓣返流时，喀喇音后有收缩期晚期杂音

一般来说，杂音出现越迟，二尖瓣返流程度越轻

与二尖瓣返流基本相同

多数需手术治疗的患者采用二尖瓣成形的方法

主动脉瓣关闭不全

在相当长的一个时期几乎没有任何症状。

当心脏明显扩大和心脏功能紊乱后出现下列症状：

活动后气短，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，偶尔可发生晕厥，也可出现心绞痛伴大汗。

1.主动脉瓣区舒张期杂音，病人采取坐位或前倾位和呼气末时更为明显。

当严重主动脉关闭不全左室功能紊乱时，主动脉和左室舒张压相近，返流性杂音会减弱或消失。

2.严重主动脉瓣关闭不全，在心尖部可听到中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）

3.主动脉瓣第二心音减弱或消失。

4.心尖搏动弥散而有力。

由于心排血量的增加，在心底部、胸骨上窝和颈动脉处可触及收缩期震颤。

5.脉压增宽，水冲脉，枪击音，毛细血管搏动征。

（三）诊断与鉴别诊断要点：

诊断主要根据体征和超声心动图的检查。

典型体征在主动脉瓣第一听诊区可以听到一个高调舒张期吹风样杂音。

超声心动图检查可以很快地估计瓣膜关闭不全的程度、瓣口面积和瓣环的大小。

（二）外科相关检查：

心脏三位相、超声心动图检查、腹部B超、心电图、年龄超过50岁须行冠脉造影检查。

（三）术前宣教：

适当休息，勿过多活动。

（四）术前准备：

1.急性严重主动脉瓣关闭不全的病人在准备外科治疗的同时，给予正性肌力药和（或）血管扩张剂，根据血压来选择和调节。

2.备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定5毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。

全麻、体外循环下行瓣膜成形或瓣膜置换术。

四、术后处理

（一）病情观察：

血压、心率、引流、尿量等常规项目

（二）常规治疗：

采用机械瓣的患者须终生服用抗凝剂（华法令），维持INR在1.5~2.0。

使用同种主动脉瓣或生物瓣者，术后短期服用抗凝剂（华法令）4~6周。

瓣膜成形包括用瓣环成形者，抗凝4～6周，INR2～3。

（三）并发症的预防与治疗：

1.急性心功能不全。

掌握好手术适应症、精确的手术操作和尽量缩短心肌缺血时间可减少此并发症的发生。

术后如果发生急性心功能衰竭，应该采用加强心肌收缩的药物、血管扩张剂，必要时行IABP辅助。

2.心律失常。

瓣膜置换术后，即期可以出现心动过缓或传导阻滞，经静脉滴注异丙肾上腺素如未能奏效，可放置心外膜电极，作临时性按需起搏过渡。

术后保持电解质平衡，若发生心律失常必要时予以相应的抗心律失常药物。

3.瓣周漏。

典型的心脏杂音和有关检查可对此作出判断，应严密观察，必要时可再次手术修补或重新换瓣。

五、术后随访

1.观察症状、体征。

2.定期超声心动图检查。

监测凝血功能，调节抗凝药的剂量。

主动脉狭窄

六、入院评估

在相当长的一个时期可以没有症状。

随着病情的发展，可以出现下列症状。

1.心绞痛，可被运动实验诱发。

2.晕厥

3.心力衰竭

1.心底部收缩期杂音，向颈动脉方向传导。

当左心衰竭时，心排血量下降，杂音可以减弱或消失。

2.由于心房收缩力量大和二尖瓣收缩前期的关闭，可以听到第四心音。

3.因为主动脉瓣的钙化和活动度差，造成主动脉瓣第二心音减弱。

左心衰竭和肺循环高压出现后，可听到肺动脉第二心音亢进。

4.能听到主动脉喷射音，表示瓣叶活动尚好，当严重钙化而不能活动时，此音即消失。

典型体征在主动脉瓣听诊区可以听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音，常伴有可触及的收缩期震颤。

超声心动图检查可以很快地估计瓣膜狭窄的程度、瓣口大小。

七、术前准备

备皮、青霉素皮试、配血、术前晚安定5毫克口服，甘油灌肠剂灌肠。

八、手术治疗

九、术后处理

一十、术后随访

3.监测凝血功能