信州区医疗保险经办机构内部控制实施细则.docx
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信州区医疗保险经办机构内部控制实施细则信州区医疗保险经办机构内部控制实施细则鄱阳县医疗保险经办机构内部控制实施细则(试行稿)第一章总则第一条为强化我区医疗保险经办机构内部管理与监督,防范和化解运行风险,调整和规范医疗保险管理服务工作,确保医疗保险基金运行安全,根据江西省劳动和社会保障厅关于印发江西省社会保险经办机构内部控制实施意见的通知(赣劳社医20074号)文件精神,特制定本实施细则。
第二条本实施细则所称的内部控制是指鄱阳县医疗保险经办机构对内部及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。
内部控制由组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。
第三条内部控制建设的目标:
建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系,对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督,提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力,保证医疗保险基金的安全完整,维护参保者的合法权益。
第四条内部控制应遵循以下原则:
(一)合法性。
内部控制的各项内容规范、统一,符合国家和省有关医疗保险政策、法规的要求。
(二)完整性。
各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。
所有部门、岗位和人员,所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。
(三)制衡性。
从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约,通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。
(四)有效性。
在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上,形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。
建立合理的内控程序,保障内控管理的有效执行。
(五)适应性。
各项具体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合,根据需要及时进行调整、修改和完善,适应人力资源和社会保障管理服务的变化。
(六)持续性。
内部控制保持持续性,不因机构调整、人员更换而出纰漏。
第五条监督检查人员开展内部控制的监督检查工作严格遵守客观、公正、保密的原则。
监督检查人员办理监督检查事项,与被监督检查对象或监督检查事项有利害关系的,应当回避。
第二章组织机构控制第六条建立完善的组织决策控制制度。
医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权、会议纪要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。
第七条建立科学的人事管理制度。
在共同遵守的单位人事管理制度外,应对岗位设置与职责、人员配备与使用、学习与培训、考核与奖惩作出规定。
第八条建立明确的领导授权制度。
对授权的人员与范围、权利的制约与监督、岗位轮换或分工调整、常规审计与离任审计等作出明细规定。
第九条建立有效的内控考评制度。
对风险控制情况的评估、对违反规定行为的责任追究等内容做出明文规定。
第十条业务经办部门、基金财务部门与稽核内审部门的单位分管领导原则上不得同一人;参保征收部门和待遇核发部门的单位分管领导原则上不得同一人。
第十一条参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门。
第十二条参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息系统维护等工作不得同一人兼任。
第十三条根据工作需要和人员状况,医疗保险经办机构中层干部应当适时轮岗,在同一岗位任职3至5年的应当轮岗。
第十四条各级医疗保险经办机构应当配置适量的稽核工作人员,并要求具备必要的专业知识。
第三章业务运行控制第十五条医疗保险参保登记操作规程和审核、审批制度。
医疗保险登记环节负责参保登记、变更登记等工作。
(一)参保申报1、城镇职工基本医疗保险参保申报:
参保单位提交相关资料(企业经营许可证、法人代表证书等),填写参保职工基本情况统计表、参保单位基本情况业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况参保资料报请领导审核发出基金缴费托收单款项收讫办理发证手续。
2、灵活就业人员参保申报:
携带户口簿、身份证、解除劳动关系协议及复印件到医保局业务科申请指定医院体检医保局业务科填表登记、审核信息科录入参保信息医保局基金管理科缴费办公室办证。
3、城镇居民基本医疗保险参保申报:
信州区城镇居民持户口簿、身份证原件(含复印件)、近期照片一张在指定时间内到户口所在居委会或乡镇劳动保障事务所办理参保手续指定银行交费领取医疗保险证、卡。
二、变更登记流程
(一)参保单位的医疗保险登记事项之一发生变更时,经办人员窗口采取“AB岗”服务受理变更。
办理变更需提供以下材料:
1、变更事项登记表;2、变更事项相关证明材料。
(二)经办人员对申请变更登记材料进行初审确认后,送业务负责人审核。
审核通过的,对微机中的信息进行更改,并从次月实施。
(三)申请变更登记材料齐全的,“一站式”服务,即刻办理,并返还一份变更登记表以备核对。
第十六条基金征缴操作规程和审核、审批制度基本医疗保险费用征缴环节负责申报受理、缴费核定、补缴欠费等工作。
一、缴费基数申报核定
(一)每个医保年度底,医疗保险经办机构组织工作人员对参保单位下年度医疗保险缴费基数进行核定。
参保单位需提供材料有:
1、上年度劳动工资统计月报表、职工工资收入统计台帐和职工工资发放明细表;2、上年度应付工资明细账和财务报表;3、单位还应提供本单位人员编制卡或劳动合同,职工花名册。
(二)工作人员对参保单位提供的缴费基数有关资料认真进行审核,主要审核是否如实申报缴费人数和缴费工资,同时核对参保人员、定点医院等。
参保人员个人月缴费基数原则为本人上年度月平均工资。
职工月平均工资按1990年国家统计局令第1号关于工资总额组成的规定、国家统计局国统字199437号文件和劳动保障部社保中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知(劳社险中心函200660号)文件规定的范围计算。
参保人员个人月平均工资高于全市上年度在岗职工月平均工资300%的,其缴费工资按全市上年度在岗职工月平均工资的300%核定;每年度市劳动和社会保障局根据市统计局公布的数据发布全市参保人员最低缴费基数,参保人员工资低于最低缴费基数的,按最低缴费基数核定。
停薪留职、请长假、外借、外聘等仍与参保单位保留劳动关系的人员,单位和个人要按规定缴费基本医疗保险费。
(三)医疗保险工作人员核定好缴费基数后,和参保单位医保专管员一起双方签字确认,并报送医保经办机构纸质表格(盖参保单位公章)。
三、费用缴纳
(一)参保单位费用缴纳。
按年参保的单位按年缴纳医疗保险费,按月参保的单位按月缴纳医疗保险费。
参保单位和个人应当以货币形式全额缴纳基本医疗保险费,严禁以物抵费。
法定退休年龄内的按本人的缴费基数的8%缴纳(其中个人按2%缴纳,由单位代扣代缴),退休人员按6%缴纳。
参保单位缴纳基本医疗保险费的主要方式,可采取银行委托收款结算方式按月或按年向参保单位征缴,也可采用银行转帐、现金缴费、电汇缴费或本票缴费等方式缴纳基本医疗保险费。
1、银行委托收款:
每月由基金征缴部门根据缴费核定情况由计算机自动生成征缴通知单,并填写同城特约委托收款书,经财务负责人复核后,送“收入户存款”开户银行;2、现金缴费:
参保单位或个人缴纳现金的,参保单位医保专管人员填制医疗保险费缴纳现金专用进帐单,送医保开户银行。
基金管理部门在收到开户银行盖章的回单后,开具医疗保险基金专用收款收据;3、其他方式:
电汇、本票等通过银行办理收款手续。
(二)参保单位确因经济困难无力缴纳基本医疗保险费的,在征得本单位职工代表大会或者职工大会的意见后,以企业净资产或由主管该企业的经济组织提供担保,向医保经办机构书面形式提出缓缴申请。
征缴部门通过稽核对企业经济状况进行认定,并提出是否同意缓缴的意见,报局长办公会研究批准后,可以缓缴,并签订缓缴协议。
属“五缓四降三补贴”之列的,经有关部门批准后,凭有关文件送医保征缴部门,报局长办公会研究批准后,方可实施。
(三)基金到帐后,基金管理业务部门按月将所有基金发票的做帐联和银行回单统一交至财务部门按月制定基金财务报表。
(四)灵活就业人员费用缴纳采取按年缴费的方式,可通过银行转帐、现金缴费等形式缴纳基本医疗保险费。
1、银行缴费:
灵活就业人员可以到医疗保险开户银行进行缴费。
银行根据经办机构填制的医疗保险费缴纳现金专用进帐单进行收款;2、现金缴费:
参保个人缴纳现金的,经办人员填制医疗保险缴费卡,送驻医保经办大厅银行。
基金管理部门核实后开具医疗保险基金专用收款收据。
3、设立预缴专户:
参保个人一次性预缴一定金额,设立医疗保险个人预缴专户,我局按月从其预缴专户中划拨。
四、个人账户划拨规程参保的人员个人医疗账户,按年龄段划分为四个定额:
1、35岁(含35岁)以下的在职职工按缴费工资的2.9划入;2、36-45岁(含45岁)内的在职职工按缴费工资的3划入;3、46岁以上在职职工按缴费工资的3.1划入;4、退休人员按本人退休金(基本养老金)的3.5划入;5、参加住院医疗保险的人员不划个人帐户。
第十七条参保人员办证、制卡、挂失操作规程一、城镇职工医保新制卡
(一)新参保人员办理参保、缴费,负责制卡的经办人员核对后当场可办理医保证和IC卡。
须提供以下材料:
1、本人参保、缴费资料原件;2、本人有效身份证原件;3、近期一寸照片二张。
二、城镇职工医保卡挂失
(一)现场挂失卡时,需出示参保人的有效身份证,出示证件后,可当场挂失。
(二)电话挂失时,必须核实参保人的姓名、有效身份证号码、参保单位等基本信息,信息核实无误后,才予以挂失,并登记电话挂失人的姓名、单位等信息。
三、城镇职工医保卡激活城镇职工医保卡如果处于挂失、封锁等状态下,需重新激活必须提供参保人的有效身份证原件。
四、城镇职工医保卡补办补卡时,需出示补卡人的有效身份证及缴费的单据,经核对后当场办理。
补卡领取时,需出示参保人的有效身份证,非本人领取时,还需出示代领卡人的有效身份证、补卡人的身份证或户口本。
第十八条医疗待遇报销操作规程和审核、审批制度。
一、参保人员在区内定点医院住院医疗费用报销制度。
参保人员在区内定点医院住院,持医保IC卡在定点医院医保结算窗口48小时内办理住院登记,出院后48小时内办理出院结算手续。
二、异地安置登记:
(一)登记条件参保人员在信州区以外的地方居住的退休人员,即可申请办理。
(二)办理程序由单位统一申报异地安置的离退休人员(每年申报一次)提交申报材料(证明异地生活、离退休资格资料),填写上饶市信州区城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表医疗保险局审核、备案相关信息通报原单位。
三、慢性疾病
(一)办理条件参保人员患有医保范围内十一种慢性病的便可申请办理。
(二)特殊慢性病申报及报销1、特殊慢性病申报:
参保人员提交特殊慢性病鉴定材料(相关疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等)定点医院填写特殊慢性病审核鉴定表并签批意见医疗保险局组织十一种特殊慢性病专家鉴定委员会进行鉴定(通过者备案,未通过者退还鉴定资料)发放特殊慢性病证件2、特殊慢性病报销职工特殊慢性病报销:
参保职工持证件到定点医院就诊(费用先使用IC卡,超过部分先自付现金)将费用发票、处方等材料集中到定点医院审核(1次/月)定点医院统一送医疗保险局经办机构审批,按规定报销。
居民特殊慢性病报销:
参保居民持证件到定点医院就诊(费用先使用IC卡,超过部分先自付现金)将费用发票、处方等材料报送医疗保险局经办机构审批,按规定报销。
四、转诊转院
(一)申请条件因本地医疗设备或医疗技术水平的限制,根据病情治疗的需要,参保人员需要到上级医院进一步诊断或治疗时可申请办理转院。
(二)办理规程职工基本医疗保险:
参保人员经定点住院医院同意并填写区外转院审批医疗保险局经办人员审查并经领导签批登记、备案按签批意见转院治疗出院备齐报销资料(有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单等)出院10日内到定点住院医院审核定点医院将审核后的材料报医疗保险局审批,按规定政策报销。
居民基本医疗保险:
参保人员经定点住院医院同意并填写区外转院审批医疗保险局经办人员审查并经领导签批登记、备案按签批意见转院治疗出院备齐报销资料(有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单等)出院10日内到医保局审批,
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