行政赔偿申请书文档格式.docx

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____市____区____大街15号。

　　法定代表人：

董____

　　请求事项：

　　请求被申请人对申请人赔偿财产损失元。

　　事实与理由：

　　20__年1月3日，北京市顺义区马坡镇衙门村经济合作社将位于本村西北位置的14亩土地承包给石__，作为种植养殖使用，承包期限为30年。

20__年3月3日，因石__无能力经营，将上述承包地中9亩土地转包给王__，并经过衙门村村民委员会的同意。

20__年9月26日，经与衙门村村委会协商同意后，王__又将上述承包地转包给申请人刘__，转让费50万元，并于当日申请人与衙门村村委会签订《补充协议》，约定将原承租人王__承租的九亩养殖用地承包权转让给申请人，合同权利义务和原合同一致，申请人与村委会直接形成承包关系。

　　签订合同之后，申请人按照承包合同约定投入大量资金建设养殖设施，在20__年底开始修建牛舍、挤奶厅、办公室、员工临时宿舍、库房等设施，并于20__年7月经村委会同意申请注册了北京__科技有限公司。

20__年3月左右，养殖的基础设施刚刚建设完毕，被申请人在没有任何通知的情况下，以申请人建设的房屋属于违法建设为由强制拆除了全部建筑。

申请人认为被申请人的强拆行为严重违法，侵犯了申请人的合法权益，故向北京市顺义区人民法院提起行政诉

　　讼，____市____区人民法院于20__年3月20日作出编号为（20__）顺行初字第11号《行政判决书》，确认被申请人于20__年3月25日作出的《违法建设拆除通知书》违法。

　　为此，申请人根据《国家赔偿法》第四条和第九条等相关法律规定，特提起行政赔偿申请，请依法支持申请人的申请。

　　北京市顺义区马坡镇人民政府

　　附件：

　　1、身份证复印件一份；

　　2、判决书复印件一份；

　　3、赔偿清单复印件一份。

　　刘__年月日申请人：

2021年行政赔偿申请书3

　　请求人：

吴____男35岁______族现住____开发区____国际公馆

　　二单元20__号手机号：

137____________

　　被请求人：

______市海____区卫生局法定代表人：

孙____职务：

局长____市海____区数码大厦请求事项：

1、请求被请求人行政赔偿请求人16.44万元。

事实与理由：

20__年8月14日，请求人投资与海拉尔铁鑫房地产开发公司签订了合同，租用原蒙医医院门诊部的旧址拟建立海拉尔奇峰综合门诊部。

然后，一方面装修房间，一方面将可行性报告以及医护人员资格证书等相关材料上报给了被请求人。

其中包括：

一、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部面积不得低于300平方米的规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部的面积达到了450平方米。

二、请求人根据《卫生机构管理条例》中有关综合门诊部的卫生人员配置规定，拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部已有副主任医师1名、主治医师5名、执业药剂师1名、主管护师及护士5名。

请求人认为：

拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部完全符合法定条件及执业资质并申请卫生行政机关颁发《医疗机构执业许可证》。

此间，呼伦贝尔市蒙医医院却以请求人拟建立的海拉尔奇峰综合门诊部“欺侮蒙古人”与蒙医医院“相距太近”为由，向呼伦贝尔市卫生局副局长相林扎布“打小报告”。

相林扎布副局长遂行政干预。

在未经市卫生局领导集体研究并决定特别是未经主要领导同意的情

　　况下，相林扎布超越职权且违反规定并以权代法，擅自打电话告诫海拉尔区卫生局：

“不能给海拉尔奇峰综合门诊部发证！

”致使海拉尔区卫生局至今尚未颁发给请求人《医疗机构执业许可证》。

　　根据《行政许可法》第37条之规定：

“行政机关对行政许可申请进行审查后，除当场作出行政许可的外，应当在法定期限内按照规定程序作出行政许可决定。

”又根据《行政许可法》第38条之规定：

“请求人的申请符合法定条件、标准的，行政机关应当依法作出准予行政许可的书面决定。

”再根据《行政许可法》第42条之规定：

“除当场作出行政许可的外，行政机关应当自受理行政许可申请之日起二十日内作出行政许可决定。

二十日内不能作出行政许可决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长十日，并应当将延长期限的理由告知请求人。

”因此，被请求人最长30日内就应该作出行政许可决定。

　　可是，请求人提出申请已达150日之久，却因被请求人行政不作为以及超越职权、滥用职权、违反法定程序所作出的“答复”而遭受了财产权的损害，直接经济损失达16.44万元（其中租房费用13万元、招聘医护人员工资费用2万元、供热等费用1.44万元）。

根据《国家赔偿法》第36条（八）款之规定：

“对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。

”此致呼伦贝尔市海拉尔区卫生局

　　20__年11月7日

2021年行政赔偿申请书4

　　目录

　　1.2021年行政赔偿申请书样式及填写范例（适用于自然人）

　　2.2021年行政赔偿申请书样式及填写范例（适用于法人及其他组织）

　　2021年行政赔偿申请书

　　（适用于自然人）

　　赔偿请求人：

性别：

年龄：

工作单位／职业：

身份证件名称：

证件号码：

住所：

电话：

邮政编码：

赔偿义务人：

工商行政管理局

赔偿请求：

综上所述，请求。

　　年月日

赵某性别：

男年龄：

32

　　工作单位／职业：

无业身份证件名称：

居民身份证证件号码：

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊住所：

南平市八一路＊号

　　电话：

＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：

＊＊＊＊＊＊＊赔偿义务人：

某县工商行政管理局

某某局长某县某街＊＊号赔偿请求：

赔偿＊＊店被吊销营业执照后停业期间必要的经常性

　　费用开支3500元。

某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊销＊＊店营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊＊

　　月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。

＊＊店从营业执照被吊销至恢

　　复营业期间，共发生店铺租赁费等经常性开支3500元。

根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因营

　　业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

　　以上事实有南平市中级人民法院的判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。

　　综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

赵某

　　＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

　　（适用于法人及其他组织）

法定代表人（负责人）：

　　赔偿义务人：

　　赔偿请求：

　　综上所述，请求。

　　（单位公章）

某某公司

　　住所：

某市某路＊号院＊楼＊＊室

　　法定代表人（负责人）：

赵某身份证件名称：

＊＊＊＊＊＊＊＊＊电话：

＊＊＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：

＊＊＊＊＊＊＊＊

某某局长南平市某街＊＊号

赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常

　　性费用开支3500元。

某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊销某某公司营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊

　　＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。

某某公司从营业执照被吊销

　　至恢复营业期间，共发生水电、物业管理费等经常性开支3500元。

根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的

　　规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

　　以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。

2021年行政赔偿申请书5

姓名、性别等基本情况。

　　申请事项：

　　申请事由：

　　被申请的行政机关名称

　　附：

1、书证份

　　2、物证份

　　3、证人证言份

　　4、证人姓名、工作单位、住址

年月日

2021年行政赔偿申请书6

____市____实业有限公司

____市站前路炮湾山

宋____职务：

总经理

　　被请求赔偿义务机关：

____市国土局

____市岳阳大道

胡____职务：

局长

　　申请赔偿的事实经过：

　　赔偿请求人因岳阳市经济技术开发区国土局分局20__年违法将岳阳市站前西路炮湾山属于赔偿请求人的土地使用权证发给岳阳市构筑建设总公司，致使赔偿请求人在该宗土地上开发的房子长期房、地分离，赔偿请求人因此长期

　　上访维权，造成赔偿请求人人身和财产巨大损害，特依法申请国家赔偿。

　　赔偿请求的具体内容：

　　1、赔偿赔偿请求人因十年房、地分离导致应收200多万的款项不能收回而借贷还债产生的利息131万元。

　　2、赔偿赔偿请求人因长期上访维权而产生的误工、交通的等费用10万元。

　　申请赔偿的理由和根据：

　　赔偿请求人于1996年与岳阳市劳动局锅检所签订了一份土地转让合同，

　　以110万元购买锅检所位于岳阳市站前西路炮湾山5.12亩土地，在合同义务履行完之后湘柳公司对该地进行房地产开发，建成了建筑面积8000多平方米的三栋住宅楼。

1998年12月，已从湘柳公司退股的岳阳市构筑建设总公司状告岳阳市政府及开发区国土处，湘柳公司作为第三人土地行政侵权，要求重新确权给构建公司，并要求赔偿十万元。

案件经过岳阳市中级人民法院、湖南省高级人民法院两级法院四次审理，20__年十一月十二日湖南省高院（20__）湘法行再字第3号终审判决确认岳阳市人民政府委托国土管理处于1997年向湘柳公司填发的“岳市国用（1997）字第K057号《国有土地使用权证》程序违法，予以撤销。

并且判决国土管理处、岳阳市人民政府依照法律、法规和规章规定，重新办理争议地国有土地使用权证。

然而，岳阳市经济开发区国土分局在省高院再审尚未结案的情况下于20__年元月将该宗土地使用权证违法发给了对该宗土地没有实体权利的岳阳市构筑建设总公司，导致湘柳公司房、地长期分离。

从20__到20__年的十年时间里，国土局罔顾该宗土地使用权属于赔偿申请人的事实，不听市委、市政府多位领导发证给湘柳公司的批示，提出增加土地出让金、发放土地使用权证后赔偿申请人不得再向国土局提出其他要求的承诺等非法要求，既不撤销构建公司该宗土地的使用权证也不发证给湘柳公司。

因湘柳公司没有土地证，产权不能到户，股东住户都赖账，导致200多万的债务无法了结。

我作为公司法人代表，只能借贷还债。

同时坚持维权，申请国土局发证。

　　十年来，湘柳公司坚持上访和申请国土局发放土地使用权证，国土局作为行政机构，违法行使行政职权之后又不作为，严重侵害了赔偿请求人的权利，致使公司巨大财产损失，宋国华作为负责人长期奔劳、身心俱疲。

根据

　　《中华人民共和国国家赔偿法》第四条、第六条、第七条、第九条、第十二条、第三十六条第（八）项。

依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。

　　岳阳市国土资源局经济技术开发区分局

1、土地使用权证

　　贷款、借款文件

　　上访的花费

20__年3月日

　　《国家赔偿法》相关法条

　　第四条行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：

（一）违法实施罚款、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚的；

（二）违法对财产采取查封、扣押、冻结等行政强制措施的；

　　（三）违法征收、征用财产的；

　　（四）造成财产损害的其他违法行为。

　　第六条受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。

　　受害的公民死亡，其继承人和其他有扶养关系的亲属有权要求赔偿。

　　受害的法人或者其他组织终止的，其权利承受人有权要求赔偿。

　　第七条行政机关及其工作人员行使行政职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，该行政机关为赔偿义务机关。

　　两个以上行政机关共同行使行政职权时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，共同行使行政职权的行政机关为共同赔偿义务机关。

　　法律、法规授权的组织在行使授予的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，被授权的组织为赔偿义务机关。

　　受行政机关委托的组织或者个人在行使受委托的行政权力时侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，委托的行政机关为赔偿义务机关。

　　赔偿义务机关被撤销的，继续行使其职权的行政机关为赔偿义务机关；

没有继续行使其职权的行政机关的，撤销该赔偿义务机关的行政机关为赔偿义务机关。

　　第九条赔偿义务机关有本法第三条、第四条规定情形之一的，应当给予赔偿。

　　赔偿请求人要求赔偿，应当先向赔偿义务机关提出，也可以在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出。

　　第十二条要求赔偿应当递交申请书，申请书应当载明下列事项：

（一）受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

（二）具体的要求、事实根据和理由；

　　（三）申请的年、月、日。

　　赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代书；

也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

　　赔偿请求人不是受害人本人的，应当说明与受害人的关系，并提供相应证明。

赔偿请求人当面递交申请书的，赔偿义务机关应当当场出具加盖本行政机关专用印章并注明收讫日期的书面凭证。

申请材料不齐全的`，赔偿义务机关应当当场或者在五日内一次性告知赔偿请求人需要补正的全部内容。

　　赔偿的项目的法条：

　　第三十二条国家赔偿以支付赔偿金为主要方式。

　　能够返还财产或者恢复原状的，予以返还财产或者恢复原状。

　　第三十三条侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。

　　第三十四条侵犯公民生命健康权的，赔偿金按照下列规定计算：

（一）造成身体伤害的，应当支付医疗费、护理费，以及赔偿因误工减少的收入。

减少的收入每日的赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算，最高额为国家上年度职工年平均工资的五倍；

（二）造成部分或者全部丧失劳动能力的，应当支付医疗费、护理费、残疾生活辅助具费、康复费等因残疾而增加的必要支出和继续治疗所必需的费用，以及残疾赔偿金。

残疾赔偿金根据丧失劳动能力的程度，按照国家规定的伤残等级确定，最高不超过国家上年度职工年平均工资的二十倍。

造成全部丧失劳动能力的，对其扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费；

　　（三）造成死亡的，应当支付死亡赔偿金、丧葬费，总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。

对死者生前扶养的无劳动能力的人，还应当支付生活费。

　　前款第二项、第三项规定的生活费的发放标准，参照当地最低生活保障标准执行。

被扶养的人是未成年人的，生活费给付至十八周岁止；

其他无劳动能力的人，生活费给付至死亡时止。

　　第三十五条有本法第三条或者第十七条规定情形之一，致人精神损害的，应当在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉；

造成严重后果的，应当支付相应的精神损害抚慰金。

　　第三十六条侵犯公民、法人和其他组织的财产权造成损害的，按照下列规定处理：

（一）处罚款、罚金、追缴、没收财产或者违法征收、征用财产的，返还财产；

（二）查封、扣押、冻结财产的，解除对财产的查封、扣押、冻结，造成财产损坏或者灭失的，依照本条第三项、第四项的规定赔偿；

　　（三）应当返还的财产损坏的，能够恢复原状的恢复原状，不能恢复原状的，按照损害程度给付相应的赔偿金；

　　（四）应当返还的财产灭失的，给付相应的赔偿金；

　　（五）财产已经拍卖或者变卖的，给付拍卖或者变卖所得的价款；

变卖的价款明显低于财产价值的，应当支付相应的赔偿金；

　　（六）吊销许可证和执照、责令停产停业的，赔偿停产停业期间必要的经常性费用开支；

　　（七）返还执行的罚款或者罚金、追缴或者没收的金钱，解除冻结的存款或者汇款的，应当支付银行同期存款利息；

　　（八）对财产权造成其他损害的，按照直接损失给予赔偿。