消防审核验收新表格样本Word格式文档下载.docx

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中山市ⅹⅹⅹⅹ设计院有限公司

施工单位

中山市ⅹⅹⅹⅹ消防工程有限公司

监理单位

中山市ⅹⅹⅹⅹ监理有限公司

使

用

性

质

大型人员密集场所

1、建筑总面积大于500平方米的□歌舞厅□录像厅□放映厅□卡拉ＯＫ厅□夜总会□游艺厅□桑拿浴室□网吧□酒吧□具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅

2、建筑总面积大于1000平方米的□托儿所的儿童用房□幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅□其它室内儿童活动场所□养老院□福利院□医院的病房楼□疗养院的病房楼□中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂□学校的集体宿舍□劳动密集型企业的员工集体宿舍

3、建筑总面积大于2500平方米的□影剧院□公共图书馆的阅览室□营业性室内健身场馆□营业性室内休闲场馆□医院的门诊楼□大学的教学楼□大学的图书馆□大学的食堂□劳动密集型企业的生产加工车间□寺庙□教堂

4、建筑总面积大于10000平方米的□宾馆□饭店□商场□市场

5、建筑总面积大于15000平方米的□民用机场航站楼□客运车站候车室□客运码头候船厅

6、建筑总面积大于20000平方米的□体育场馆□会堂□公共展览馆的展示厅□博物馆的展示厅

其他特殊工程

1、√设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程

2、□国家机关办公楼□电力调度楼□电信楼□邮政楼□防灾指挥调度楼

□广播电视楼□档案楼

3、除本栏第1项、第2项以外的□单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑

□建筑高度超过50米的公共建筑

4、□城市轨道交通工程□城市隧道工程□大型发电工程□大型变配电工程

5、生产、储存易燃易爆危险物品的□工厂□仓库

装卸易燃易爆危险物品的□专用车站□专用码头

易燃易爆气体的□充装站□供应站□调压站

易燃易爆液体的□充装站□供应站□调压站

类别

√新建□改建（□改变用途□装修）□扩建

设计依据标准名称和编号

依据《高层民用建筑设计防火规范》、《自动喷水灭火系统设计规范》等

单体建筑名称

结构类型

耐火

等级

层数

建筑高度

建筑

面积

占地面积

防火分区

防烟分区

火灾

危险性

数量

最大面积

钢筋混凝土

一级

10

38

27000

3000

14

2000

48

500

中

地下

车库

-1

3.5

12000

3

4000

6

储

罐

设置位置

∕

设置型式

□内浮顶罐□水槽式罐□浮顶罐□球形罐□拱顶罐□卧式罐□其它

储物类别

□可燃液体□易燃液体□可燃气体□助燃气体□不燃气体□其它

储罐材质

储存形式

储存温度

储存物质名称

火灾危险性类别

□钢□砼

□硅□洞穴

□地上□地下

□半地下

□低温

□常温

堆场

储量

消防设施

设置场所

√火灾自动报警系统

除住宅外其他部位

√消防供水系统

√消防水池

√高位消防水箱

√室内消火栓

√室外消火栓

√水泵接合器

√自动喷水灭火系统

□水喷雾灭火系统

□泡沫灭火系统

√消防电梯

√灭火器

√气体灭火系统

发电机房

√疏散指示标志

√消防应急照明

□干粉灭火系统

□其他：

√防烟排烟设施

楼梯间、走道、地下车库

工程简要说明

该工程位于ⅹⅹ，东边是ⅹⅹ，南边是ⅹⅹ，西边是ⅹⅹ，北面是ⅹⅹ，防火间距为ⅹ米。

该工程为一类高层公共建筑，地上10层、地下一层、高38米，地下一层为汽车库、一至四层为商场（建筑面积为12000平方米）、其他楼层为住宅；

总投资ⅹⅹ万元，用地面积ⅹⅹ平方米，建筑基地面积ⅹⅹ平方米，地上总建筑面积27000平方米，地下总建筑面积12000平方米，建筑密度为8.27%，容积率为0.719，绿地率为34.3％，地下停车286部、室外停车50部。

建筑内部装修工程

使用功能

建筑结构

建筑层数

原有用途

装修面积

装修层数

装修材料分类

装修部位

材料名称

燃烧性能等级

顶棚装修材料

墙面装修材料

地面装修材料

房间隔断材料

固定家俱

装饰织物

其他装饰材料

（装修审核）

工程名称中山×

夜总会

建设单位中山市ⅹⅹⅹ有限公司（盖章）

申报日期2009年5月20日

中山×

夜总会

2009、8

中山市ⅹⅹ镇（区）ⅹ路ⅹ号

2009、12

中山市ⅹⅹⅹ有限公司

中山市ⅹⅹⅹ设计院有限公司

1、建筑总面积大于500平方米的□歌舞厅□录像厅□放映厅□卡拉ＯＫ厅√夜总会□游艺厅□桑拿浴室□网吧□酒吧□具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅

1、□设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程

□新建√改建（□改变用途√装修）□扩建

依据《建筑内部装修设计防火规范》、《建筑设计防火规范》等。

商业楼

二级

5

20

5000

1300

□地上□地下

KTV包间、办公室、舞厅

□消防水池

□高位消防水箱

□室外消火栓

□消防电梯

□气体灭火系统

1、该工程所在建筑物共四层，高14米，已通过建设工程消防设计审核和验收；

2、该工程未增设自动消防设施。

3、该工程所在建筑物四、五层为宾馆，建筑面积为1500平方米。

注：

本申报表在网上下载有效。

五层

商业

3500平方米

第一至三层

KTV包间

办公室

舞厅

轻钢龙骨石膏板

铝扣板

800

210

530

A

硅酸钙板

乳胶漆

阻燃软包

258

400

350

B1

阻燃地毯

大理石

砖墙

80

沙发

阻燃布

29

窗帘

纯麻装饰帘

B2

建设工程消防验收申报表

（土建验收）

工程名称厂房A、宿舍A

建设单位中山市×

有限公司（盖章）

申报日期2009年5月20日

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。

“联系人”、“联系电话”栏必须填写有效的联系方式。

六、“竣工验收情况说明”中，设计单位应对该工程是否符合经消防设计审核合格的消防设计文件的情况予以说明，并加盖单位印章；

施工单位应对该工程消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准，是否满足消防设计文件要求，是否存在擅自改变消防设计、降低消防施工质量以及使用不合格消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料及室内装修装饰材料的行为等进行说明，并加盖单位印章；

工程监理单位应对该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、室内装修装饰材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求等予以说明，并加盖单位印章；

建设单位应对竣工验收合格情况予以说明，并加盖单位印章。

中山市×

有限公司

联系人

厂房A、宿舍A

使用性质

加工车间、

员工宿舍

《建设工程消防设计审核意见书》编号

山公消（建）字[200×

]×

号

时间

2009、5、10

资质等级

负责人

中山市ⅹⅹ设计院有限公司

甲

ⅹⅹⅹⅹ

中山市ⅹⅹ有限公司

壹

中山市ⅹⅹ监理有限公司

工程基本情况

建筑物名称

结构

耐火等级

高度

建筑面积（储量）

厂房A

钢筋

混凝土

26

丙

宿舍A

18

60000

轻

工程主要消防设计内容

√土建工程

√防火间距√防火分区√防烟分区□消防电梯

□防烟楼梯√封闭楼梯√消防车通道□消防控制室

□室内装修工程

□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具

□装饰织物□其他装饰材料

√消防水源

√市政管网√消防水池□天然水源

√室内消火栓系统

□常高压√临时高压□干式消防竖管√消防水箱

√消防水泵接合器

√室外消火栓系统

√环状管网□枝状管网

√自动喷水灭火系统

□干式√湿式□预作用□雨淋□水幕□水雾

√火灾自动报警系统

□区域报警□集中报警√控制中心报警

□气体灭火系统

□管网□无管网

□洁净气体□其他

□固定□半固定√移动

□高倍□中倍□低倍

□抗溶性□氟蛋白□清水□其他

√防烟排烟系统

□机械排烟□正压送风√自然排烟

√灭火器

√干粉□气体□水系□泡沫□其他

□干粉灭火系统

□全淹没□局部

□其他

/

竣工验收情况说明

一、经审核合格的消防设计实施情况

该工程总平面布置,建筑、结构，建筑电气，消防给水和灭火设施，防烟排烟及暖通空调等相关内容符合经消防设计审核合格的消防设计文件的要求。

（设计单位印章）

年月日

二、消防施工情况

该工程严格按照消防设计文件相关要求施工，消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准，安装、使用的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料等均符合国家标准或行业标准。

（施工单位印章）

三、工程监理情况

该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料等情况以及消防施工质量符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求。

（监理单位印章）

四、竣工验收情况

竣工验收合格。

（建设单位印章）

（装修验收）

工程名称中山市×

宾馆

有限公司（盖章）

申报日期2009年5月20日

一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。

中山市ⅹⅹ宾馆

中山市ⅹⅹ镇ⅹ路ⅹ号

宾馆

山公消审[200ⅹ]第ⅹ号

ⅹⅹ宾馆

□土建工程

□防火间距□防火分区□防烟分区□消防电梯

□防烟楼梯□封闭楼梯□消防车通道□消防控制室

√室内装修工程

√顶棚√墙面√地面√隔断√固定家具

√装饰织物√其他装饰材料

√消防水源

√气体灭火系统

□管网√无管网

□泡沫灭火系统

□固定□半固定□移动

√机械排烟√正压送风√自然排烟

该工程总平面布置、建筑、结构，建筑电气，消防给水和灭火设施，防烟排烟及暖通空调等相关内容符合经消防设计审核合格的消防设计文件。

该工程使用或者安装消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料等情况以及消防施工质量是否符合国家工程建设消防技术标准、满足消防设计文件要求。

公众聚集场所投入使用、营业前

消防安全检查申请表

申请单位（公章）×

市×

网络发展有限公司申报时间：

2009年5月11日

场所名称

网吧

主要负责人

地　　址

街×

号丽景华庭A幢二层

场所面积

900㎡

使用层数

第2层

场所性质

√公共娱乐场所

□宾馆□饭店□商场□集贸市场□体育场馆□客运车站候车室

□客运码头候船厅□民用机场航站楼□会堂□其他

与其他单位共用建筑情况

名称

丽景华庭A幢

建筑面积

28000㎡

15层

55m

场所消防验收或备案情况

□消防验收合格文号：

√消防竣工验收备案备案号：

440000WSJ×

000×

□消防验收备案抽查合格

现有消防设施：

√火灾自动报警系统√自动喷水灭火系统□水喷雾灭火系统

□气体灭火系统□泡沫灭火系统□干粉灭火系统　　

√室内消火栓√室外消火栓□机械防烟设施

□机械排烟设施□应急广播√应急照明

□消防电梯√消防控制室

□其他消防设施：

√安全出口数量：

3个

√灭火器种类、型号和实有数量：

4kgABC干粉灭火器60具

其他需要说明的情况：

附送材料：

1、营业执照复印件；

2、文化部门同意筹建的批准文件原件及复印件；

3、建设工程消防竣工验收备案法律文件原