心梗冠心病病例分析Word格式.docx
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评分标准
总分22分
一、初步诊断
4分
1、冠心病
0.5分
急性前壁心肌梗死
2分
心功能Ⅰ级(Killip分级)
2、高血压3级很高危
1分
二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;
未分别列出各自诊断依据,扣1分)
5分
1、冠心病急性前壁心肌梗死,心功能1级(Killip分级)
(1)老年男性,急性发病,有高血压及吸烟史。
(2)情绪激动时发作胸痛,持续时间长,有放射痛,含服硝酸甘油后不缓解,伴恶心、呕吐及大汗。
(3)查体:
痛苦面容,心音稍低。
(4)心电图:
V3-V5,导致ST段抬高。
(5)心功能1级(Killip分级),双肺呼吸音清晰
(1)高血压史10年,最高血压180/110mmHg,为3级。
(2)吸烟史,合并心肌梗死。
三、鉴别诊断
1、心绞痛
2、急性肺栓塞
3、主动脉夹层
4、急性胆道疾病
四、进一步检查
1、监测心肌坏死标记物及心电图变化。
2、肝、肾功能,电解质,血糖,血脂,动脉血气分析,凝血功能。
3、超声心动图。
4、胸部X线片,腹部B超。
5、必要时行冠状动脉造影。
五、治疗原则
1、卧床休息、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟。
2、解除疼痛(如杜冷丁、吗啡、硝酸酯类药物等)。
3、抗凝及抗血小板聚集药物治疗。
4、心肌再灌注治疗(静脉溶栓或冠状动脉介入治疗)。
5、长期降压治疗。
6、对症治疗。
7、冠心病二级预防。
12(2015年)
女性,56岁,反复发作性胸痛2年。
患者2年来反复出现发作性胸骨后疼痛,呈压迫感,多因情绪激动或劳累诱发,每次发作3—5分钟,休息后症状可自行缓解,无头晕、头痛,偶有腹胀、反酸,曾到当地医院就诊,多次做心电图大致正常。
患病以来,生活和活动如常,睡眠可,大小便正常,体重无变化。
既往有糖尿病史,口服降糖药及控制饮食治疗。
无药物过敏史。
T36.5℃,P80次/分,R18次/分,BP130/70mmHg。
神志清楚,无颈静脉怒张,双侧颈部未闻及血管杂音。
心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及心脏杂音。
双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动对称。
CK175U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.02ng/ml。
空腹血糖7.8mmol/L。
稳定性心绞痛
心功能Ⅰ级(NYHA分级)
2、2型糖尿病
1、冠心病,稳定性心绞痛,心功能Ⅰ级(NYHA分级)
(1)中年女性,有糖尿病病史。
(2)胸痛发作频率、程度、时限、诱发因素稳定。
1.5分
(3)心电图及心肌坏死标记物正常。
(4)心功能Ⅰ级:
活动量不受限。
2、2型糖尿病:
有糖尿病史,空腹血糖增高。
1、急性心肌梗死
2、不稳定型心绞痛
3、胃食管反流病
1、心电图负荷试验。
2、超声心动图。
3、血常规,血电解质,肝、肾功能,血脂检查。
4、必要时行冠状动脉CTA或造影检查。
5、胃镜。
1、去除诱因,糖尿病饮食,适度运动。
2、使用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛。
3、抗血小板聚集药物治疗。
4、必要时行冠状动脉介入治疗。
5、控制血糖。
6、冠心病二级预防。
13(2015年)
男性,46岁,突发胸痛1小时。
患者1小时前无诱因突发胸骨后疼痛,伴大汗、恶心,紧急送往医院。
途中突然意识丧失,无四肢抽搐,送诊医生立即给予胸外按压后意识恢复,胸痛持续不缓解。
起病前精神尚可,饮食正常,睡眠稍差,大小便正常。
3年前体检发现血压升高,最高为166/98mmHg,未诊治。
否认高血压家族史及猝死家族史。
吸烟20年,每天10-15支。
T36.3℃,P96次/分,R18次/分,BP120/70mmHg。
神志清楚,口唇无发绀,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。
心界无扩大,心率98次/分,律不齐,心音低钝,未闻及心脏杂音,无心包摩擦音。
V1-V6,导联ST段弓背向上抬高0.5mV,并可见提前出现的宽大畸形的QRS波群,其前未见P波,时有连续4个。
急性广泛前壁心肌梗死
短阵室性心动过速
2、高血压2级很高危
1、冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,短阵室性心动过速,心功能Ⅰ级(Killip分级):
(1)中年男性,有高血压、吸烟史。
(2)突发胸痛,持续不缓解,心音低钝。
(3)心电图示:
V1-6导联ST段弓背向上抬高0.5mV。
(4)短阵室性心动过速:
听诊心律不齐,心电图提示提前出现的宽大畸形的QRS波群,其前未见P波,时有连续4个。
(5)心功能Ⅰ级(Killip分级),双肺呼吸音清晰。
2、高血压2级很高危:
(1)高血压史,血压最高为166/98mmHg。
(2)吸烟史,合并急性心肌梗死。
1、急性肺栓塞
2、主动脉夹层
3、不稳定型心绞痛
4、急性脑血管病
2、超声心动图,动态心电图。
3、头颅CT。
4、胸部X线片。
5、血脂,血糖,肝、肾功能,电解质,动脉血气分析,血常规检查。
1、绝对卧床,吸氧,心电监护,低脂饮食,戒烟。
2、解除疼痛(如使用硝酸酯类药物)。
5、纠正心率失常。
6、长期降压治疗。
57(2015年以前版本)
中老年患者+吸烟史+胸痛>
30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
男性,55岁,胸痛17小时,气促、烦躁半小时。
患者17小时前在高速路上驾车时突感胸部压榨样疼痛,呈持续性,伴胸闷,大汗,来急诊做心电图检查显示:
V1-V6ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV,遂收入院。
半小时前躺在床上排便时突感气促,并咳粉红色泡沫痰,伴大汗淋漓、烦躁。
既往体健,否认有高血压、心脏病、糖尿病等病史,吸烟史30年,每天20支,无家族遗传史。
T36.5℃,P130次/分,R30次/分,BP80/60mmHg。
烦躁,端坐位,呼吸浅速,皮肤湿冷,脉搏微弱,肢端轻度发绀、颈静脉未见充盈,甲状腺无肿大。
双肺可闻及大量湿啰音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处,心率130次/分,律齐,心尖部可闻及奔马律,未闻及杂音。
腹平坦,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性。
入院后急查CK3670U/L,CK-MB1218U/L。
(同上)时间:
一、初步诊断及诊断依据
9分
(一)初步诊断
冠心病
心功能IV级(Killip分级)
(二)主要诊断依据
1、冠心病,急性广泛前壁心肌梗死
(1)患者中年男性,有吸烟史
(2)突发持续性胸痛伴胸闷
(3)心电图检查显示:
V1-V6ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV
(4)CK、CK-MB升高
2、心功能IV级(Killip分级)
(1)有急性心肌梗死的病史,排便时突感气促,并咳粉红色泡沫痰,伴大汗淋漓
(2)低血压(BP80/60mmHg),P130次/分,烦躁,皮肤湿冷,脉搏微弱,肢端轻度发绀
(3)呼吸浅速,双肺可闻及大量湿啰音,心尖部可闻及奔马律
二、鉴别诊断
1、心绞痛
2、主动脉关闭
3、急性肺栓塞
4、急性心包炎
5、神经源性休克
三、进一步检查
3分
1、动态检查心肌坏死标记物和心电图
2、血常规、血气分析、凝血功能、血生化
3、胸部X线片及超声心动图
四、治疗原则
1、监护和一般治疗
0,5分
2、解除疼痛、治疗急性心衰,抗休克治疗
3、再灌注治疗
4、其他治疗:
如抗凝、抗血小板治疗
5、处理并发症及冠心病二级预防
61(2015年以前版本)
女性,62岁。
发作性胸痛2年。
患者于2年前开始出现劳累后心前区烧灼感,向左肩背部放射。
伴心悸,胸痛每次持续2-3分钟,休息后可迅速缓解。
此后上述症状时有发作,程度和持续时间同前。
患病以来,日常活动正常,体重无明显变化,睡眠差,大小便正常,既往有高血压病史3年,血压最高达170/70mmHg,自服硝苯地平控制片30mg,每日一次,血压控制在130/60mmHg左右,否认药物过敏史无烟酒嗜好无遗传病家族史。
T36.8℃,P80次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,神志清楚,未见颈动脉异常搏动。
双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
肌酸激酶(CK)211U/L,肌酸激酶同工酶(CK-Mb)8U/L。
1、冠心病
心功能I级(NYHA分级)
2、单纯收缩期高血压
1、冠心病、稳定性心绞痛
(1)老年女性,慢性病程
(2)发作性胸痛与劳累有关,休息后可迅速缓解,发作程度稳定
2、心功能I级
无活动耐量受限
3、单纯收缩期高血压
仅表现为收缩压升高,血压最高为170/70mmHg
1、不稳定型心绞痛
2、急性心肌梗死
3、心脏神经症
4、胃食管反流病
1、心电图及运动负荷试验
2、超声心动图
3、血生化及血常规检查
4、必要时行冠状动脉造影检查
5、必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查
1、一般治疗:
去除诱因,低钠盐饮食
2、缓解疼痛:
使用硝酸酯制剂,B受体阻滞剂、钙拮抗剂
3、使用抗血小板聚集药物
4、必要时行介入和/或外科治疗
5、冠心病二级预防
6、控制血压治疗及对症治疗
62(2015年以前版本)
男性,65岁。
发作性胸痛4年,加重1个月。
患者4年前出现发作性胸骨后痛,呈烧灼样,多因情绪激动或劳累诱发,伴气短、乏力、出汗,休息3-5分钟症状可自行缓解,无头晕、头痛。
曾多次到当地医院就诊,心电图检查大致正常,长期服用中药治疗。
近1个月来胸痛发作次数较前频繁,并有夜间发作,持续6-7分钟,含服硝酸甘油片可缓解。
患病以来,生活和工作如常,睡眠可,大小便正常,体重无变化,既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。
吸烟30年,30支/日,不饮酒。
T36.2℃,P76次/分,R18次/分,BP125/70mmHg,神志清楚,无颈静脉怒张,双侧颈部未闻及血管杂音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心界不大,心率76次/分,律齐,未闻及杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。
肌酸激酶(CK)198U/L,肌酸激酶同工酶(CK-Mb)6U/L,肌钙蛋白T(cTnT)0.03ng/ml。
不稳定型心绞痛
1、冠心病、不稳定型心绞痛
(1)老年男性,吸烟史
(2)心绞痛表现:
劳累诱发胸痛,呈烧灼样,伴气短、乏力、出汗,休息后症状可自行缓解,近期症状加重
(3)心肌坏死标记物正常
活动量不受限
1、急性心肌梗死
2、稳定型心绞痛
3、胃食管反流病
4、心脏神经症
1、动态检查心电图机血清心肌坏死标记物
3、血常规、血生化、凝血功能检查
4、必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查
5、必要时行冠状动脉造影检查
去除诱因、戒烟、低脂饮食、休息
使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
3、使用抗凝剂抗血小板聚集药物
5、对症治疗及冠心病二级预防
✧知识点扩展
Ø
冠心病(心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型)
◆辅助检查:
心电图(静息时、发作时、负荷试验、动态监测)、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET
中老年患者+吸烟史+胸痛3-5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
◆鉴别:
心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。
◆治疗:
发作时休息、药物(硝酸酯、B-R阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗)缓解期控制危险因素。
冠脉旁路移植术。
主动脉内反博。
血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。
急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。
监护、休息、吸氧、止痛、护理。
心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。
心梗部位:
◆V1-V6广泛前壁心梗
◆V1-V3前间壁心梗
◆V3-V5局限前壁心梗
◆Ⅰ、AVR高侧壁心梗
◆Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗
心功能Killip分级:
用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态
◆I级:
无肺部啰音和第三心音
◆II级:
肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野
◆III级:
肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)
◆IV级:
休克
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- 冠心病 病例 分析