修改骨与关节化脓性感染_课件.ppt
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骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染江苏省人民医院骨科江苏省人民医院骨科张子张子凤凤化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎SuppurativeOsteomyelitis细菌侵入骨组织的途径细菌侵入骨组织的途径血源性血源性最为严重和常最为严重和常见见创伤性创伤性蔓延性蔓延性急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎AcuteHematogenousOsteomyelitis最常见于儿童期,约最常见于儿童期,约80%发发生于生于210岁之间岁之间男多于女男多于女胫骨和股骨发病率最高,约胫骨和股骨发病率最高,约占占60%病因病因原发病灶原发病灶:
血流中有细菌:
血流中有细菌局部条件局部条件:
血流缓慢,细菌容易停留和:
血流缓慢,细菌容易停留和聚集聚集抵抗力抵抗力:
传染病、营养不良、疲劳及受:
传染病、营养不良、疲劳及受凉等凉等细菌细菌:
溶血性金葡菌(最为常见);乙:
溶血性金葡菌(最为常见);乙型链球菌(最为严重)型链球菌(最为严重)诱因诱因:
局部外伤史:
局部外伤史扩散途径向外扩展进入髓腔骨膜下扩散进入关节急性早期发病后13天急性期发病后22天急性晚期发病后40天慢性期发病后80天慢性期发病后120天病理1.脓肿向长骨两端蔓延,由于小儿骨骺板抵抗感染力较强,不易通过,所以脓液多流入骨髓腔,而使骨髓腔受累。
髓腔内脓液压力增多后,可再沿哈佛氏管至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。
2.脓液突破坚质骨,穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。
骨膜下脓肿逐渐增大,压力增高时,也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。
病理3.穿入关节,引起化脓性关节炎。
小儿骨骺板对感染抵抗力较强,因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少,但成人缺乏这道防线,就比较容易并发髋关节炎。
急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下,再穿破皮肤,形成膜下,再穿破皮肤,形成窦道窦道;脓肿常在髓腔蔓延,使骨脓肿常在髓腔蔓延,使骨营养血管闭营养血管闭塞或栓塞塞或栓塞。
如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿。
如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片后使大片骨膜剥离骨膜剥离,使该部骨皮质失去来,使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应,造成自骨膜的血液供应,造成死骨死骨。
病理由于骨膜剥离,骨膜深层成骨细胞受由于骨膜剥离,骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨,包于死骨之外,炎症刺激而生成大量新骨,包于死骨之外,形成形成包壳包壳,代替病骨的支持作用,包壳上,代替病骨的支持作用,包壳上可有许多孔洞,通向伤口形成可有许多孔洞,通向伤口形成窦道窦道,伤口,伤口长期不愈,成为慢性骨髓炎。
长期不愈,成为慢性骨髓炎。
病理病理及临床病理及临床大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管,大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管,发生发生骨坏死骨坏死,并有,并有充血充血,滲出滲出与白细胞与白细胞浸润浸润,加上形成的脓肿使骨髓腔内,加上形成的脓肿使骨髓腔内压力压力增高增高临床上表现为患区临床上表现为患区疼痛疼痛,肢体半,肢体半屈曲状,肌肉屈曲状,肌肉痉挛痉挛,拒绝主动与被动活,拒绝主动与被动活动,动,红、肿情况不明显红、肿情况不明显病理及临床病理及临床小脓肿不断汇集形成大脓肿,骨内压力小脓肿不断汇集形成大脓肿,骨内压力不断增高,脓液沿哈佛管到骨膜下,将不断增高,脓液沿哈佛管到骨膜下,将骨膜掀起,形成骨膜掀起,形成骨膜下脓肿骨膜下脓肿临床上表临床上表现为局部现为局部红、肿、热、痛红、肿、热、痛的感染症状更的感染症状更加明显,肿胀表现为沿骨干及周围的均加明显,肿胀表现为沿骨干及周围的均匀性肿胀。
匀性肿胀。
病理及临床brodie脓肿脓肿:
若细菌毒力小,机体抵抗力大,则骨脓肿可局限化,形成局限性局限性骨脓肿骨脓肿。
当脓液穿破骨膜后,成为软组织深部脓肿此时由于压力减轻,疼痛疼痛也随之减轻。
但红、肿、热红、肿、热症状并不减轻甚至加重。
只有当脓液穿破皮肤后,上述症状才会逐渐减轻,体温也逐渐下降,病情进入慢性阶段。
转归包壳形成:
包壳形成:
可以包围部分或整个骨干。
内可以包围部分或整个骨干。
内有有死骨死骨、脓液脓液和和炎性肉芽组织炎性肉芽组织。
通常有许。
通常有许多小孔,称多小孔,称骨瘘孔骨瘘孔。
死骨形成:
死骨形成:
骨膜被掀起后,骨干失去来自骨膜被掀起后,骨干失去来自骨膜的血液供应,再加上骨的营养血管栓骨膜的血液供应,再加上骨的营养血管栓塞,发生广泛的塞,发生广泛的骨坏死骨坏死。
坏死的松质骨可。
坏死的松质骨可被吸收,小的皮质骨可经骨瘘孔排出,大被吸收,小的皮质骨可经骨瘘孔排出,大的死骨非经手术摘除不可。
的死骨非经手术摘除不可。
转归骨髓炎过程可分为两期:
死骨未形成前骨髓炎过程可分为两期:
死骨未形成前为为急性期急性期(约在起病后周内),以后(约在起病后周内),以后为为慢性期慢性期,常有数年甚至数十年不愈者,常有数年甚至数十年不愈者临床检查临床检查白细胞计数增高:
一般在白细胞计数增高:
一般在10X109/L以以上,甚至高达上,甚至高达2万万。
万万。
血培养可获致病菌,同时做药敏试验血培养可获致病菌,同时做药敏试验分层穿刺:
抽出物可作涂片及培养。
分层穿刺:
抽出物可作涂片及培养。
临床检查线片表现线片表现:
一般在发病后10天内,不显示骨质破坏,高质量的线片可显示两侧骨膜不对称骨膜不对称,或一侧局限性隆起一侧局限性隆起。
此后,可见干骺端骨质疏松干骺端骨质疏松,并进而出现骨质吸收破坏骨质吸收破坏,骨膜增厚骨膜增厚,其阴影密度增高,呈葱皮样阴影葱皮样阴影,为骨膜下新生骨,被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变虫蚀样改变,并与骨髓腔相通。
临床检查同位素扫描:
可在发病后小同位素扫描:
可在发病后小时见到异常,但无法定性,现临床有被时见到异常,但无法定性,现临床有被淘汰趋势淘汰趋势检查:
可提前发现骨膜下脓肿检查:
可提前发现骨膜下脓肿MRI;诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能:
突发高热、畏寒等全身症状;局部剧痛及明显压痛,不愿活动;白细胞计数和中性粒细胞明显增高;MRI具有早期诊断价值局部分层穿刺:
具诊断价值鉴别诊断鉴别诊断软组织炎症软组织炎症:
鉴别的主要依据是:
血源:
鉴别的主要依据是:
血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧烈,而局部红、肿则较轻;蜂窝织炎剧烈,而局部红、肿则较轻;蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感;骨髓炎常发生于干骺端,其周围都感;骨髓炎常发生于干骺端,其周围都有压痛;有压痛;化脓性关节炎化脓性关节炎:
关节肿胀出现早,疼痛:
关节肿胀出现早,疼痛在关节部位,关节腔穿刺有脓液在关节部位,关节腔穿刺有脓液鉴别诊断鉴别诊断急性风湿热及类风湿性关节炎:
前者多急性风湿热及类风湿性关节炎:
前者多为游走性、多发性关节炎,后者为累及为游走性、多发性关节炎,后者为累及双侧并可有对称的病变。
双侧并可有对称的病变。
骨肉瘤和尤文肉瘤:
可有肿瘤性发热,骨肉瘤和尤文肉瘤:
可有肿瘤性发热,但起病不急骤,表面有曲张的血管,可但起病不急骤,表面有曲张的血管,可摸到肿块。
摸到肿块。
治疗治疗急性期的治疗包括个方面:
急性期的治疗包括个方面:
抗生素应用抗生素应用足量、敏感、联合(广谱足量、敏感、联合(广谱+G+)若天无效,则应及时调整。
若天无效,则应及时调整。
若天无效,则应及时调整。
若天无效,则应及时调整。
体温正常,全身症状消失后可适当减量在继体温正常,全身症状消失后可适当减量在继体温正常,全身症状消失后可适当减量在继体温正常,全身症状消失后可适当减量在继续使用星期。
续使用星期。
续使用星期。
续使用星期。
治疗治疗包括:
包括:
早期局部切开引流术早期局部切开引流术:
早期可减少毒:
早期可减少毒素吸收,避免血管栓塞。
素吸收,避免血管栓塞。
钻孔引流钻孔引流开窗减压开窗减压治疗治疗包括:
包括:
患肢抬高及固定患肢抬高及固定,可使患肢休息,减,可使患肢休息,减轻疼痛,防止病理性骨折。
轻疼痛,防止病理性骨折。
全身支持疗法及对症全身支持疗法及对症治疗。
治疗。
护理诊断、问题、预期目标护理诊断、问题、预期目标体温过高体温过高组织完整性受损组织完整性受损疼痛疼痛加强全身和局部护理加强全身和局部护理:
饮食调理饮食调理创口护理创口护理用药护理用药护理慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底,即急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底,即转为慢性骨髓炎;转为慢性骨髓炎;低毒性细菌感染,在发病时即表现为慢低毒性细菌感染,在发病时即表现为慢性骨髓炎性骨髓炎病理死骨死骨形成后,骨松质逐渐被吸收并被新骨替代,而骨密质周围被吸收后脱落,周围的骨膜在成骨细胞的作用下形成新骨,将脱落坏死的骨密质包裹起来,此处的新骨不断致密、硬化。
更外层,新骨不断形成包壳包壳,有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道窦道。
其内的死骨由于无血运、不脱钙而致密。
临床表现血源性骨髓炎过后,仍有持续或间断低热,局部肿痛,或已有窦道,经久不愈,也可以时发时愈。
窦道开放时,不断排脓,无全身症状;若窦道暂时闭合,脓液积聚,则出现急性化脓性感染症状,如炎症继续发展,可自原窦道破溃,排出脓液和小块死骨。
有时破口经一定时日也能自行封闭,但常反复发作。
慢性骨髓炎持续不愈的原因异物存留:
尤其是创伤引起的骨髓炎。
手术内固定物死骨形成骨内空腔形成瘢痕组织防碍愈合:
使局部血供减少线检查线检查早期早期骨破坏骨破坏与与新骨形成新骨形成均可同时存在,如均可同时存在,如骨质疏松与骨膜反应。
骨质疏松与骨膜反应。
后期后期致密无正常骨结构的致密无正常骨结构的死骨死骨及及骨质变形骨质变形是主要表现。
是主要表现。
慢性骨髓炎慢性骨髓炎慢性骨髓炎急性发作慢性骨髓炎急性发作诊断根据病史、临床表现及线表现,诊断不难。
治疗治疗原则清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。
手术禁忌症禁忌症:
急性发作期;大块死骨未完全形成骨壳;治疗常用的手术方法:
常用的手术方法:
死骨摘除术;死骨摘除术;碟形手术;碟形手术;带蒂肌瓣填充术;带蒂肌瓣填充术;骨腔植骨术;骨腔植骨术;病灶清除术等病灶清除术等化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎椎体化脓性脊椎炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎传播途径有三椎体化脓性骨髓炎传播途径有三血液途径传播;血液途径传播;软组织感染直接侵犯;软组织感染直接侵犯;经淋巴引流蔓延至椎体。
经淋巴引流蔓延至椎体。
椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎本病多见于成人,多数局限于椎体,可本病多见于成人,多数局限于椎体,可形成椎旁脓肿。
形成椎旁脓肿。
起病常急骤,有畏寒、寒战、高热的毒起病常急骤,有畏寒、寒战、高热的毒血症状,腰背痛明显,难以活动。
血症状,腰背痛明显,难以活动。
线片一月后出现虫蚀样改变,及线片一月后出现虫蚀样改变,及可早期发现。
可早期发现。
椎体化脓性骨髓炎治疗上必须使用治疗上必须使用足量有效抗生素足量有效抗生素,可可石膏制动石膏制动,以缓解疼痛,促进,以缓解疼痛,促进恢复。
恢复。
椎间隙感染传播途径有两种手术直接污染经血液途径播散多见于成人,腰椎多见,起病急骤,毒血症状明显,并有明显的神经根刺激症状椎间隙感染体征体征压痛、腰肌痉挛和活动障碍化验化验血沉常增快,CRP增高;发热时白细胞计数增高影像学检查治治疗疗治疗以治疗以非手术治疗非手术治疗为主为主选用足量选用足量抗生素抗生素与全身支持疗法;与全身支持疗法;神经症状重者可行椎间盘穿刺抽吸神经症状重者可行椎间盘穿刺抽吸手术手术仅适用于已有截瘫的患者;仅适用于已有截瘫的患者;椎板减压椎板减压和和病灶清除病灶清除两种术式两种术式局限性骨脓肿局限性骨脓肿又名Brodie脓肿脓肿,常发生于长管状骨的干骺端,多见于胫骨、股骨与肱骨主要原因是细菌毒力不大和病人的抵抗力较高病程往往为迁徙性,持续数年。
劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高,罕有皮肤发红。
抗生素效果明显线片表现干骺端囊性病变,周围有硬化骨区治疗偶尔发作可以使用抗生素,反复发作的需手术治疗硬化性骨髓炎又名骨髓炎骨髓炎,一般认为是骨组织低毒性感染,有强烈的成骨反应。
多发于长管状骨骨干,以胫骨常见。
病程较长,局部常有疼痛及皮肤温度高硬化性骨髓炎线片上可看到多量骨密
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