安宁疗护实践指南试行Word文档格式.docx

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（2）评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、外周血氧饱和度、血压、心率、心律等。

（1）寻找诱因的同时应努力控制症状，无明显低氧血症的终末期患者给氧也会有助于减轻呼吸困难。

（2）呼吸困难最佳的治疗措施为治疗原发疾病，保持气道通畅，保证机体氧气供应。

　　（3）但在不可能做到的情况下，阿片类药物是使用最为广泛的具有中枢活性的治疗此类呼吸困难的药物，应明确告知呼吸抑制、镇静的作用机制。

（1）提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。

（2）每日摄入适度的热量，根据营养支持方式做好口腔和穿刺部位护理。

　　（3）保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。

　　（4）根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。

　　（5）根据病情的严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗。

　　（6）指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。

　　（7）指导患者有计划地进行休息和活动。

（1）呼吸困难通常会引发患者及照护者的烦躁、焦虑、紧张，要注意安抚和鼓励。

（2）呼吸困难时口服给药方式可能会加重患者的症状或呛咳，可考虑其他途径的给药方式。

（三）咳嗽、咳痰。

（1）评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。

（2）评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。

　　（3）必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。

（1）寻找咳嗽的病因并进行治疗，如激素及支气管扩张剂治疗哮喘，利尿剂治疗心力衰竭，抗生素治疗感染，质子泵抑制剂及促动剂治疗胃食管反流，抗胆碱药物治疗唾液过多误吸，调整血管紧张素转化酶抑制剂等。

（2）在原发病不能控制的情况下，阿片类药物治疗有效，需告知呼吸抑制、恶心、呕吐、便秘等副作用。

　　（3）对于局部刺激或肿瘤所致咳嗽患者，可予以雾化麻醉剂治疗。

　　（4）给予高热量、高蛋白营养支持方式，嘱患者多次少量饮水。

（1）提供整洁、舒适、温湿度适宜的环境，减少不良刺激。

（2）保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。

　　（3）对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，多次少量饮水。

　　（4）促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法，如无禁忌，可予以胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等。

　　（5）记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。

　　（6）指导患者掌握正确的咳嗽方法，正确配合雾化吸入。

（1）根据具体情况决定祛痰还是适度镇咳为主，避免因为剧咳引起体力过度消耗影响休息或气胸、咯血等并发症。

（2）教育患者及照护者呼吸运动训练、拍背及深咳。

咯血、气胸、心脏病风险较高的患者应谨慎拍背、吸痰。

　　（四）咯血。

（1）评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

（2）评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。

　　（3）了解血常规、出凝血时间等检查结果。

（1）安宁疗护原则以积极控制少量咯血，预防再次咯血。

（2）尽力缓解大咯血引发的呼吸困难和窒息症状，避免刻意延长生命的抢救措施，如输血、气管插管，介入、手术等治疗措施。

（1）大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取平卧位，头偏向一侧。

（2）及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。

　　（3）吸氧。

　　（4）观察、记录咯血量和性状。

　　（5）床旁备好吸引器等。

　　（6）保持排便通畅，避免用力。

（1）避免用力拍背、频繁吸痰，注意言语及动作安抚，必要时使用镇静类药物。

（2）对有咯血风险的患者应加强预防性宣教及沟通，使其有一定的思想准备。

　　（3）咯血期间避免口服药物，可予以其他用药方式。

　　（五）恶心、呕吐。

（1）评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。

（2）评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。

　　（3）了解患者呕吐物或细菌培养等检查结果。

　　（4）注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。

　　寻找引发症状的诱因及病因，如消化、代谢、中枢神经系统疾病、药物不良反应等，有针对性的治疗。

（1）出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸、呕血。

（2）清理呕吐物，更换清洁床单。

　　（3）必要时监测生命体征。

　　（4）记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。

　　（5）剧烈呕吐时暂禁饮食，遵医嘱补充水分和电解质。

　　适度的言语或非言语安抚，协助清理呕吐物及患者肢体活动，尽早纠正诱因及使用对症处理药物，预防误吸、消化道出血、心脏事件等。

　　（六）呕血、便血。

（1）评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

（2）评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。

　　（3）了解患者血常规、凝血功能、便潜血等检查结果。

（1）寻找可能的诱因或病因，酌情停止可疑药物、肠内营养，避免误吸、窒息。

（2）避免大量出血时输血及有创抢救措施。

　　（3）可予以适度镇静处理。

（1）卧床，呕血患者床头抬高10°

～15°

或头偏向一侧。

（2）及时清理呕吐物，做好口腔护理。

　　（3）监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。

　　（4）判断有无再次出血的症状与体征，注意安抚。

（1）呕血、便血期间绝对禁止饮食，注意向患者及家属解释及安抚，使其有一定的思想准备和心理预期。

（2）避免胃镜、血管造影等有创性检查。

　　（七）腹胀。

（1）评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。

（2）了解患者相关检查结果。

（1）寻找可能的诱因及可实施的干预措施如调整肠内营养种类、温度、可疑药物。

（2）必要时调整营养支持方式，予以胃肠减压、通便及灌肠处理。

（1）根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。

（2）遵医嘱给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。

　　（3）合理饮食，适当活动。

　　（4）做好相关检查的准备工作。

　　非药物治疗如热敷、针灸、适度按摩，指导患者、家属及照护者观察反馈。

　　（八）水肿。

（1）评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。

（2）观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化等。

　　（3）了解相关检查结果。

（1）针对诱因及病因，调整药物及液体入量。

（2）避免安宁疗护的终末期肾病患者进行肾脏替代治疗及相关操作。

（1）轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。

（2）监测体重和病情变化，必要时记录每日液体出入量。

　　（3）限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。

　　（4）遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。

　　（5）预防水肿部位出现压疮，保持皮肤完整性。

（1）对患者、照护者进行饮食、活动指导。

（2）准确记录入量、尿量。

　　（3）注意皮肤护理。

　　（九）发热。

（1）评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。

（2）评估患者意识状态、生命体征的变化。

　　（3）了解患者相关检查结果。

　　控制原发疾病，以物理降温为主，谨慎使用退热药物，注意补充水分、热量及保持电解质平衡。

（1）监测体温变化，观察热型。

（2）卧床休息。

　　（3）高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。

　　（4）降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；

注意降温后的反应，避免虚脱。

　　（5）降温处理30分钟后复测体温。

　　（6）做好口腔、皮肤护理。

（1）低热情况以擦浴等物理降温方式为主，中高热情况下适度使用退热药物，注意皮肤失水及电解质紊乱的纠正。

（2）高热或超高热可考虑冰帽、冰毯和/或冬眠疗法。

　　（十）厌食/恶病质。

（1）评估患者进食、牙齿、口腔黏膜情况。

（2）评估患者有无贫血、低蛋白血症、消化、内分泌系统等疾病表现。

　　（3）评估患者皮肤完整性。

　　（4）评估有无影响患者进食的药物及环境因素。

（1）根据具体病情及患者、家属意见选择喂养或营养支持方式，如经口、鼻饲、胃空肠造瘘管饲或静脉营养。

（2）可给予改善食欲的药物治疗。

　　（3）患口腔疾病且可干预的患者可考虑治疗口腔疾病。

　　3.操作要点 

（1）每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在进餐时减少任何可能导致情绪紧张的因素。

（2）少量多餐，在患者需要时提供食物，将食物放在患者易拿到的位置。

　　（3）提供患者喜爱的食物，提供一些不需太过咀嚼的食物。

　　（4）遵医嘱予以营养支持。

（1）注意照顾患者的情绪，循序渐进。

（2）充分与照护者及家属沟通，取得信任和配合。

　　（3）必要时考虑肠外营养逐步向肠内营养，经口进食过渡。

注意食物的搭配与口感。

　　（十一）口干。

（1）评估患者口腔黏膜完整性及润滑情况，有无口腔烧灼感。

（2）评估患者有无咀嚼、吞咽困难或疼痛以及有无味觉改变。

　　（3）评估有无引起患者口干的药物及治疗因素。

（1）调整居住环境。

（2）口腔局部治疗。

　　（3）药物改善症状。

（1）饮食方面鼓励患者少量多次饮水。

（2）增加病房中空气的湿度。

　　（3）口腔护理。

　　（4）必要时常规使用漱口剂。

　　避免粗暴的口腔护理操作，强行剥脱血痂、表面覆膜、警惕润滑液误吸情况。

　　（十二）睡眠/觉醒障碍（失眠）。

（1）评估患者性别、年龄、既往失眠史。

（2）评估患者失眠发生的药物及环境因素。

　　（3）评估患者有无不良的睡眠卫生习惯及生活方式。

　　（4）有无谵妄、抑郁或焦虑状态等精神障碍。

　　了解患者睡眠节律，可能的诱因和病因，必要时行睡眠监测，行为心理治疗，避免使用非处方催眠药物。

（1）改善睡眠环境，减少夜间强光及噪声刺激。

（2）对于躯体症状如疼痛、呼吸困难等引发的失眠应积极控制症状。

　　（3）采取促进患者睡眠的措施，如：

增加日间活动、听音乐、按摩双手或足部。

　　（4）定期进行失眠症防治的健康教育。

（1）注意观察、评估和沟通环节，贯穿治疗整个过程。

如睡眠质量、睡眠时间改善，不必强行纠正已有的睡眠规律。

（2）警惕意识障碍发生，及早发现。

　　（3）在使用处方类镇静催眠药物时应告知并注意预防跌倒、低血压等副作用。

　　（十三）谵妄。

（1）评估患者意识水平、注意力、思维、认知、记忆、精神行为、情感和觉醒规律的改变。

（2）评估患者谵妄发生的药物及环境因素。

（1）寻找病因并改变可能的危险因素至关重要，如感觉损害、药物等，监测并处理尿潴留、便秘、跌倒外伤等并发症。

（2）使用合适的约束，充分向患者家属告知病情。

　　（3）必要时小剂量使用苯二氮卓类或氟哌啶醇类镇静药物。

（1）保持环境安静，避免刺激。

尽可能提供单独的房间，降低说话的声音，降低照明，应用夜视灯，使用日历和熟悉的物品，较少的改变房间摆设，以免引起不必要的注意力转移。

（2）安抚患者，对患者的诉说作出反应，帮助患者适应环境，减少恐惧。

（1）在诱因病因无法去除的情况下，应与家属及照护者沟通谵妄发作的反复性和持续性，争取理解、配合,保护患者避免外伤。

（2）约束保护的基础上可予以药物干预。

　　二、舒适照护 

（一）病室环境管理。

（1）评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。

（2）评估病室的安全保障设施。

　　2.操作要点 

（1）室内温度、湿度适宜。

（2）保持空气清新、光线适宜。

　　（3）病室物体表面清洁，地面不湿滑，安全标识醒目。

　　（4）保持病室安静。

　　3.指导要点 

（1）告知患者及家属遵守病室管理制度。

（2）指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。

（1）病室布局合理，温馨。

（2）通风时注意保暖。

　　（3）工作人员应做到说话语气温和、走路轻、操作轻、关门轻。

（二）床单位管理。

（1）评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况等。

（2）评估床单位安全、方便、整洁程度。

　　2.卧床患者更换被单操作要点 

（1）与患者沟通，取得配合。

（2）移开床旁桌、椅。

　　（3）将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。

　　（4）松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；

依次铺近侧各层床单。

　　（5）将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。

　　（6）松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。

　　（7）患者平卧，更换清洁被套及枕套。

　　（8）移回床旁桌、椅。

　　（9）根据病情协助患者取舒适体位。

　　（10）处理用物。

（1）告知患者床单位管理的目的及配合方法。

（2）指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。

（1）评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。

（2）操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况，注意保暖，保护患者隐私。

　　（3）操作中合理使用床挡保护患者，避免坠床。

　　（4）使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。

　　（三）口腔护理。

（1）评估患者的病情、意识、配合程度。

（2）观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；

口腔有无异味；

牙齿有无松动，有无活动性义齿。

（1）核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。

（2）选择口腔护理液，必要时遵医嘱选择药物。

　　（3）协助患者取舒适恰当的体位。

　　（4）颌下垫治疗巾，放置弯盘。

　　（5）擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。

　　（6）操作前后认真清点棉球，温水漱口。

　　（7）协助患者取舒适体位，处理用物。

（1）告知患者口腔护理的目的和配合方法。

（2）指导患者正确的漱口方法。

（1）操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。

（2）昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。

　　（3）有活动性义齿的患者协助清洗义齿。

　　（4）使用开口器时从磨牙处放入。

　　（四）肠内营养的护理。

（1）评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。

（2）评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险。

（1）核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜。

（2）病情允许，协助患者取半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。

　　（3）输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残留量，如有异常及时报告。

　　（4）输注前、后用约30毫升温水冲洗喂养管。

　　（5）输注速度均匀，根据医嘱调整速度。

　　（6）输注完毕包裹、固定喂养管。

　　（7）观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。

（1）携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。

（2）告知患者喂养管应定期更换。

（1）营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液密闭放置在冰箱冷藏，24小时内用完，避免反复加热。

（2）长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口者，保持造口周围皮肤干燥、清洁，定期更换。

　　（3）特殊用药前后用约30毫升温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。

　　（4）避免空气输注入胃，引起胀气。

　　（5）注意放置恰当的管路标识。

　　（五）肠外营养的护理。

　　1.评估和观察要点 

（1）评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。

（2）评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。

（1）核对患者，准备营养液。

（2）输注时建议使用输液泵，在规定时间内匀速输完。

　　（3）固定管道，避免过度牵拉。

　　（4）巡视、观察患者输注过程中的反应。

　　（5）记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。

（1）告知患者及照护者输注过程中如有不适及时通知护士。

（2）告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。

（1）营养液配制后若暂时不输注，密闭冰箱冷藏，输注前室温下复温后再输，保存时间不超过24小时。

（2）等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入，高渗溶液应从中心静脉输入，明确标识。

　　（3）如果选择中心静脉导管输注，参照静脉导管的维护（PICC/CVC）。

　　（4）不宜从营养液输入的静脉管路输血、采血。

　　（六）静脉导管的维护（PICC/CVC）。

（1）评估患者静脉导管的固定情况，导管是否通畅。

（2）评估穿刺点局部及周围皮肤情况；

查看敷料更换时间、置管时间。

　　（3）PICC维护时应每日测量记录双侧上臂臂围并与置管前对照。

（1）暴露穿刺部位，由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料。

（2）打开换药包，戴无菌手套，消毒穿刺点及周围皮肤，消毒时应以穿刺点为中心擦拭至少2遍，消毒面积应大于敷料面积。

　　（3）使用无菌透明敷料无张力粘贴固定导管；

敷料外应注明的置管及更换日期、时间和操作者签名。

　　（4）冲、封管遵循A-C-L原则：

A导管功能评估；

C冲管；

L封管。

每次输液前抽回血，确定导管在静脉内，给药前后生理盐水脉冲式冲管，保持导管的通畅。

输液完毕使用生理盐水或肝素盐水正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。

　　（5）输液接头至少每7天更换1次，如接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。

（1）告知患者及照护者保持穿刺部位的清洁干燥，如敷料有卷曲、松动或敷料下有汗液、渗血及时通知护士。

（2）告知患者妥善保护体外导管部分。

（1）静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。

（2）出现液体流速不畅，使用10毫升及以上注射器抽吸回血，不可强行推注液体。

　　（3）无菌透明敷料应至少每7天更换1次，如穿刺部位出现渗血、渗液等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。

　　（4）经输液接头进行输液或给药前，应使用消毒剂用力擦拭接头至少15秒。

　　（5）注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。

　　（七）留置导尿管的护理。

（1）评估患者年龄、意识状态、心理状况、自理能力、合作程度及耐受力。

（2）评估尿道口及会阴部皮肤黏膜状况。

（1）固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管应有标识并注明置管