儿科医疗质量与安全管理文档格式.docx
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4、药品管理组
5、三基三严培训考核管理组
6、医疗安全事件管理组
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议,内容要体现全面、全过程的质量管理。
遇特殊情况随时召开,讨论总结本科室的医疗运行情况,对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论,发现缺陷,针对所发现的制度和流程上存在的问题,提出改进意见,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价,以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。
认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。
对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性。
第三部分:
一、医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
二、病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。
2.病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性。
3.体检的全面性和准确性。
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
5.日常病程记录的及时性和完整性。
包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。
6.治疗知情同意记录的规范性:
包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。
7.治疗的合理性:
特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。
8.归档病历是否及时上交,项目是否完整。
三、护理及医院感染管理
1各班职责落实情况。
2基础护理符合率及并发症发生率。
3专科护理到位情况。
4病房管理情况:
是否安静、整洁、舒适、安全。
5护理文书书写的规范性。
6急救药品、器械的管理。
7医院感染突发事件应急处理能力。
8医院感染散发病历报告落实情况。
9清洁、消毒、灭菌执行情况。
10手卫生与自身防护落实。
11抗菌药物合理使用。
12一次性无菌物品是否按规范使用。
13多重耐药菌的预防与控制。
14医疗废物的管理。
15加强医院感染预防与控制的各项工作。
为落实医疗核心制度,确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成,拟定本年度医疗质量与安全工作计划:
一、
强化思想认识,持续发展:
科主任、护士长继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度。
每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议,护理管理小组会议,医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为。
使我科每个工作岗位都能努力工作,以提高医疗技术水平,促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标,努力完成
1、
病床使用率≥93%
2、
平均住院日≤4天
3、
入院三日确诊率≥93%
4、
入出院诊断符合率≥96%
5、
住院危重病人抢救成功率≥91%
6、
三基考核合格率=100%(80/100分)
7、
门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上)
8、
甲级病案率≥95%,无丙级病历
9、
医疗设备,仪器完好率≥90%
10、
急救仪器,药物完好率=100%
11、
抗菌素使用范围<
60%,DDD<40%,药敏>
80%,抗菌素限制使用率<
50%
12、住院期间纯母乳喂养率≥95%
13、非医学剖宫产率≤20%
三、完善科室医疗质量考评工作,实施规范化的质量管理,制定考评标准,每月由质控员进行检查,做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准,对科室的每月工作情况,认真评分,结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度,要求各种制度执行记录规范,项目齐全。
医疗组严格执行三级查房制度,入院48小时内主治医师查房,一周内主任查房,术前,术后上级医师查房,重病人随时请上级医师查房,病重自动出院请上级查房,重病人值班医师查房后作好病程记录。
加强知情谈话制度管理,非手术病人入院内72小时谈话,手术前、中、后谈话,植入谈话,危重时随时谈,特殊诊疗操作、治疗、用药谈话,输血同意谈话,麻醉前同意谈话;
严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。
各科每月召开会议,对存在问题分析,整改,持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人员)监控。
科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查,培养每个质控员的病历质量意识,加深检查者的感性认知,将检查结果及时传达到自己科内,避免同样错误发生,使被检查者引起重视,在第一时间得到反馈意见,实时改时,起到良性循环作用。
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查,检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。
相关科室的质控人员需及时上报检查结果,如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分,与科室奖金挂钩。
促使大家重视并互相督促,避免和减少病历缺陷发生率,达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度,突出重点
每月检查重点安排如下:
1月份:
十四项医疗核心制度的重新学习,重点学习疑难病例讨论制度。
2月份:
对住院>30天的患者,做大查房重点,核查有无评价记录。
对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施。
3月份:
输血管理制度,包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;
输血前签署患方输血同意书;
合理用血,输血前后的病程分析记录。
检查第一季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。
4月份:
检查第一季度的各种讨论病例(疑难、死亡、出院病历讨论记录)。
5月份:
抽查危重病人的上级查房记录,值班医师查房记录,病危通知书,抢救记录等。
6月份:
合理用药,包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。
7月份:
①谈话制度方面。
手术病人术前、术中、术后的谈话制度,植入病例的谈话,非手术病人72小时谈话,患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话;
病情危重告知;
被授权于病案签名的一致。
②第二季度讨论病例(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。
8月份:
①病程记录方面。
包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。
加强首次病程录的内涵。
重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。
疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。
会诊及转诊记录及时性、完整性。
②门诊患儿医治安全的讨论。
9月份:
儿科医疗安全(不良事件)的管理。
10月份:
①医嘱制度的再学习;
②第三季度病例讨论。
11月份:
检查首诊负责制度落实情况与交接班制度落实情况。
12月份:
一年来医疗质量与管理总结,巩固成绩,改正缺点,持续改进。
五、定期召开质管小组会议,及时反馈,总结。
每次检查后及时反馈科主任,病历检查及时反馈书写医师,每月检查的存在问题以季度书面总结报院长,并在每季召开质量管理委员会会议反馈,在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论,提出整改方案,以持续改进。
地点:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
本次活动的主要内容:
发现的问题:
改进目标和措施:
效果评价(主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
地点:
主持者:
参加人员(签名):
记录者:
本次活动的主要内容:
发现的问题:
效果评价(主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
主持者:
记录者:
改进目标和措施:
主持者:
记录者:
主持者:
记录者:
主持者:
记录者:
主持者:
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主持者:
记录者:
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