护士执业注册申请审核表Word下载.docx
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护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
主要工作经历:
3、申请人签名
4、审核意见
工作单位审核意见:
合格□不合格□
单位法人签字(盖章)
县(市、区)卫生局意见:
签字(盖章)
市、州卫生局意见:
省卫生厅意见:
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
1.申请人情况
国籍
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
学制
健康状况
专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
单位登记号
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
3.是否首次注册
是□否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
注册机关盖章
护士执业注册临床实习证明
今有_____________________学校护理专业_________年级___________班学生__________在医院完成______月临床实习。
实习临床专科如下:
特此证明。
临床实习专科
实习时间
证明人
内科
外科
妇科
儿科
其他:
实习单位考核意见:
医院(签名盖章)
二O年月日
备注;
须在教学综合医院完成8个月以上护理临床实习
护士注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期:
性别
近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家庭史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
血压
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
胸部X线透视
心电图
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
眼
视
力
右
矫正
视力
眼疾
左
耳
听
疾
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:
)
结果:
1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病6、结核病
2、脑血管病7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病9、其它慢性病(具体):
5、慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
注册机关意见
医疗、预防、保健机构护士聘用证明
姓名:
性别:
年龄:
护士级别(护士、护师):
护士专业技术资格证书编号:
护士执业证书编号:
身份证号码:
受聘时间:
拟聘期限:
聘用单位意见:
法定代表人(负责人)签字:
单位公章:
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- 关 键 词:
- 护士 执业 注册 申请 审核