建设厅施工企业安全生产许可证延期申请表文档格式.docx
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受理编号:
申请时间:
受理时间:
建筑施工企业安全生产许可证延期申请表
企业名称:
填报日期:
二O一O年十一月一日
省建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一至第六部分由企业填写。
第六部分填写企业在安全生产证书有效期安全生产有关情况。
表中“证书有效期”一栏,请填写证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写,不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸。
六、企业在申请时,需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。
七、本表可在省工程建设信息网()下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
本人(法定代表人)()重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请材料的全部容是真实的,无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他行为,本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表:
(签名)(企业公章)
年月日
一、企业基本情况
企业名称
注册地址(邮编)
营业执照注册号
经济类型
设立时间
联系
传真
电子
职工年平均人数
安全生产许可证
证书编号
证书有效期
资质类别及等级
(已办理资质的填写)
主项资质
增项资质
资质证书编号
二、企业主要负责人简况
法定代表人
姓名
性别
最高学历
职务
职称
专业
固定
移动
安全生产考核
合格发证单位
发证时间
豫
经理
00
安全生产考核合格发证单位
分管安全生产副经理
06
三、项目负责人简况
序号
级别
安全生产考核合格情况
发证单位
1
一级
省建设厅
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
省住房和城乡建设厅
13
二级
14
四、专职安全生产管理人员简况
安全管理机构负责人
专职安全生产管理人员
2008年04月29日
2011年04月29日
2005年02月06日
2011年08月25日
2007年12月03日
2010年12月03日
2008年01月16日
2011年01月16日
2008年09月04日
2011年09月04日
2009年06月23日
2012年06月23日
注:
本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。
15
16
17
18
2008年08月25日
19
20
2010年09月07日
2013年09月07日
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
五、特种作业人员简况
工种
特种作业操作书
架设工
市安监局
2006年12月12日
2012年12月13日
焊接工
电工
2008年05月26日
2014年06月02日
六、企业安全生产情况
遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况
无任何违反安全生产法律、法规、规章和和建设强制标准的情况发生。
受表彰情况
无
生产安全
事故情况
未发生过生产安全事故
受处罚情况
未受过任何安全事故处罚
七、安全生产许可证延期审批情况
省辖市及六个扩权县(市)建设行政主管部门和省直有关厅局审核意见
负责人签字:
(公章)
年月日
安全生产许可
证颁发管理
机关审批意见
负责人签字:
安全生产许可证正本、副本载明的容
单位名称
单位地址
主要负责人
发证日期
年月日至年月日
许可围
建筑施工
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