8神经内科护理常规Word格式.docx

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1、入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人安置在监护室或离护士站近的病房，并及时通知医师。

2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足。

3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。

4、新入院病人，立即测量血压、心率、脉搏、体温、呼吸，入院第一天测三次，以后每天一次，如体温超过37.5℃以上，每日测4次，连测三天，正常后改测一次；

39℃以上或危重病人，每4小时测一次，低于39℃时改测每日4次；

体温较高或波动较大者，随时测量并记录。

5、责任护士采集主、客观资料，做好安全挂牌及指导工作，填写护理病历及评估单，并对病人进行入院宣教。

6、按病情及等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。

7、遵医嘱安排指导病人饮食。

8、及时准确地执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。

9、入院24小时内留取大、小便及其他的标本并及时送检。

10、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交接相结合。

11、按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。

12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

13、了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。

14、病人出院前，做好出院指导。

【概念】 

又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。

临床常见脑血栓、脑栓塞。

【临床特点】

临床特点是起病较缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病，临床表现为肢体乏力、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、吞咽困难、意识障碍、情感异常等。

神经系统局灶性症状多在发病后10多小时或1-2天内达到高峰。

除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。

【护理评估】 

1、生命体征的评估 

2、瞳孔的评估

3、肌力的评估

4、意识的评估

5、语言的评估

【护理措施】

按神经内科护理常规执行。

（一） 

病情观察

1、注意生命体征及瞳孔、意识、肌力的变化，如有变化及时通知医生。

2、观察有无中枢性的高热。

3、观察有无上消化道出血和呃逆。

4、注意高颅压，防止脑疝。

（二）一般护理

1、卧床休息，做好基础护理。

病情平稳后应尽早应协助进行肢体功能锻炼和语言训练。

2、急性期绝对卧床休息，取平卧头低位，注意保持瘫痪肢体功能位。

3、卧床病人2小时翻身、拍背一次。

4、注意吸痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧吸入。

5、禁用热水袋，以防烫伤。

6、高热者，按高热病人护理执行。

7、偏瘫者，按瘫痪病人护理执行。

8、抽搐者，应做好安全护理，防止受伤 

，并按医嘱给予处理。

9、意识障碍者，按昏迷病人护理执行。

10、合并高血压、心脏病或糖尿病者，按护理要点执行。

11、遵医嘱准确记录24小时出入量。

12、按医嘱给予低盐、低脂饮食。

多食含粗纤维食物，保证大便通畅。

有吞咽困难、呛咳的病人给予糊状流质或半流质饮食，要小口慢食，必要时鼻饲饮食。

13、了解病人心理状态，鼓励家属及朋友关心病人，帮助克服自卑情绪，坚持肢体功能锻炼和语言训练，提高自理能力和生活质量。

（三）用药护理

严格遵医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。

抗凝治疗时密切观察有无出血倾向，观察皮肤粘膜有无出血点、瘀斑及牙龈出血。

静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，观察血压变化。

1、使用脱水药物的护理

（1）甘露醇：

每瓶250ml，常用125ml点滴，速度是125滴/min，15分钟点完。

（2）心功能不全及脱水少尿的病人慎用，有活动性颅内出血者禁用，开颅手术时除外，孕妇禁用。

给药不宜过慢，否则达不到用药效果，如果心功能差给药速度也不宜过快，以免诱发心衰。

（3）尿量及水电解质、肾功能情况，尿量少时，甘露醇在体内可形成结晶，损害肾功能，要定期抽血、监测，以及进行水电解质监测。

（4）静脉点滴要求：

给药速度合适，加强巡视，避免药物外渗，预防静脉炎。

药物外渗易引起皮下组织坏死。

甘露醇是刺激性药物，易引起静脉炎，如果出现局部皮肤红、肿、热、痛，给以局部硫酸镁外敷，并及时更换穿刺部位。

2、使用静脉溶栓药物的护理指引

选择药物：

常用的是尿激酶；

阿替普酶注射液。

术前护理：

（1）进入抢救状态。

（2）评估病情、给予吸氧、心电监护、建立两组静脉通道，完成相关实验室检查。

（3）详细询问有无出血倾向。

（4）签同意书。

（5）心理支持。

术中护理：

（1）准确、熟练遵医嘱用药（溶栓药物半小时内输完或根据药品使用说明书使用）。

（2）泵控药物，单独静脉通道给药，避免与酸性药物接触。

（3）在给药过程中护士不得离开病人，血压15分钟测量一次，异常及时通知医生

（4）详细记录给药时间及剂量。

术后护理：

（1）24小时内进行相关监测。

（2）观察颅内压增高的表现（头疼、喷射状呕吐、视乳神经水肿），及时报告处理。

（3）做好心理护理，解释、安慰、鼓励病人，消除思想顾虑，稳定情绪。

（4）密切观察神志和血压变化，观察有无消化道及皮肤出血，如:

黑便、牙龈出血、皮肤紫绀，立即通知医生。

（5）24小时后抽血，CT检查。

（四）并发症的预防与护理

1、瘫痪肢体的护理

（1）避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。

（2）按摩患肢或遵医嘱使用气压治疗，2次/日，每次20分钟，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。

（3）根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。

2、排便的护理

（1）指导病人要保持大便通畅，每天食用粗纤维的蔬菜及水果，养成排便的良好习惯，定时排便。

（2）有便意时不要用力，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。

（3）入院三天未解大便，遵医嘱给予口服通便药或灌肠。

【健康指导】 

1、按医嘱正确服药，积极治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症和肥胖症。

服药期间注意有无肝肾功能的异常。

2、合理饮食，宜进低盐、低脂、充足蛋白质和维生素的饮食，限制动物油脂的摄入，注意粗细搭配，肉菜搭配，戒烟酒。

3、坚持进行肢体功能锻炼和语言训练，以促进康复。

4、对长期卧床的病人，应指导其家属掌握预防褥疮、肺炎、尿路感染等合并症的方法。

5、心理指导：

保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。

6、出现肢体麻木、无力、头晕、头痛、视物模糊、语言表达困难等症状时应引起重视，及时就医。

7、日常生活规律，改变不良生活方式，坚持适当的体育锻炼和运动，注意劳逸结合。

养成良好的排便习惯，保持大便通畅。

指导家属协助病人进行瘫痪肢体的功能锻炼。

（1）适当运动如：

慢跑、散步；

合理休息、娱乐，做力所能及的家务；

气候变化时注意保暖。

（2）坚持3个半分钟、3个半小时：

醒了躺半分钟、坐半分钟、两腿下垂床边等半分钟；

每天早上锻炼半小时、午睡半小时、晚上散步半小时。

【概念】

脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。

病因有高血压合并小动脉硬化、动脉瘤、动-静脉血管畸形破裂、血液病等。

此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因有关，临床表现：

重症脑出血表现为头痛、呕吐、偏瘫、失语、感觉障碍、意识障碍、共济失调、精神障碍等。

1、病情评估 

（1）生命体征。

注意高热程度及呼吸深度与节律变化。

（2）头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、瞳孔变化等症状。

（3）有无合并脑水肿及消化道出血症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】 

（一）病情观察

1、密切观察意识、瞳孔、生命体征。

2、观察肢体运动、感觉变化。

3、有无再出血征象，如剧烈头痛、意识障碍出现或加深。

1、给予低盐、低脂、易消化、富含纤维素的食物。

多食蔬菜水果，少食辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。

昏迷的病人24～48小时内禁食，以防呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。

不能经口进食者遵医嘱给予鼻饲流质。

（1）低盐：

食盐的摄入量<

2g/日，少食含盐多的食品，如咸菜、酱菜、酱油、腌制品、海产品等。

（2）低脂肪：

肉类75g/日，可食瘦肉、牛羊肉、去皮禽肉、鱼，少食肥肉、加工肉制品、油炸食物、动物内脏等；

食用油20g/日，可食用色拉油、花生油，避免动物油、黄油等。

（3）粗纤维饮食：

多食含纤维素多的食物，如芹菜、韭菜、菠菜、粗粮、豆类、谷类、新鲜蔬菜水果类等，可促进肠蠕动，预防大便干燥。

2、保持安静，急性期卧床休息2-4周，减少搬动，更换体位时应保护头部且避免震动，做好基础护理，如需复查CT，动作宜轻柔缓慢，保护好头部，陪同者站在病人头部。

3、保持床铺平整、干燥、清洁，每2小时翻身一次，在骨隆凸处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。

4、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入，避免用力咳嗽，可协助轻拍背部以促进痰液咳出。

5、保持大便通畅，便秘者遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，排便时避免用力，禁止灌肠。

6、对躁动不安者，应加强安全护理，必要时按医嘱给予使用保护性约束或镇静药。

7、高热者，按高热病人护理执行。

8、意识障碍者，按昏迷护理执行。

9、瘫痪者，按瘫痪病人护理执行。

10、按医嘱执行控制脑水肿，预防或控制感染，以及对症处理等治疗，应正确掌握用药方法并观察用药后效果。

1、正确服药，积极治疗原发病，如高血压和动脉粥样硬化等病因，服药期间注意有无肝、肾功能的异常。

2、避免情绪激动、过度兴奋、劳累、脑力紧张活动、用力排便等，以减少发病诱因。

3、指导家人帮助做好各种基础护理、进行瘫痪肢体功能锻炼和语言训练的方法。

4、饮食指导：

告知以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。

血糖增高的，应控制食物的量、种类。

多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多喝白开水，确保大便通畅。

5、日常活动：

急性期绝对卧床休息2～4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼，恢复期不宜从事体力劳动，女性病人1～2年内避免怀孕。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称格林—巴利综合征。

是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫病。

临床表现为急性、 

运动功能障碍（对称性迟缓性瘫痪）、感觉功能障碍（手套袜套式感觉障碍）、自主神经功能障碍（窦性心动过速、体位性低血压、大小便障碍、皮肤营养障碍和多汗或无汗）、根性刺激症状（Kernig征）。

神经功能障碍具有从远至近（肢体远端、近端）、由下至上（下肢、躯干、上肢、脑神经）、双侧对称的特点。

发病前1～3周多有感染（上呼吸道、肠道）或疫苗接种史。

发病3～6周脑脊液蛋白含量增高，细胞数正常或接近正常，即蛋白细胞分离。

多数病人发病4周后病程进展停止，整个过程中无缓解-复发，病程为单相型。

（1）生命体征。

有无呼吸麻痹。

（2）肢体运动障碍和感觉障碍的程度。

（3）有无脑神经受损症状如双侧面瘫。

（4）有无多汗、皮肤潮红等自主神经功能障碍。

1、严密观察生命体征变化，重点观察病人呼吸情况。

1、能否保持病人呼吸道通畅是关系病人生命安危的关键问题。

避免空气干燥，每天开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，减少探视。

2、对已气管切开使用人工呼吸机的病人应采取保护性隔离，按照气管切开护理常规执行。

3、按病情协助肢体主动或被动运动，恢复期应加强肢体的功能锻炼。

4、对感觉障碍的肢体应给予保暖，严防烫伤。

5、加强对瘫痪肢体的护理，病人瘫痪特点为四肢对称性瘫痪，患病早期应保持侧卧、仰卧时的良肢位，恢复期做好病人主动、被动训练，步态训练，以利于肢体功能恢复。

6、 

对出汗多者，应加强皮肤护理，保持内衣和床单的清洁与干燥，避免受凉。

7、遵医嘱准确给予药物治疗。

对使用激素者，应密切观察有无消化到出血，警惕应激性溃疡的发生。

8、病人应进食营养丰富和易消化的食物。

吞咽困难者可行鼻饲，以保证营养。

鼻饲时应注意：

（1）鼻饲前将床头抬高30°

。

（2）每次鼻饲前应回抽胃液，观察有无胃潴留、胃液颜色，并观察胃管有无脱出。

（3）每次鼻饲量不宜过多，在200～300ml。

（4）温度不宜过热，在38～40℃。

（5）速度不宜过快，15～20分钟，以防止呃逆。

（6）鼻饲之后，注入20ml温水。

9、了解病人心理状况，给予安慰和耐心的解释，帮助减轻紧张的情绪，使之树立战胜疾病的信心。

10、病人长期卧床肠蠕动减慢，常有便秘，应多饮水、多吃粗纤维的食物。

可做腹部按摩，按顺时针方向，必要时服用缓泻剂，使病人保持排便通畅。

1、遵医嘱按时服药，不可随意更改药物剂量，定期复查。

2、坚持适当的运动，保证足够的营养，增强体质，提高免疫力，保证充足的睡眠。

3、日常活动：

（1）适当活动，避免过度劳累，并注意自我保护，预防感冒。

（2）保持清洁卫生，特别是皮肤的护理，预防压疮的发生。

（3）注意进行肢体的功能锻炼，并按康复计划执行。

4、心理指导：

使病人保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人，和病人多沟通，可告之疾病的注意事项及转归，树立战胜疾病的信心。

急性脊髓炎是是一组病因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。

此病病因不明，多数病人在出现症状前1—4周有上呼吸道感染，发热，腹泻等症状，

1、急性起病，常在数小时至2—3天内发展到完全性截瘫。

2、首发症状多为双下肢麻木无力，病变部位神经根痛或病变节段束带感，进而发展到脊髓完全性横贯性损害，胸髓最常受累。

3、典型表现有运动障碍、感觉障碍、自主神经功能障碍、早期大小便潴留，继而尿失禁。

（2）肢体运动与感觉障碍的部位、平面和程度。

（3）有无尿潴留或尿、便失禁。

（一）病情观察 

1、密切监测病人的生命体征、血氧饱和度的变化。

2、观察呼吸频率、深度、有无呼吸困难。

1、卧床休息，保持肢体功能位置，做好基础护理，采取措施预防肺炎和褥疮。

急性期过后，应协助肢体及躯干的功能锻炼，促进肌力恢复。

2、保持病人呼吸通畅，询问病人有无胸闷、气短。

定时翻身叩背，雾化吸入，鼓励病人自行有效咳痰，必要时吸痰。

舌后坠者，使用口咽通气道，保持呼吸道通畅，备好气管插管、气管切开及人工呼吸器等急救用品。

3、出现呼吸困难或脊髓高位损伤时，给予低流量吸氧，必要时遵医嘱进行抢救。

4、瘫痪病人按瘫痪护理执行。

5、便秘时，鼓励病人食用富含粗纤维的饮食，保证水分的摄入，并按摩腹部，适当给予通便药物，嘱病人养成定时排便习惯。

6、对尿潴留者，按医嘱给予留置导尿管，定时放尿，以助训练膀胱排尿功能，每日两次会阴护理。

7、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素和纤维素丰富的饮食，鼓励多饮水，饮水后鼓励病人自行排尿，排尿可将床头抬高，以利排尿，进食时，采取坐位或半卧位，出现吞咽困难或呛咳时，给予鼻饲。

8、医嘱执行药物治疗，大剂量使用抗生素时，应观察粪便颜色，注意有无消化道出血。

9、做好心理护理，鼓励病人保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。

病情稳定后坚持尽早进行瘫痪肢体的功能训练。

10、病人有感觉障碍，禁用热、冷水袋，防止烫伤或冻伤。

1、用免疫球蛋白时，将药放置在室温下30分钟，以不冰手为宜。

用药前询问病人有无过敏史，告知输注过程中如有不适，及时呼叫医务人员。

开始滴速稍慢，15分钟后若无不良反应，可调至正常滴速，输注前后用生理盐水冲管。

观察病人，如有药物不良反应，立即停药，遵医嘱给药，认真做好护理记录，及时上报并保留药品送检。

2、使用皮质类固醇激素时，告诉病人长时间、大剂量会出现相应的不良临床症状，如面色潮红、情绪激动、入睡困难、心率增快等，出现不适随时告知。

此外不要随意减药、停药，以免加重病情。

1、向病人及家属讲明疾病的预后及转归，树立信心。

2、加强营养，增强体质，提高免疫力。

3、加强肢体锻炼，促进肌力恢复，出院后继续服用营养神经的药物。

4、预防上呼吸道及肠道病毒感染，以减少发病因素。

5、防止受凉、疲劳及外伤，以减少发病诱因。

6、保留尿管的病人教会病人及家属有关护理知识，以尽早自行排尿。

本病是单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染，以散发性病毒性脑炎最常见的类型。

1、该病可见于任何年龄，且发病无季节性。

2、急性起病，病程长短不一，多数在2～3周内稳定，以后逐渐好转，重症者病情凶险，数日内死亡。

3、其临床表现为高热、抽搐、头痛、意识及人格改变，注意力分散，反应迟钝，表情呆滞，木僵，缄默或动作增多，行为冲动，智能障碍。

神经症状可见偏瘫，共济失调，脑膜刺激征，嗜睡，昏迷，去皮质状态，癫痫，颅压升高，脑疝等。

【护理评估】

（1）生命体征，注意发热程度。

（2）头痛、呕吐症状。

（3）精神状态及意识变化。

（4）有无癫痫发作及意识变化。

1、密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸、体温等生命体征。

2、密切观察病人情绪、行为的变化。

1、保持充足水分，每天1000～2000ml，给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，意识障碍不能由口进食者及时给予鼻饲，并做好口腔护理。

2、保持皮肤清洁、干燥，及时更换潮湿的被服和衣裤，每2～3小时翻身1次更换卧位，防止压疮的发生。

3、注意预防泌尿系感染，对于尿潴留留置尿管者，要做到无菌置管，嘱病人多饮水1000-2000ml。

4、避免噪音、强光的刺激，癫痫发作者，按医嘱及时给药，尽快控制发作，并按癫痫护理执行。

5、意识障碍者，按意识障碍护理执行

6、高热者，按高热护理执行。

7、精神失常者，要加强安全护理，防止自伤或伤人，当出现烦躁、暴力行为不可控时，遵医嘱给药及适当约束。

8、瘫痪者，按瘫痪护理执行。

1、向病人及家属讲解本病的防治及急救知识。

2、指导病人及家属掌握语言训练、肢体运动和功能锻炼的方法。

3、日常活动:

养成良好的生活习惯，生活有规律，戒烟、戒酒，保证充足睡眠，规律饮食，加强体育

锻炼，提高机体抵抗力。

帕金森病又名震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。

1、临床呈缓慢进展性，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。

2、本病发病随年龄增高而增加，男性稍多于女性。

3、病人随意动作减少，活动困难和活动缓慢，语音单调、低沉，进食饮水呛咳。

4、可有精神症状，如抑郁和痴呆等。

（2）震颤、肌强直、运动减少和体位不稳的程度。

（一）病情观察

1、观察病人的活动情况。

2、观察用药的副作用。

3、观察病人有无吞咽困难。

1、严重震颤麻痹和肌强直者应卧床休息，须加用床挡以防坠床，做好基础护理。

2、加强安全护理，防止病人跌伤或撞伤等躯体损伤，有精神症状者不可单独离开病区活动。

3、鼓励并指导病人生活上自我护理，在不引起疲劳的条件下进行适当活动，必要时应给予协助。

4、对于吞咽困难者，注意避免误吸。

进食时取半坐位或侧卧位，进食少渣食物，缓慢进食，必要时给予鼻饲。

5、按医嘱执行药物治疗。

服用安坦的病人会出现口干，唾液和汗液分泌减少，排尿困难等，青光眼和前列腺肥大者禁用；

服用左旋多巴从小剂量开始逐渐加量，避免引起恶心、呕吐、兴奋。

密切观察其副作用，如出现舞蹈样动作、手足徐动症、直立性低血压、呕吐、厌食以及幻觉燥狂等症状时，应向医生报告给予处理。

6、加强与病人交流，给予关心和鼓励，使之克服自卑心理，增加治疗的信心。

对有精神症状如忧郁、痴呆的病人，要注意防止发生意外。

1、指导合理饮食，加强营养，提高体质。

2、遵医嘱坚持用药，并使之了解副作用，有不良反应时及时就医。

（1）鼓励病人按康复计划进行活动，防止患肢功能继续退化。

（2）活动时要有人守护，防止外伤。

（3）此病为老年人多见，应积极预防并发症，防止感冒。

4、心理护理保持良好的心理状态，避免情绪激动和焦虑，鼓励病人积极配合治疗。

癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。

具有突然发生，反复发作的特点。

常见原因：

脑损伤、各种脑炎、脑血管病、脑瘤、先天性脑发育畸形和脑缺氧等。

1、失神发作，也称小发作，表现意识短暂中断，病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，约13~15秒，可伴有简单的自主性的动作，如擦鼻、咀嚼等，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆。

2、肌阵挛发作，表现为颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动。

3、强直性发作，表现为全身肌肉强烈的强直性痉挛，使头、眼、肢体固定在特殊位置，伴有颜面发绀，呼吸暂停和瞳孔散大，躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失。

持续30秒~1分钟以上。

4、强直、阵挛发作，也称大发作，是最常见的发作类型之一。

一般分为三期。

强直期：

病人突然意识丧失，全身骨骼肌持续性收缩，上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，可能咬破舌尖。

阵挛期：

震颤幅度增大并延及全身。

惊厥后期：

尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁，之后慢慢恢复。