手术室相关制度Word文件下载.docx

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2更换手术室提供的专用服装、帽子、外科口罩等；

刷手衣裤宜为紧口，刷手服上衣应系入裤装内，长袖上衣袖口应为紧口。

手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻，不宜穿着手术裙。

3参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、项链、手镯等饰物，不宜化妆。

4医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服后，方可进行下一台手术。

5离开手术室时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。

参观与外来人员管理制度

1参观人员及临时需要进入限制区的人员在获得院医务科、手术室护士长批准后由接待人员引导进入；

实习及见习学员必须在负责教师带领下，在指定手术间参观。

每个手术间不应超过3人，且在手术开始后方可进入手术间。

2参观手术人员应提前在手术单注明，佩戴参观标志牌，在手术开始后方可进入手术间。

3参观人员须遵守手术室的各项规章制度，并严格遵守无菌技术原则，不得靠近无菌区，参观人员与术者距离应在30cm以上，参观手术脚高度凳不应超过50cm。

4参观人员应按指定手术间参观，不得擅自进入其他手术间，参观后将脚凳放回原处，手术结束应立即离开手术室。

5参观人员未经手术室人员同意不得协助工作。

6凡抢救或隔离手术一律不准参观，手术结束前或重新摆放体位时应离开手术间去休息室等候。

手术患者访视制度

1手术前一日由手术室护士填写“手术患者术前评估及术后随访单”后去患者所在病房看望患者。

2阅览病例，了解患者疾病情况、有关化验结果、既往病史及过敏史。

3与患者及家属进行交流和沟通，适时给予心理疏导；

介绍手术室环境、讲解术前准备和术中配合事项。

4正确评估患者术前状况和术中可能出现的情况，制定护理措施，并记录于“手术后患者术前评估及术后随访单”。

5根据患者病情和实施的手术，于术后3—8天携带“手术患者术前评估及术后随访单”至患者所在病房。

6阅览病例了解患者术后有无发热、感染及伤口愈合情况并给予评估。

7探访患者，了解患者术后身体恢复情况、心理及情绪反应、患者对手术室护士服务是否满意及对手术室工作的建议。

8根据患者意见逐项填写“手术患者术前评估及术后随访单”，对护理措施给予评估

手术安全核查制度

1手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2手术患者应使用腕带作为手术过程中辨识患者身份的一种手段。

3手术医师应在术前对患者手术部位进行体表标识，并主动请患者参与认定，避免手术部位错误的发生。

4接患者时，将《手术安全核对单》与病例核对，确认后，手术室工作人员、病房护士与手术患者或家属共同核对患者信息、手术部位及标识，三方核对无误后，确认手术所需物品及药品均已备妥，方可接患者。

5实施手术安全核对的内容及流程。

〔1〕麻醉实施前：

三方按《手术安全核查单》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

〔2〕手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

〔3〕患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

〔4〕三方确认后分别在《手术安全核查单》上签名。

6手术安全核查必须按要求依次进行，每一步核查无误方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8住院患者《手术安全核查单》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查单》由手术室负责保存一年。

接送手术患者制度

1接手术患者

〔1〕按手术通知单要求，根据麻醉的选择分别于手术前1小时或半小时接患者入手术室（急症手术除外）。

接患者时手术室护士持《手术安全核查单》与病房护士、患者或患者家属核对手术时间、患者姓名、性别、年龄、手术侧别及手术部位。

〔2〕检查手术部位、皮肤准备情况是否合格，如发现毛囊炎及皮肤破损等，及时通知手术医生。

〔3〕了解术前准备情况，如：

禁食、洗肠、更衣、放置胃管、导尿管等及术前给药的执行情况。

〔4〕询问患者是否有假牙、饰物、手表、现金等贵重物品，若有，应取下交给病房护士或家属保管，一律不得带到手术室。

〔5〕接患者时应使用交换车或普通患者车，转运患者途中，应使用平车护栏或约束带，以保证患者安全，并注意保暖。

〔6〕带好患者的病历、X光片、手术中所需的特殊药品及其他必需用品，由患者家属、病房护士及手术室护士在《手术安全核查单》上签字后进入手术室，认真做好交接班。

2送手术患者

〔1〕根据手术的不同情况，搬运患者时应注意患者适宜的体位及保暖。

〔2〕转运患者过程中，保持输液管道及各种引流管的通畅，防止脱落，严密观察患者病情变化。

〔3〕手术医师、麻醉师及巡回护士带齐患者物品，并约束好患者，共同将患者安全、稳妥地送回病房或重症监护病房，经病房或监护病房护士核对正确后，与手术室护士在手术安全核查单上双签字。

〔4〕患者被送至病房后，麻醉医生及巡回护士向病室值班人员详细交代患者术中情况，术后（麻醉后）注意事项及输液等情况。

手术物品清点查对制度

1手术用各种敷料、器械，由巡回护士及器械护士在手术开始前、关闭切口前（如关闭胸腔、腹腔等）关闭手术切口后、缝合皮肤后四次认真清点并检查其完整性。

2所有清点的内容应在视野之内，要求器械护士读出，巡回护士复述器械、物品名称、数量等，准确记录。

3术中临时添加的器械、敷料，器械护士与巡回护士必须在器械台上及时清点至少两次，准确及时记录。

4如术中有腔隙者，还需在关闭腔隙（如后腹膜、膈肌、心包等）之前清点。

5手术台上所有器械物品清点无误后器械护士、巡回护士在手术物品清单上签全名。

术中压疮管理制度

1建立压疮登记及上报制度。

2手术室护士对时间较长的大手术、复杂手术、极度消瘦的患者要有防止术中出现压疮的防范意识，并掌握有关知识。

3术前访视评估患者情况，了解患者年龄、营养、皮肤类型状况。

4患者入室后，检查易受压部位的皮肤状况，如有情况及时记录。

5手术室床单位清洁、平整、干燥。

6摆放体位时实施预防压疮的措施，在患者的骨隆突部位垫软枕、圈枕等，减轻受压部位压力；

在患者易出现压疮的部位应采用预防措施。

挪动患者摆放体位时，不要拖拽，防止皮肤受损。

7手术超过4h后，巡回护士在手术允许的条件下，适当调节或按摩患者受压部位。

8手术结束后检查患者皮肤受压情况，发现压疮及时处理、登记、上报，与科室做好交接，并定期随访。

职业安全制度

1为患有呼吸系统疾病（如开放性肺结核）的患者实施手术时，或手术中可能产生气溶胶及大量烟雾的手术，应佩戴一次性医用防护口罩。

2医务人员应定期体检，宜接受必要的免疫接种。

3医务人员应执行标准预防，熟练掌握各种穿刺方法及使用锐利器械的操作方法，传递锐器时应采用间接传递法或中立区传递法；

组装拆卸锐器时应借助工具，避免徒手操作；

遵守操作规程，防止刺伤自己或他人。

实施骨科等手术时应戴双层手套或专用手套。

4进行有潜在污染的操作前或透视手术前，应佩戴必要和有效的防护用具。

5医疗废弃物处置执行卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》做好分类及处置，废弃的锐利物应立即放入利器盒。

手术室日常清洁管理制度

1每日晨对手术间环境进行清洁。

包括手术间所有物品表面、地面等，宜用清水擦拭，并在手术开始前至少30分钟完成。

2手术中尽量避免血液、体液污染手术区域周边物体表面、地面及设备，如发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒处理。

3每台手术结束后应对手术床周边至少1~1.5米范围的物体表面及地面进行清洁消毒。

4全天手术结束后对手术间暴露的地面和物体表面进行清洁消毒。

5每周对手术间暴露和未暴露的地面和物体表面进行清洁消毒。

每周需对手术室进行全面卫生清洁一次，包括高墙、天花板、门窗、壁橱、吊塔等，有净化设施的手术室应每周清洁回风网。

手术器械管理制度

1手术器械应由专人负责，每季度清点账目一次，长期备用器械定期保养。

2器械柜应每周清洁，保持柜内器械清洁、摆放整齐。

3手术器械储放时分类保存，显微器械应轻拿轻放，锐利器械应妥善保护利刃及尖端部分单独存放。

破损后应及时维修更换，重新使用前须要再次清洗。

4重复使用的手术器械清洗、消毒、包装、灭菌应遵循卫生部《医院消毒供应中心第二部分：

清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS310.2的规定执行。

器械包体积重量符合规范要求。

5一次性使用的医疗器械按相关法律规定不得重复使用。

6术中临时需要器械可采用快速压力蒸汽灭菌器，转运时避免污染，4小时内使用，不能储存。

7腔镜器械使用后，应严格执行腔镜器械处理流程进行清洁消毒，术后常规检查器械及镜面有无破损，出现问题及时报告护士长。

建立使用交接登记。

定期进行腔镜的维护和保养。

手术器械应急处理制度

1手术室应根据手术需要将器械准备充分。

2术中如发生某件器械掉地、污染、破损等情况时，巡回护士应立即打开单件无菌器械给予补充；

如无备用无菌器械，则应将该污染器械快速清洗后，用快速灭菌器灭菌，同时向主刀医生说明情况。

3如植入手术或急诊手术中，使用灭菌植入物或器械发生上述情况时，需在安全核查单备注栏内注明情况，必须由消毒供应中心灭菌后使用。

植入物手术及外来器械管理制度

1手术植入物须经医院招标备案，由器材科负责查验器械供应商及其所供应器械的相关证件。

审核合格后方可进入医院。

2手术前手术主管医生将植入物和器械申请单交到器材科，手术通知单注明植入物的名称在手术前一日递交手术室。

器械商将植入物、配套工具及所供物品清单，一式两份送到手术室或消毒供应中心。

由手术室清洗护士或消毒供应中心清洗护士和器械商共同对器械进行检查、清点数目无误后进行登记。

3长期在医院存放的外来器械，应完全纳入手术室的标准化工作流程。

临时外来器械和植入物必须在本院手术室或消毒供应中心，按《清洁消毒及灭菌技术操作规范》要求，进行分类、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌处理。

器械商提供消毒灭菌方法参数

4植入物灭菌时须进行生物监测，每次生物监测合格后方可使用。

紧急情况使用灭菌植入物器械时，须由手术医生填写紧急情况申请表备案保存。

生物监测和灭菌监测标识贴于器械清点单。

手术敷料管理制度

1敷料品种齐全、规格符合要求，有定量库存，有专人负责。

2敷料室柜内清洁，敷料按使用要求折叠、分类存放，长期储存的敷料使用前须再次清洗。

3纺织品敷料的材料、清洗方法及检查标准按卫生部《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》WS310.2标准执行。

4包装前检查各种敷料是否符合要求，每日按手术量包装敷料包。

灭菌应采用压力蒸汽灭菌；

5敷料包体积要求：

用下排气式蒸汽灭菌器的包裹体积不超过30cm×

30cm×

25cm；

用预真空或脉动真空蒸汽灭菌器的包裹体积不的超过30cm×

50cm。

包裹重量不超过5kg。

6一次性敷料包应符合卫生部要求，由医院统一购置。

手术室无菌物品管理制度

1无菌包裹须为双层包布，包裹严密，包外灭菌标识注明物品名称、包装者∕核对者姓名、灭菌日期和失效日期、锅号∕锅次及灭菌人员姓名。

2无菌物品应存放在无菌物品存放间，无菌物品架应距地面20~25㎝，距天花板50㎝，距墙大于5㎝；

无菌物品架标识清楚，物品定点放置。

3一次性无菌物品与非一次性无菌物品分开放置，按灭菌时间顺序排列，遵循先进先出的原则摆放，由专人管理，无过期物品。

4无菌物品存放室温度低于24℃、相对湿度低于70％、换气次数4~10次∕h时，棉织品包装的无菌物品有效期宜为14d；

未达到以上条件时，有效期宜为7d。

无纺布、纸塑、金属容器包装的灭菌物品有效期为6个月。

5运送无菌物品应采用密闭的工具，每日清洗或擦拭，保持清洁干燥，物品按顺序摆放。

6定期检查无菌物品的有效期，超过有效期未用的应重新清洗、消毒。

灭菌物品不合格追溯制度

1手术物品灭菌前，包内外使用灭菌指示物监测，灭菌后进行检查。

发现包布潮湿、外包灭菌标识某一项信息缺失，不得使用，应立即上报护士长；

并检查同锅次其他物品有无类似情况，同时通知供应中心进行追溯。

2建立快速灭菌器、过氧化氢等离子∕环氧乙烷灭菌设备运行状况档案，宜配置工艺检测、循环记录装置，完整记录灭菌温度、压力、时间，并通过打印形式存留档案。

3手术使用的包外灭菌标识应留存于《手术安全核查单》。

一次性物品管理制度

1各种医用耗材由专人负责管理，制定合理的领物计划，根据用量设立各种耗材基数，管理人员定期清点核对。

2手术用耗材在库房内摆放应按失效期顺序分科、分类摆放，防止使用混乱，造成过期。

3领取一次性无菌物品时应注意检查有效期、包装严密，包装材料符合要求、标识清楚等，如不符合要求，不能领取使用；

一次性物品一经打开须立即使用，不得再留放保存；

发现产品有质量问题时，应立即停止使用并及时上报。

4使用后若疑有相关的热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，及时记录并报告相关部门。

手术室仪器设备管理制度

1手术室对新购进的设备由厂家专业人员或护士长负责在使用前进行统一培训、考核、并有培训记录，护士掌握正确使用方法后方可投入使用。

2仪器进入手术室后建立仪器档案。

3仪器设备管理做到“四定”，既定人管理、定点存放、定期维护保养、定期检查；

随仪器附带操作手册和记录本，记录维护、保养情况。

4随时保持各种仪器设备处于外观清洁、功能良好状态，各种配件不得遗失，且功能良好；

检查仪器应做到四查：

准备消毒前查，使用前查，使用时查，清洁后查，出现问题及时请专业人员进行维修。

5仪器设备应防潮、防震、防热、防尘、防腐蚀，并定期充电。

6使用者应熟练掌握仪器的操作规程，精心维护，提高仪器的完好率、使用率，延长使用寿命。

7护士长定期检查仪器设备管理工作，对于存在问题及时改进，保证手术安全。

感染手术管理制度

1实施感染手术前，手术医生应在手术通知单上注明感染情况。

2特异性感染手术应安排在感染专用手术间，门外挂标识，室内外设两名护理人员配合手术，术后严格消毒处理。

经血液传播疾病的手术可安排在普通手术间，如有连台手术，原则上先做非感染手术，后做感染手术。

3感染手术禁止参观，严格控制人员流动。

参加感染手术的医务人员做好职业防护，穿防护服、戴眼罩、手套、鞋套等。

4感染手术使用一次性手术敷料。

术后，一次性手术敷料、手套及手术物品应进行双层密闭封装，密闭运输，按医疗垃圾处理。

5感染手术后，根据感染手术种类，分别采用微生物敏感的高水平消毒剂对手术间环境和非一次性手术用物进行消毒处理。

6接送隔离患者的平车，在消毒处理前，不得他用，用后严格消毒。

病理标本送检制度

1手术中的各种标本要妥善保管，定点放置在标本室内，不得遗失。

2术中切除或留取的标本应将标签、病历、病理申请单及手术通知单共同核对，并做好登记。

3手术医生按要求将标本处置好后，填写病理单。

由巡回护士与医生共同核对，并将标本和病理单放于标本室规定部位，注意做好防丢失措施。

4每天由专人与负责人员共同核对标本，无误后送至病理科，并由病理科的接收人员签收。

5术中的冰冻检查，应由手术医生填写病理申请单，由巡回护士登记，交给专人，其签字后，及时送检。

6及时提醒医生按标本处置要求妥善处置标本，发现不符合处置要求的标本立即与相关医生联系，纠正后方可送至病理室。

7标本保存时，应冲净血迹，加入10﹪福尔马林液固定，扎紧袋口。

医疗废物管理制度

1医疗废物的处理应遵照《医疗废物管理条例》及相关规定进行分类、密闭运送及暂存，相关登记保存3年。

2医疗废物应由专用通道封闭运送。

3病理废物应与其他医疗废物分别装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识。

4具备污水集中处理系统的医院，液体废物可直接排放；

无污水集中处理系统的医院，应按《传染病疫源地消毒卫生标准》进行处理。

手术室工作人员感染控制培训制度

1科内医院感染管理小组成员按时参加院内培训并向科内传授医院感染相关知识。

2对新上岗人员必须进行医院感染知识的岗前培训及考核。

3科室定期组织所有护理人员学习院感有关新知识、新技术及各项操作流程。

4对保洁人员做好保洁工作要求及手术室清洁工作流程的培训。

5对学习、轮转、进修人员由专人带教，并讲解感染控制知识。

洁净系统管理制度

1每日第一台手术前30分钟空气净化装置应当正常开启，环境参数达到GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》要求。

2每日术前应记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度。

手术室宜选用不脱落纤维与尘粒的材料。

3全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30分钟。

4空气净化装置应在有效期内使用，按生产厂家的说明进行维护并定期更换，污染后及时更换。

5负压手术间手术后空气净化。

﹝1﹞负压手术间地面、物体表面的清洁消毒应在每次开机前和手术结束后进行，净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后30分钟以上，此时可进行同种病原体感染的手术。

﹝2﹞实施不同病原体的手术或需要正负压转换时，应按卫生主管所批准的消毒方法进行消毒。

﹝3﹞排风机组：

特殊感染手术后，确认排风机组污染时，先用含氯消毒液处理排（回）风口外表面，再更换回风口过滤网，宜选用可安全便捷拆卸的过滤器机组，换下的过滤器按医疗垃圾处理。

6过滤器的更换

初效过滤器宜1―2个月更换一次；

中效过滤器宜每3个月更换一次；

高中效过滤器易每4个月更换一次；

亚高效过滤器宜12个月以上更换一次；

高效过滤器宜36个月以上更换一次。

手术室环境消毒监测效果监测制度

1环境常规监测

﹝1﹞洁净手术室在建设完工后应按照GB50333《医院洁净手术室建筑技术规范》标准进行工程验收。

﹝2﹞空气净化器卫生学指标监测应在物体表面擦拭消毒后，室内空气消毒前进行。

﹝3﹞一般手术部每季度对手术间空气卫生学效果按25﹪进行抽测，有问题随时监测；

洁净手术室定期对手术间进行沉降菌或浮游菌的动态抽测，至少在一年内抽测完毕。

监测方法遵照《消毒技术规范》。

﹝4﹞一般手术室定期对空气消毒设备的现场消毒效果进行检测。

洁净手术室每月对非洁净区局部空气净化装置送、回风口设备进行清洁状况的检查。

﹝5﹞每年由有资质的工程质检部门对洁净手术室的空气净化系统进行综合性能监测。

2环境专项监测

﹝1﹞如果怀疑术后患者感染与手术室相关，宜使用浮游菌撞击法进行手术间动态空气细菌菌落总数监测。

动态浮游菌撞击法细菌菌落总数采样，应选择不少于3例手术进程进行采样。

﹝2﹞一般手术室空气消毒设备与空调设备检修或更换后，净化手术室净化设备检修或更换后，应使用陈复发进行手术室静态空气细菌菌落总数监测，标准参照GB50333《医院洁净手术室建筑技术规范》中3.0.3，采样方法参照GB159122《医院消毒卫生标准》。

按照GB159122的要求进行手术间静态空气细菌菌落总数监测。

3物体表面监测

﹝1﹞每月应根据不同净化级别手术间的物体表面进行卫生学抽样监测。

﹝2﹞如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关时应按照GB159122方法对手术室的物体表面进行监测。

4医务人员卫生监测

﹝1﹞每月应对手术医护人员进行手卫生效果的抽测，抽测人数应不少于日平均手术量医护人员总数的1∕10。

﹝2﹞监测方法应按照WS∕T313方法进行。

急诊室与手术室转接制度

1、急诊科对需要直接送手术室的手术病人，应先电话通知手术室及手术相应科室做好准备，简单介绍患者病情及注意要点，以便手术室及手术科室做好相应的准备。

2、手术室护士接到电话通知后立即通知麻醉师做好抢救及手术的准备。

3、转出前急诊室值班护士评估患者的一般情况、生命体征等，检查输液通道是否通畅，协助做好各种必要的检查并收集好结果，按要求完善护理记录。

4、急诊科根据患者病情选派医生及护