8儿童营养性疾病管理技术规范Word格式文档下载.docx
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(2)喂养不当,如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。
(3)反复呼吸道感染和腹泻,消化道畸形,内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。
3.干预
(1)喂养指导进行喂养咨询和膳食调查分析,根据病因、评估分类和膳食分析结果,指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食,使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的85%以上,蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。
(2)管理
1)随访:
每月进行营养监测、生长发育评估和指导,直至恢复正常生长。
2)转诊:
重度营养不良儿童,中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3~6个月后但身长或身高仍增长不良者,需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。
转诊后,应定期了解儿童转归情况,出院后及时纳入专案管理,按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗,直至恢复正常生长。
3)结案:
一般情况好,体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身高)≥M-2SD即可结案。
4.预防
(1)指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法,定期评估,积极治疗可矫治的严重先天畸形。
(2)及时分析病史,询问儿童生长发育不良的原因,针对原因进行个体化指导;
对存在喂养或进食行为问题的儿童,指导家长合理喂养和行为矫治,使儿童体格生长恢复正常速度。
(3)对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。
(二)营养性缺铁性贫血
1.评估及分度
(1)评估指标
1)血红蛋白(Hb)降低:
6月龄~6岁110g/L。
由于海拔高度对Hb值的影响,海拔每升高1000米,Hb上升约4%。
2)外周血红细胞呈小细胞低色素性改变:
平均红细胞容积(MCV)<80fl,平均红细胞血红蛋白含量(MCH)<27pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<310g/L。
3)有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查,以明确诊断。
(2)贫血程度判断:
Hb值90~109g/L为轻度,60~89g/L为中度,60g/L为重度。
2.查找病因
(1)早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血,导致先天铁储备不足。
(2)未及时添加富含铁的食物,导致铁摄入量不足。
(3)不合理的饮食搭配和胃肠疾病,影响铁的吸收。
(4)生长发育过快,对铁的需要量增大。
(5)长期慢性失血,导致铁丢失过多。
(1)铁剂治疗
1)剂量:
贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。
按元素铁计算补铁剂量,即每日补充元素铁1~2mg/kg,餐间服用,分2~3次口服,每日总剂量不超过30mg。
可同时口服维生素C以促进铁吸收。
常用铁剂及其含铁量,即每1mg元素铁相当于:
硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。
口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。
当出现上述情况时,可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1~2mg/(kg·
次),每周l~2次或每日1次],待副作用减轻后,再逐步加至常用量。
餐间服用铁剂,可缓解胃肠道副作用。
2)疗程:
应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月,恢复机体铁储存水平。
3)疗效标准:
补充铁剂2周后Hb值开始上升,4周后Hb值应上升10~20g/L及以上。
(2)其他治疗
1)一般治疗:
合理喂养,给予含铁丰富的食物;
也可补充叶酸、维生素B12(VitB12)等微量营养素;
预防感染性疾病。
2)病因治疗:
根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。
(3)管理
轻中度贫血儿童补充铁剂后2~4周复查Hb,并了解服用铁剂的依从性,观察疗效。
重度贫血儿童,轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者,应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。
2)结案:
治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。
(1)饮食调整及铁剂补充
1)孕妇:
应加强营养,摄入富含铁的食物。
从妊娠第3个月开始,按元素铁60mg/d口服补铁,必要时可延续至产后;
同时补充小剂量叶酸(400g/d)及其他维生素和矿物质。
分娩时延迟脐带结扎2~3分钟,可增加婴儿铁储备。
2)婴儿:
早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁,剂量为每日2mg/kg元素铁,直至1周岁。
纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁,剂量为每日1mg/kg元素铁;
人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。
3)幼儿:
注意食物的均衡和营养,多提供富含铁食物,鼓励进食蔬菜和水果,促进肠道铁吸收,纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。
(2)寄生虫感染防治:
在寄生虫感染的高发地区,应在防治贫血同时进行驱虫治疗。
(三)维生素D缺乏性佝偻病
1.评估与分期
(1)早期:
多见于6月龄内,特别是3月龄内的婴儿。
可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状,此期常无骨骼病变。
血钙、血磷正常或稍低,碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高,血25-(OH)D降低。
骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。
(2)活动期
1)骨骼体征:
小于6月龄婴儿可有颅骨软化;
大于6月龄婴儿可见方颅、手(足)镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。
2)血生化:
血钙正常低值或降低,血磷明显下降,血AKP增高,血25-(OH)D显著降低。
3)骨X线片:
长骨干骺端临时钙化带消失,干骺端增宽,呈毛刷状或杯口状,骨骺软骨盘加宽>2mm。
(3)恢复期
1)症状体征:
早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。
2)血生化:
血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。
长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加,骨骺软骨盘<2mm。
(4)后遗症期:
严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。
2.查找病因
(1)围生期储存不足:
孕妇和乳母维生素D(VitD)不足、早产、双胎或多胎。
(2)日光照射不足:
室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染(如烟雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。
(3)生长过快:
生长发育速度过快的婴幼儿,VitD相对不足。
(4)疾病:
反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。
3.干预
(1)VitD治疗:
活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗,剂量为800IU/d(20μg/d)连服3~4个月或2000~4000IU/d(50~100μg/d)连服1个月,之后改为400IU/d(10μg/d)。
口服困难或腹泻等影响吸收时,可采用大剂量突击疗法,一次性肌注VitD15~30万IU(3.75~7.5mg)。
若治疗后上述指征改善,1~3个月后口服VitD400IU/d(10μg/d)维持。
大剂量治疗中应监测血生化指标,避免高钙血症、高钙尿症。
1)户外活动:
在日光充足、温度适宜时每天活动1~2小时,充分暴露皮肤。
2)钙剂补充:
乳类是婴幼儿钙营养的优质来源,乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。
膳食中钙摄入不足者,可适当补充钙剂。
3)加强营养:
应注意多种营养素的补充。
(3)管理
活动期佝偻病每月复查1次,恢复期佝偻病2个月复查1次,至痊愈。
若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善,应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病(如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征)、内分泌、骨代谢性疾病(如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病)等,应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。
活动期佝偻病症状消失1~3个月,体征减轻或恢复正常后观察2~3个月无变化者,即可结案。
(1)母亲:
孕妇应经常户外活动,进食富含钙、磷的食物。
妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD400~1000IU/d(10~25μg/d),以预防先天性佝偻病的发生。
使用VitAD制剂应避免VitA中毒,VitA摄入量<1万IU/d。
(2)婴幼儿
婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射,每日1~2h,尽量暴露身体部位。
2)VitD补充:
婴儿(尤其是纯母乳喂养儿)生后数天开始补充VitD400IU/d(10μg/d)。
3)高危人群补充:
早产儿、双胎儿生后即应补充VitD800IU/d(20μg/d),3个月后改为400IU/d(10μg/d)。
有条件可监测血生化指标,根据结果适当调整剂量。
(四)超重/肥胖
1.评估与分度
(1)超重:
体重/身长(身高)≥M+1SD,或体质指数/年龄(BMI/年龄)≥M+1SD。
(2)肥胖:
体重/身长(身高)≥M+2SD,或BMI/年龄≥M+2SD。
2.查找原因
(1)过度喂养和进食,膳食结构不合理。
(2)运动量不足及行为偏差。
(3)内分泌、遗传代谢性疾病。
3.干预措施
(1)婴儿期
1)孕期合理营养,保持孕期体重正常增长,避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。
2)提倡6个月以内纯母乳喂养,在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。
3)控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度,无需采取减重措施。
4)监测体重、身长的增长和发育状况,强调合理膳食,避免过度喂养。
5)避免低出生体重儿过度追赶生长。
(2)幼儿期
1)每月测量一次体重,每3个月测量一次身长,监测体格生长情况,避免过度喂养和过度进食,适当控制体重增长速度,不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。
2)采用行为疗法改变不良的饮食行为,培养健康的饮食习惯。
3)养成良好的运动习惯和生活方式,多进行户外活动,尽量不看电视或电子媒体。
(3)学龄前期
1)开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动,包括均衡膳食,避免过度进食,培养健康的饮食习惯和生活方式,尽量少看电视或电子媒体。
2)每季度进行一次体格发育评价,对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析,纠正不良饮食和生活习惯。
4.医学评价
(1)危险因素:
对筛查为肥胖的儿童,在排除病理性肥胖之后,需进行危险因素评估。
下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。
1)家族史:
过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。
2)饮食史:
过度喂养或过度进食史。
3)出生史:
低出生体重或巨大儿。
4)BMI快速增加:
BMI在过去1年中增加≥2.0。
(2)合并症:
根据儿童肥胖严重程度、病史和体征,酌情选择进行相关检查,以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。
5.管理
(1)对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长(身高)曲线图或BMI曲线图进行生长监测。
(2)对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上,每月监测体重,酌情进行相关辅助检查。
(3)根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。
(4)对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童,转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。
四、工作要求
(一)管理方法
1.登记管理
对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理(表1),及时干预,记录转归。
2.专案管理
对中重度营养不良儿童,中重度营养性缺铁性贫血儿童,活动期佝偻病儿童应建专案(表2-4)进行管理。
(二)专案管理人员资质
专案管理人员需具有临床执业医师资质,并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。
五、考核指标
儿童中重度营养不良专案管理率=(辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营养不良儿童人数)×
100%
1.轻度贫血儿童登记管理率=(辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数)×
2.中重度贫血儿童专案管理率=(辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数)×
活动期佝偻病儿童专案管理率=(辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数)×
(四)肥胖
0~6岁肥胖儿童登记管理率=(辖区内0~6岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内0~6岁肥胖儿童人数)×
表1儿童营养性疾病管理登记表
编号
姓名
性别
出生日期
年龄
家庭住址
联系电话
评估
分度
开始管理日期
(年/月/日)
结案日期
转归#
#转归:
痊愈好转转院失访
表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录
儿童姓名:
性别:
出生日期:
年月日开始管理日期:
年月日
出生史:
早产□低出生体重□多胎□
6个月内喂养史:
纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄:
月
既往患病情况:
检查
日期
体格检查
评估
存在问题
指导
检查者
身高(cm)
体重(kg)
结案日期:
年月日转归:
痊愈□好转□转院□失访□
表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录
年月日
母孕期贫血情况:
孕周周Hbg/dl铁剂治疗:
无□有□(药物:
剂量:
疗程:
周)
母乳喂养情况:
纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄:
月
儿童既往患病情况:
检查日期
Hb(g/L)
治疗(药物、剂量)
表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录
母孕期和哺乳期:
未补充VitD□日照不足□下肢痉挛□
儿童服用VitD:
无□有□(开始服用VitD年龄:
月天品名:
剂量:
IU/d)
体征:
方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手(足)镯□X型腿□O型腿□
血液检查:
血钙:
血磷:
血AKP:
血25-(OH)D:
X线检查:
户外活动时间
(小时/日)
VitD治疗
(品名、剂量)
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