特殊门诊认定与诊疗范围.docx

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特殊门诊认定与诊疗范围

特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围

各县（市）社会保险中心、各定点医疗机构：

为进一步提高参保人员的基本医疗待遇，根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况，决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整，现将有关事宜通知如下：

一、调整后的特殊疾病门诊病种范围

1.慢性肾功能衰竭

2.恶性肿瘤化疗、放疗

3.结核病活动期监督化疗

4.器官移植术后抗排异治疗

5.精神分裂症

6.情感性精神病（中重度抑郁症）

7.重症难治性强迫症

8.糖尿病并发症

9.Ⅰ型糖尿病

10.Ⅱ度以上心衰

11.慢性阻塞性肺疾病

12.再生障碍性贫血

13.系统性红斑狼疮

14.强直性脊柱炎

15.系统性硬化症

16.多发性皮肌炎

17.类风湿关节炎

18.原发性干燥综合征

19.眼底病激光治疗

20.动脉支架置入术后抗凝治疗

21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗

22.肝硬化失代偿期

23.自身免疫性肝炎

24.白内障超声乳化加晶体植入治疗

25.脑垂体瘤

26.甲状腺功能减退

27.肾病综合症

28.慢性肾小球肾炎

29.丙型肝炎活动期干扰素治疗

30.高血压病Ⅲ期

31.帕金森综合症

32.血友病

33.门诊进行的康复治疗

34.小儿手足口病

35.门诊抢救死亡

二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准

（一）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗）

1.认定标准：

①各种长期慢性肾脏疾病（CKD）病史；

②肾小球滤过率（GRF）<15ml/min；

③肾脏体积缩小或弥漫性损害；

④贫血，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；

⑤其它参考指标：

血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。

2.认定有效期限：

一次认定，长期有效。

3.门诊透析的治疗用药范围：

①血液透析，腹膜透析，透析器，透析用管路；

 ②抗贫血药，除重组人红细胞生成素外，其他限口服常释剂型；

③血红蛋白低于60g/L时，可以输压积红细胞、洗涤红细胞；

④循环系统降压药限三种以内；

⑤药用炭；

⑥动静脉造瘘术，腹膜透析置管术。

4.门诊非透析的治疗用药范围：

①血红蛋白≤80g/L，红细胞压积≤30％时，可使用除重组人红细胞生成素以外的抗贫血药口服常释剂型；

②循环系统的降压药物可使用两种以内；

③药用炭；

④尿毒清颗粒；

⑤中草药。

5.糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭，可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。

6.化验检查项目：

肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白、肾脏彩超。

7.特别说明：

①按照国际肾功能损害的分期，此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人，GRF>15ml/min者，可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。

②急性肾功能衰竭应住院治疗。

③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。

（二）恶性肿瘤化疗、放疗

1.认定标准：

肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。

2.认定有效期限：

自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。

3.化疗的治疗用药范围：

化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。

（1）以下药物可单独使用或联合使用：

①（西药）抗肿瘤药；

②（西药）镇痛药；

③（西药）激素类；

④（中成药）抗肿瘤用药，限使用一种；

⑤α-干扰素、白介素一Ⅱ，在限制疾病范围内使用；

⑥血液病治疗可使用沙利度胺。

（2）在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品：

①（西药）胃动力药和止吐药；

②（西药）升白细胞药；

③甘露醇、甘草酸二铵、利尿药；

④（中成药）肿瘤辅助用药，限用一种。

4.放射治疗、用药范围：

①放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀；

②[重组］人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用；

③抗肿瘤药（西药第10章节）中具有放疗增敏作用的药物。

5.化验检查项目：

血细胞分析，肝功能，肝脏B超，内窥镜检查，肺部X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。

6.特别说明：

中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。

（三）结核病活动期监督化疗

1.认定标准：

由市结核病防治部门统一认定。

2.认定有效期限：

一个治疗周期。

3.诊疗用药范围：

①（西药）抗结核病类；

②其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用；

③下列药物限用二种：

（西药）肝病辅助治疗药，口服常释剂；（中成药）护肝胶囊、护肝宁片、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。

4.化验检查项目：

痰细菌学、影像学（X光、B超）、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能、肾功能。

（四）器官移植术后抗排异治疗

1.认定标准：

器官移植住院病史。

2.认定有效期限：

一次认定，长期有效。

3.治疗用药范围：

①（西药）免疫抑制药；

②环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药；

③肾移植病人，（西药）循环系统药物限两种；

④肝移植病人，拉米夫定和替比夫定，限使用一种；

⑤（中成药）虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）；

⑥葡醛内酯、联苯双酯。

4.化验检查项目：

血细胞分析，尿液分析，肝功能＋血浆蛋白，肾功能，环孢素浓度监测，B超或彩超（半年一次）。

（五）精神分裂症

1.认定标准：

有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。

2.认定有效期限：

五年。

3.治疗用药范围：

（西药）治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目：

血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。

（六）情感性精神病（中重度抑郁症）

1.认定标准：

有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史。

2.认定有效期限：

二年。

3.治疗用药范围：

（西药）治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目：

血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。

（七）重症难治性强迫症

1.认定标准：

有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。

2.认定有效期限：

二年。

3.治疗用药范围：

（西药）治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目：

血常规，每月一次；心电图、肝功能，每季度一次。

（八）糖尿病并发症（仅指并发：

眼底视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变和皮肤病变）

1.认定标准：

①糖尿病病史

②糖尿病肾病，肾功能中毒以上损害；

③糖尿病眼病，糖尿病视网膜病变二期及以上；

④糖尿病周围神经病变，肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常；

⑤糖尿病皮肤病变：

仅指糖尿病足，足部（踝关节周围及以下部位）溃疡、坏疽和（或）深层组织破坏。

2.认定有效期限：

三年。

3.治疗用药范围：

①胰岛素为主要治疗药物，使用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。

在使用主要治疗药物的前提下，可以使用以下辅助药物：

（西药）口服降糖药、（中成药）消渴丸、（西药）循环系统药物（限两种）、维生素B1、甲钴铵。

单独使用辅助药物，不在特殊疾病门诊范围。

②糖尿病皮肤病变局部换药，可使用一种（西药）抗微生物药。

4.化验检查项目：

血糖、尿液分析、肾功能。

5.特别说明：

糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况，其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。

（九）Ⅰ型糖尿病

1.认定标准：

①有Ⅰ型糖尿病住院病史。

提供既往住院病历复印件或门诊病历；

②三多一少症状，易发生酮症，任意时间/随机血糖11.0mmol/L；

③胰岛B细胞功能测定，胰岛素/C肽水平——分泌低下且曲线低平；

④胰岛自身抗体测定，IAA、IA-2、GAD抗体阳性。

2.认定有效期限：

三年。

3.治疗用药范围：

仅限使用胰岛素。

4.化验检查项目：

血糖、尿液分析、肾功能。

（十）Ⅱ度以上心衰

1.认定标准：

①有长期基础心脏疾病病史；

②左心衰竭：

有左室和（或）左房增大的影像学表现:

彩超示LVEF<40%，左室内径＞750，X线示心胸比＞0.5，肺部淤血、肺水肿或胸腔积液,呼吸困难，咳嗽，咳痰，咳血等症状;心界扩大，心脏杂音，肺底罗音等体征；

③右心衰竭：

有右室和（或）右房增大的影像学表现；X线示肺动脉段凸出，纳差，腹胀，尿少，肝区疼痛等症状，心界扩大，心脏杂音，颈静脉充盈及搏动，肝颈静脉返流征阳性，肝脏肿大，下垂性凹陷性水肿，胸水、腹水，紫绀等体征；

④全心衰兼有上述二者的主要特征。

2.认定有效期限：

三年。

3.治疗用药范围：

①（西药）强心药；

②（西药）利尿药；

③（西药）循环系统药物限两种以内；

④（西药）平喘药限一种；

⑤（中成药）祛瘀剂类限一种。

4.化验检查项目：

心电图、心脏彩超、X线胸片（每三个月一次）、电解质（含Mg++）。

5.特别说明：

急性心衰需住院治疗，不在此范围内；慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症，应及时住院治疗，以免延误病情；心脏的原发性疾病，无论症状轻重，凡达不到规定的心衰标准者，均不能纳人此范围；心脏支架或搭桥术后原认定的Ⅱo以上心衰特殊疾病门诊待遇停止享受，如需同时享受，原Ⅱo以上心衰需重新认定。

（十一）慢性阻塞性肺疾病

1.认定标准：

①限中度及以上慢性阻塞性肺疾病患者；

②有慢性支气管炎或肺气肿病史；

③FEV1/FVC＜70%，同时FEV1＜80%预计值，常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）；

④对少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%，需在除外其他疾病后，方可诊断为COPD。

2.认定有效期限：

三年。

3.治疗用药范围：

（西药）呼吸系统药物中的祛痰药物及平喘药物。

（十二）再生障碍性贫血

1.认定标准：

①范围：

包括再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血，骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，骨髓纤维化症）；

②有相应疾病住院病史；

③骨髓活检示造血组织减少非造血组织增加。

2.认定有效期限：

三年。

3.治疗用药范围：

①（西药）抗贫血药；

②（西药）皮质激素及性激素类药；

③环孢素；

④骨髓增生性疾病，可使用西药抗肿瘤药物，主要使用羟基脲）；

⑤中草药可作为辅助用药。

4.化验检查项目：

血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。

5.特别说明：

骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围