产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识Word格式.docx
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产后无支架固定式宫内节育器临床应用专家共识Word格式.docx
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由经过培训的医师放置PPIUD可以降低其脱落率[7]。
临床对照研究显示,剖宫产术后放置T形IUD者因疼痛的取出率明显高于PPIUD者,可能是因为IUD支架与宫腔的匹配度不高[8]。
目前,尚无取出PPIUD后影响生育恢复的报道,随着临床上进一步扩大应用将有更多的临床数据参考。
近年,国内也有不少剖宫产术后立即放置PPIUD的临床报道[9‐11],6~12个月的观察结果显示,放置后续用率在90%以上,脱落率4%左右,带器妊娠率为0,因出血或疼痛的取出率为1%左右。
二、PPIUD的适应证和禁忌证
1.适应证:
适合于孕期和分娩过程顺利的健康产妇,阴道分娩或剖宫产术分娩胎盘娩出后10min内放置[12‐13]。
2.禁忌证:
(1)任何不宜使用IUD的子宫畸形。
(2)有潜在感染或出血风险。
(3)贫血(血红蛋白含量<90g/L)。
(4)各种疾病所致严重血小板减少及有出血倾向的凝血功能异常。
(5)子宫疾病致使宫腔严重变形。
(6)自然破膜至分娩的时间>12h,产程延长,或有严重妊娠并发症及合并症(心、肝、肾功能不全、胎盘早剥、前置胎盘等)。
(7)长期使用甾体激素。
(8)孕期有生殖道感染病史、盆腔炎症性疾病(PID)或性传播疾病。
(9)产程中或产后大出血。
(10)可疑胎盘、胎膜剥离不完整。
(11)金属铜过敏。
三、PPIUD的放置步骤
(一)放置前的特殊准备
胎盘娩出后,子宫底肌层注射或静脉注射10~20U缩宫素[9],清理宫腔确认无残留,可辅助按摩子宫促进子宫收缩。
少数产妇虽有子宫收缩,但子宫底较软,不可强行放置,避免子宫穿孔和IUD脱落。
(二)剖宫产术后即时放置PPIUD的步骤
1.当子宫底尚未收缩时,不急于放置PPIUD。
剖宫产术中可边观察子宫收缩情况,边从两侧向中间缝合子宫切口,预留2cm的切口使放置器可以进入,一旦子宫底收缩变硬即可放置PPIUD[12]。
左手从腹部切口处伸入腹腔直接托住子宫底,右手握住放置器,放置器从子宫切口送至子宫底,并使子宫底与PPIUD放置器顶端紧密接触,此时左手可清楚地感觉到放置器顶端送达子宫底。
见图2。
选择子宫底中部较厚的部位植入固定锥放置成功率高,且安全。
2.推入推杆前先将卡在放置器上固定尾丝的活动丝线释放。
见图3。
3.左手继续托住子宫底,右手拇指按下控制钮,轻柔、缓慢地推进推杆(达到手柄与套管无间隙),此时可感觉到固定锥进入子宫底肌层。
见图4。
4.轻轻撤出放置器(推杆连同套管同时退出,也可先退出推杆再退出套管),此时可见2根活动丝线自子宫切口伸出。
见图5。
5.轻轻牵拉活动丝线的两个末端,确定固定锥已经牢固地固定在子宫底肌层,然后牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。
见图6。
6.连接PPIUD6个铜套的环形尾丝留在宫腔内。
见图7。
缝合子宫切口和腹壁切口。
图1产后即时放置的无支架固定式宫内节育器(称为:
PPIUD)
图2剖宫产术中放置PPIUD时,左手直接托住子宫底,右手握住放置器,并将放置器送至子宫底
图3将卡在放置器上固定尾丝的活动丝线释放
图4左手继续托住子宫底,右手拇指按下控制钮,推进推杆,此时可感到固定锥进入子宫底肌层
图5撤出放置器,此时可见2根活动丝线自子宫切口伸出
图6牵拉活动丝线的两个末端,确定固定锥已经牢固地固定在子宫底肌层,然后牵拉活动丝线的任一末端将其撤出
图7连接PPIUD6个铜套的环形尾丝留在宫腔内
(三)阴道分娩后即时放置PPIUD的步骤
可先缝合会阴切口,待子宫收缩良好后再放置PPIUD。
左手压腹壁托住子宫底,右手握住放置器,放置器从子宫颈送至子宫底,使子宫底与PPIUD放置器顶端紧密接触,此时左手可感觉到放置器顶端送达子宫底。
选择子宫底中部较厚的部位植入固定锥。
2.推入推杆前先释放卡在放置器上固定尾丝的活动丝线。
3.左手继续托住子宫底,右手拇指按下控制钮,轻柔、缓慢地推进推杆(达到手柄与套管无间隙),可同时感觉到固定锥进入子宫底肌层。
4.轻轻撤出放置器(推杆连同套管同时退出,也可先退出推杆再退出套管),可见2根活动丝线从子宫颈口伸出。
5.轻轻牵拉活动丝线的末端,确定固定锥已牢固地固定于子宫底肌层,牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。
6.连接PPIUD6个铜套的环形尾丝存留于宫腔内。
四、PPIUD的随访和影像学检查
(一)随访
1.住院期间:
产妇住院期间,密切观察24h出血量。
出院前建议行B超检查,测量子宫浆膜层至PPIUD第1节铜套上缘的距离(称为:
S‐S距离;
正常值为1.7~2.5cm),或可见线结位于子宫底肌层中,以了解PPIUD的位置是否正常。
2.产后42d复查:
了解恶露情况,妇科检查时观察PPIUD的尾丝是否在子宫颈口可见,B超检查测定S‐S距离,了解PPIUD的位置是否正常。
3.随访时间:
于产后3、6、12个月及以后每年随访,解答使用者使用中的问题,必要时给予处理,通过B超检查了解PPIUD是否固定在正确的位置(参照本共识以下影像学检查章节的超声检查内容)。
4.注意事项:
放置PPIUD后和每次随访时应告知使用者,任何时间怀疑IUD脱落、逐渐加重或严重的下腹疼痛、异常出血、性交痛、异常阴道分泌物等应及时返诊,尤其是在放置后的最初2周内。
(二)影像学检查
超声、X线、CT检查均可用于PPIUD的定位检查,其中超声检查最常用。
1.超声检查
通常采用二维超声检查,如果二维超声显示不清,推荐三维超声检查,三维超声判断PPIUD与子宫的关系更清晰准确[14‐15]。
(1)确定PPIUD是否在宫腔内。
(2)判断PPIUD是否固定在合适的位置。
产后子宫未完全复旧时,子宫底肌层平均厚度增加,测量S‐S距离也相应增加[7]。
当子宫完全复旧,S‐S距离在正常值范围(为1.7~2.5cm)内,或者显示起固定作用的线结位于子宫底肌层中央位置即为正常。
(3)怀疑PPIUD子宫内嵌顿时,超声检查可辅助判断IUD嵌顿于子宫的部位、深度以及是否穿透子宫浆膜层。
2.X线检查
(1)B超下没有显示宫腔内PPIUD时,腹部和盆腔X线摄片可以确定IUD是否脱落或异位于盆腹腔;
(2)X线通常能够确定PPIUD是否在体内,但不能准确定位IUD(宫腔内异位或子宫外异位)[16‐17]。
3.CT检查
可以准确判断PPIUD的解剖位置,特别是判断IUD子宫外异位时周围器官是否有损伤,为制定取出异位IUD的手术方案提供依据[15‐18]。
五、PPIUD的不良反应和并发症
(一)不良反应
1.恶露时间延长:
放置PPIUD后恶露时间是否延长,不同的临床研究结果存在差异,尚未有由于放置PPIUD影响子宫复旧的报道,也无大出血的病例报告[5]。
2.出血或疼痛:
产后即时放置PPIUD与产后延时放置T形IUD相比,并未增加因出血和疼痛取出率,也未增加产后短期内的出血发生率[8,19]。
点滴出血和不规则出血随PPIUD使用时间的延长而逐渐减轻或消失。
(二)并发症及处理建议
1.放置手术中子宫穿孔:
其预防方法包括,
(1)确认子宫收缩良好再放置;
(2)建议选择子宫底中部较厚的部位放置;
(3)剖宫产术中放置时,术者单手进入腹腔托住子宫底,可清楚感受到固定锥的植入,及时发现子宫穿孔。
2.感染及PID:
为降低感染风险,严格按照适应证和禁忌证筛选使用者;
对于性传播感染(STI)高风险的产妇,不放置IUD。
放置PPIUD后发生感染时,抗生素的选择要考虑对哺乳的影响。
3.下移:
当超声测量S‐S距离>2.5cm,需经阴道高清超声或三维超声了解线结是否位于子宫底肌层,判断PPIUD是否应该取出。
子宫底肌层的厚度有个体差异,并会因子宫复旧程度而变化,均可造成S‐S距离增加。
若确定PPIUD固定位置正常,且整个PPIUD位于宫腔内,不必取出。
4.子宫外异位:
原则上应尽快取出异位的PPIUD[20‐21]。
建议:
(1)首先通过CT检查确定PPIUD的位置,了解是否损伤了其他器官(如肠壁或膀胱壁)。
(2)对于游离于腹腔的异位PPIUD,手术取出IUD前再次定位至关重要,以防IUD游走给手术造成困扰。
(3)多数情况下可腹腔镜下取出,器官损伤严重者需开腹取出、同时修补损伤;
膀胱内异位时采用膀胱镜取出。
六、PPIUD的取出
1.一般情况下牵拉尾丝即可取出PPIUD。
目前尚无文献报道取出PPIUD时固定锥未降解。
2.当PPIUD尾丝在子宫颈口不可见时,可以使用宫腔异物钳或专用取器钳夹住铜套牵拉取出。
PPIUD是环形尾丝,尾丝是否可见主要取决于宫腔深度。
执笔专家:
顾向应(天津医科大学总医院)
刘欣燕(中国医学科学院北京协和医院)
杨 清(中国医科大学附属盛京医院)
黄丽丽(浙江大学医学院附属妇产科医院)
车 焱(上海市计划生育科学研究所)
吴尚纯(国家卫生健康委科学技术研究所)
刘兴会(四川大学华西第二医院)
中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家(按姓氏拼音顺序):
常明秀(河南省人口和计划生育科学技术研究院)
陈勤芳(国际和平妇幼保健院)
董白桦(山东大学齐鲁医院)
谷翊群(国家卫生健康委科学技术研究所)
黄 薇(四川大学华西第二医院)
李红钢(华中科技大学同济医学院计划生育研究所)
李 坚(首都医科大学附属北京妇产医院)
林 青(首都医科大学附属北京友谊医院)
林 元(福建省妇幼保健院)
刘伟信(四川省妇幼保健院)
单 莉(西北妇女儿童医院)
唐运革(广东省计划生育专科医院)
王晓军(新疆维吾尔自治区妇幼保健院)
魏占荣(天津市东丽区妇女儿童保健和计划生育服务中心)
熊承良(华中科技大学同济医学院)
于晓兰(北京大学第一医院)
袁 冬(天津市河东区妇产科医院)
章慧平(华中科技大学同济医学院)
张林爱(山西省妇幼保健院)
中华医学会围产医学分会参与本共识制定与讨论的专家(按姓氏拼音顺序):
陈敦金(广州医科大学附属第三医院)
程蔚蔚(国际和平妇幼保健院)
崔世红(郑州大学第三附属医院)
胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院)
李雪兰(西安交通大学第一附属医院)
蔺 莉(北京大学国际医院)
刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院)
刘俊涛(中国医学科学院北京协和医院)
漆洪波(重庆医科大学附属第一医院)
孙 瑜(北京大学第一医院)
孙敬霞(哈尔滨医科大学附属第一医院)
王谢桐(山东省立医院)
辛 虹(河北医科大学第二医院)
徐先明(上海市第一人民医院)
颜建英(福建省妇幼保健院)
杨慧霞(北京大学第一医院)
邹 丽(华中科技大学同济医学院附属协和医院)
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