保定市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则.docx
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保定市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则
保定市城镇居民
基本医疗保险实施细则
第一章总则
第一条为认真贯彻落实《保定市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,根据有关政策规定,结合我市实际情况,制定本细则。
第二条城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)遵循“低水平、广覆盖、自愿参加、属地管理、统筹协调”的原则,重点保障城镇居民住院和门诊大病的医疗需求。
第三条城镇居民基本医疗保险费的筹集实行居民个人或家庭缴费、政府补助、社会捐助相结合的办法,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条居民医保工作由市劳动和社会保障局主管,市财政局、卫生局、公安局、民政局、残联、教育局及各区政府按照职责分工做好本部门的工作,市医疗保险基金管理中心(以下简称市医保中心)为具体经办机构,各级教育部门负责组织所属学校和托幼机构开展居民医保工作,各区劳动保障行政部门负责组织本辖区劳动保障服务站开展居民医保工作。
第二章管理机构职责
第五条市劳动和社会保障行政部门主要职责:
(一)制定居民医保工作的总体规划。
(二)拟订居民医保的政策、规定。
(三)负责居民医保政策的贯彻落实。
(四)对居民医保的实施过程进行监督、指导。
(五)负责市区定点医疗机构的资格审定。
(六)协调处理有关居民医保的争议。
(七)对执行居民医保政策的单位和个人实施奖惩。
(八)负责对全市居民医保经办业务的指导。
第六条市医疗保险经办机构主要职责:
(一)执行居民医保的政策、规定,提出改进和完善居民医保制度的建议。
(二)编制居民医保基金收支预、决算。
(三)负责居民医保基金的筹集、支付和管理。
(四)负责从具备城镇居民基本医疗保险定点资格的医疗机构中选择确定居民医保定点医疗机构,签订医疗保险服务协议,并对其有关业务工作给予指导。
(五)负责社区劳动保障服务站的居民医保业务指导。
(六)负责居民医保各项财务、会计报表、统计报表的汇总和填报工作。
(七)负责居民医保的咨询、查询事宜。
(八)负责居民医保的其他工作。
第七条劳动保障服务站的主要职责是:
(一)认真执行居民医保的政策、规定,并做好宣传解释工作。
(二)负责居民医保入户调查、参保登记和计算机信息采集、上传工作。
(三)负责协助收缴居民个人或家庭缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。
(四)负责居民医保有关报表的填报工作。
(五)负责居民医保卡、医保证的发放和注销等工作。
(六)负责居民医疗费的报销申报事宜。
(七)负责居民医保的查询事宜。
(八)承办有关居民医保的其他事宜。
第八条学校和托幼机构的主要职责是:
(一)认真执行居民医保的政策、规定,并做好宣传解释工作。
(二)负责在校学生、在托幼儿的参保登记和计算机信息采集、上传工作。
(三)负责收缴个人应缴纳的医保费和申报居民医保政府补助资金工作。
(四)负责在校学生、在托幼儿医保有关报表的填报工作。
(五)负责在校学生、在托幼儿的医保卡、医保证发放工作。
(六)负责医疗费的报销申报事宜。
(七)承办有关在校学生、在托幼儿医保的其他事宜。
第九条定点医疗机构应设立医保科或确定专人负责居民医保工作。
其主要职责是:
(一)承办居民医保的医疗服务业务,并制定相关的管理制度。
(二)认真执行居民医保的政策、规定,并做好宣传教育工作。
(三)负责参保居民的健康档案建立、就医及医疗消费情况的登记和汇总,并按规定实行计算机信息化管理,及时向医保中心传输信息和报送有关报表。
(四)负责按规定承办参保居民首诊选定、转诊手续。
(五)负责对本单位工作人员执行居民医保政策、规定情况的监督、检查。
(六)承办有关居民医保的其他事宜。
第三章保障范围及对象
第十条居民医保的保障范围和具体对象包括:
(一)在校的中小学生(以学籍为准,含职业高中、中专、技校学生)和在托幼儿。
(二)周岁以下的非在校居民。
(三)周岁(含周岁,下同)以上的女不满周岁、男不满周岁的无固定职业、无稳定收入、无社会保险的其他居民,可以自愿参加居民医保,就业后须参加城镇职工基本医疗保险。
(四)未参加城镇职工医疗保险的女周岁以上和男周岁以上居民,不包含退休享受养老金或退休金待遇人员。
(五)转为我市户籍的被征地农民和户籍新转入我市的城镇居民可以参加居民医保。
在校大学生和已参加新型农村合作医疗的人员不参加居民医保。
第四章参保登记
第十一条符合参保条件的学生和居民于集中办理时间进行参保登记。
学生、在托幼儿由所在学校、托幼机构统一组织办理参保登记手续;其他居民到本人户籍所在地劳动保障服务站办理参保登记手续。
参保登记时应提供本人户口簿(在校学生、在托幼儿除外)及复印件、居民身份证(没有身份证的少年儿童应提供身份证号码)及复印件,近期一寸免冠照片(三岁以下儿童应提供与其监护人的二寸合影)四张,并根据本人情况填报《保定市城镇居民基本医疗保险参保登记表》,办理相关手续。
以下四类人员参保时还需提供相关证明材料:
()重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件。
重度残疾人是指:
评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的重度残疾人。
()享受最低生活保障待遇人员需携带“城市居民社会保障金领取证”和复印件。
()低收入家庭人员需携带民政部门出具的证明。
()劳动年龄段内无固定职业、无稳定收入、无社会保险的居民需携带居住地街道办事处出具的证明。
第十二条居民年龄计算至参保登记当年的月日。
第十三条劳动保障服务站根据参保登记获得的信息,按医保中心要求的内容及格式,为每个申请参保居民建立档案和有关计算机信息,并及时向医保中心传输有关信息。
第十四条医保中心根据劳动保障服务站传输的信息及时进行复核和确认,并反馈至劳动保障服务站,作为向居民收缴医保费和发放医保卡、医保证的依据。
第十五条新生人口和新迁入的中小学生、城镇居民,应自落户之日起个月内办理参保和缴费手续。
居民就业、户籍迁出本市、死亡等,应于日内办理终止医保关系和医保卡注销手续。
本人所缴纳的医保费,不予返还(已缴纳次年医保费,在当年月日前办理终止医保关系和医保卡注销手续的,个人缴纳的次年医保费全额退还)。
劳动保障服务站应严格审核申请人提交的相关证件,对符合条件的于每月月底到医保中心办理。
(一)居民由无业转为就业,应终止居民医保关系,办理城镇职工基本医疗保险参保手续,并提交下列证件及材料:
、招工手续及复印件。
、医保证、医保卡。
、居民身份证。
(二)户籍迁出本市,需办理终止医保关系手续,并提交下列证件及材料:
、医保证、医保卡。
、户籍迁移证及复印件。
(三)居民死亡的,医保关系自行终止,在日内办理医疗保险注销手续,并提交下列证件及材料:
、医保证、医保卡。
、死亡证明。
第五章基本医疗保险费的筹集
第十六条居民个人或家庭缴费,由医保中心负责收缴,劳动保障服务站和学校、托幼机构协助收缴。
政府补助资金,由市财政局负责归集。
初次参保人员除缴纳个人缴费部分外,还需同时缴纳医保证、医保卡工本费(每人元)。
第十七条居民缴费和政府补助标准如下:
(一)在校的中小学生和周岁以下年龄的非在校居民,筹资标准为每人每年元,其中政府补助元,家庭缴纳元。
重度残疾人和低保对象的学生儿童政府补助元,家庭不缴费。
(二)周岁以上居民筹资标准为每人每年元,其中政府补助元,个人缴纳元。
低保对象、重度残疾人和低收入家庭的周岁以上居民政府补助元,个人缴纳元。
享受补助人群各项补助不能重复享受,具体标准就高不就低。
第十八条居民个人或家庭缴费、政府补助标准需调整时,由市劳动保障行政部门会同有关部门提出调整方案,报市政府批准。
第十九条居民医保费实行预缴费制,按年度缴纳。
每年月日至月日为集中办理参保登记、缴费及居民医保信息变更时间。
居民应按规定的时限和标准参保缴费。
参保居民按一年的标准缴费,未在集中办理期限办理的,当年居民医保费全部由个人或家庭缴纳,不享受政府补贴,待遇等待期为个月(新出生、新迁入的人员自缴费下月起享受医疗保险待遇);享受待遇前发生的医疗费用,居民医保基金不予支付。
第二十条医保中心委托银行代收居民医保费。
居民个人或家庭应在规定的参保登记缴费期内到指定的银行营业网点缴费,银行应满足居民缴费需求,及时向医保中心传输居民个人缴费信息。
第二十一条医保中心根据居民实际缴费情况分区编制居民缴费汇总表,各区劳动保障部门据此及时向本级财政申报居民医保政府补助资金,区财政局接到资金申请日内将本级政府补助资金上缴市财政局居民医保基金财政专户;市财政局应将中央、省、市政府补助资金及时划入财政专户,确保居民医保基金的正常使用。
市、区两级财政负担的居民医保政府补助资金应足额列入同级财政预算。
第六章基金的管理和使用
第二十二条居民医保不建立个人账户,用居民医保费为参保居民建立城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)。
第二十三条居民医保基金设立财政专户,实行收支两条线管理,单独设账,独立核算,专款专用,不得挤占和挪用。
第二十四条医保中心设立居民医保基金支出户,每月根据上月支出情况编制居民医保基金拨款申请计划,由市财政局及时将居民医保基金划入医保中心居民医保基金支出户,确保按时结算。
第二十五条居民医保基金不计征各种税、费。
第二十六条居民医保基金的计息,参照职工医保基金计息办法执行。
第二十七条城镇居民基本医疗保障范围包括住院和门诊大病(恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析治疗、脏器移植抗排异治疗、白血病,学生儿童还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、意外伤害)。
居民医保基金用于参保人员住院和门诊大病医疗费用报销。
第二十八条居民医保基金支付限定在基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内,并参照保定市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定执行。
第二十九条成人居民在定点医院发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用按以下办法予以支付(每个年度内居民医保基金最高支付额为万元):
(一)住院。
居民医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定,具体数额如下:
在一级医疗机构(含社区卫生服务中心)就医时为元;在二级医疗机构就医时为元;在三级医疗机构就医时为元;医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
起付标准以上的医疗费用,按一级、二级、三级医疗机构,居民医保基金分别按%、%、%的比例支付。
在一个年度内第二次及以上的起付标准按规定起付标准的%计算。
(二)门诊大病。
起付标准为元,起付标准以上符合规定的医疗费用居民医保基金按%的比例支付。
第三十条学生儿童在定点医院发生的符合居民医保基金支付范围的医疗费用,按以下办法予以支付(每个年度内居民医保基金最高支付额为万元):
(一)住院。
居民医保基金支付住院医疗费的起付标准按医疗机构的级别分别确定,具体数额如下:
在一级医疗机构(含社区卫生服务中心)就医时为元;在二级医疗机构就医时为元;在三级医疗机构就医时为元;医疗机构未评定级别的,参照基本标准相同的医疗机构级别执行。
起付标准以上的医疗费用,按一级、二级、三级医疗机构,居民医保基金分别按%、%、%的比例支付。
在一个年度内第二次及以上的起付标准按规定起付标准的%计算。
(二)门诊大病。
起付标准为元,起付标准以上符合规定的医疗费用居民医保基金按%的比例支付。
第三十一条参保人员使用基本医保目录中“甲类”药品和甲类诊疗项目的,按基本医疗保险的规定支付;使用“乙类”药品和乙类诊疗项目的,个人先自付,其余再按基本医疗保险的规定支付。
第三十二条居民缴纳医保费的年限与居民医保基金支付比例挂钩,连续缴费每满年,居民医保基金支付比例可相应提高%,但提高的比例最高不超过%。
第三十三条经批准转
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