重大危险源企业信息申请表Word下载.docx
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重大危险源企业信息申请表Word下载.docx
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填表人
联系电话/手机
填表日期
更新日期
企业基本情况
(二)
二、企业平面布置图
土地性质
建筑物占地面积
使用方式
中心经度
度分秒
中心纬度
附:
企业平面布置图、重大危险源分布图、周边区域布置图、
说明:
.企业平面布置图要求按比例绘制,并应标有如下内容及相对位置:
1)主要建、构筑物、道路;
2)重大危险源位置;
3)周边主要企事业单位、民房、学校、医院、公共场所、消防、交通要道及其它设施。
三、重大危险源分布基本信息
3.1贮罐区基本信息
单位代码
贮罐区名称
贮罐区编号
具体位置
贮罐区
容积总量
m3
贮罐单罐
最大容积
m3
贮罐个数
个
操作人员
设备投资
土建投资
万元
有无防护堤
□有□无
防护堤
所围面积
罐间
最小距离
m
联系电话
贮罐基本信息
贮罐序号
贮罐
贮罐形状
○立式圆筒罐○卧式圆筒罐○球形罐
贮罐形式
○固定顶罐○浮顶罐
安装形式
○地上○地下○半地下
主要附件
○呼吸阀○阻火器○安全阀○液位计○有爆破片○压力表
贮罐材质
直径
高度
最大贮存量
实际贮存量
投产时间
贮存物质名称
物质状态
○液态○气态○液、气共存
设计压力一一
MPa
设计温度
℃
设计使用年限
年
实际工作压力
实际工作温度
压力容器分级
进料方式
○管道○铁路槽车○槽车
出料方式
○管道○铁路槽车○槽车
进料管道直径
mm
出料管道直径
mm
3.2库区基本信息
库区编号
库区名称
贮存物质
库房个数
库区占地面积
库房最小距离
库房占地面积
所处功能区
○工业区○农业区○商业区○居民区○行政办公区
○交通枢纽区○科技文化区○水源保护区○文物保护区
库房基本信息
库房序号
库房名称
库房形式
○单层○多层
层数
库房结构
○混凝土结构○砖木结构○木质简易库房○其他
设计年限
竣工时间
库房总投资
有无防火墙
固体存放物质名称
固体存放物质数量
t
可燃气体
爆炸下限≤10%
爆炸下限>10%
易燃液体
闪点<28℃
28℃≤闪点<60℃
民用爆破
器材
起爆器材
工业炸药
危险原材料
毒性物质
剧毒物质
Kg
有毒物质
有害物质
3.3危险生产场所基本信息
生产场所编号
生产场所名称
当班人数
危险生产场所-危险物质基本信息
物质名称
现存物质总量(t)
工艺中物质量(t)
存储物质量(t)
废弃物质量(t)
容器编号
容器名称
注册编号
使用证编号
容器级别
设备购置费
设计单位
人
制造单位
投用年月
检测单位
检测时间
出厂编号
有无保温、绝热□
材质
筒体
封头
内衬
壁厚
操作条件
设计压力
内径
最高工作压力
高(长)
容积
介质
安全附件
□有安全阀□有爆破片□有紧急切断阀□有压力表□有液面计
压力容器操作人员培训
安全状况等级
定期检测情况
备注
3.4压力容器基本信息
3.5锅炉基本信息
锅炉编号
锅炉名称
锅炉型号
锅炉种类
○蒸汽锅炉○热水锅炉
设计工作压力
许可使用压力
额定供热量
Kcal/h
额定蒸发量
t/h
额定出口温度
额定功率
MW
装置固定资产
投入使用日期
检测日期
锅炉连锁措施
锅炉用途
备注(移装、抢修改造、事故记录等)
填表说明:
符合下列条件之一的锅炉:
1.蒸汽锅炉:
额定蒸汽压力大于2.5MPa、且额定蒸发量Q≥10t/h。
2.热水锅炉:
额定出水温度大于等于120℃,且额定功率大于等于14MW
3.6压力管道基本信息
管道编号
管道级别
管道类别
○长输管道○公用管道○工业管道
输送介质
MPa
工作压力
工作温度
公称直径
管道长度
投用日期
敷设方式
○架空○埋地
防腐方式
○阴极保护
○无阴极保护
有绝热措施
安装单位
管道图号
管道经过地区(厂区)
与管道相联的调压站(箱)数量
填表说明:
符合下列条件之一的压力管道:
1.长输管道:
1)输送有毒、可燃、易燃气体、且设计压力大于1.6MPa的GA1-
(1)管道;
2)输送有毒、可燃、易爆液体介质,输送距离≥200km且DN≥300mm的GA1-
(2)管道;
2.公用管道
中压和高压燃气管道(0.01MPa≤P≤4.0MPa),且DN≥200mm的GB1管道;
3.工业管道
1)输道GB5044中,毒性程度为极度、高度危害气体、液化气体介质,且DN≥100mm的管道;
2)输道GB5044中,毒性程度为极度、高度危害液体、GB50160及GB50016中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体,或甲类液体介质,且DN≥100mm、PN≥4MPa的GC1-2管道
输送其他可燃、有毒流体介质,且DN≥100mm、PN≥4MPa、设计温度≥400℃的GC
四、重大危险源周边情况
重大危险源名称
4.1、危险源周边情况
4.1.1、危险源周边情况
周边
情况
重大危险源所处的方位
标准安全防护距离(m)
安全距离内人数
安全距离以外1公里内人数
类型
数量
单位名称
人数
离危险源最近距离
地址
联系人
电话/手机
学校
医院
居民区
生产单位
机关团体
公共场所
交通要道
消防
其它
周边设施对危险源影响情况
设施类型
所属单位名称
简要说明
火源
输配电装置
其它设施
4.1.2、重大危险源周边情况
周边情况(影响范围内)
模拟分析
死亡半径(m)
死亡半径内
人数(人)
重伤半径内
财产损失半径内的固定资产
与重大危险源所处的方位
周边建(构)筑物
名称
离危险源距离
建(构)筑物固定资产(万元)
车间名称
东
东南
南
西南
西
西北
北
东北
注:
⒈财产损失半径内固定资产应包括重大危险源场所本身的固定资产净值及物料的价值。
⒉如表格不够填写,请自行拉伸表格。
五、重大危险源监控与评估报告
5.1安全监控设施设备情况
消防监控
视频监控中心
视频监控探头
感烟探测器
感温探测器
感光探测器
可燃气体浓度仪
重大危险源监控
监控制度和档案
□有
□无
报当地政府备案
监控手段
依法定期进行评估、监测
工艺、设备安全及连锁措施
监控设备情况
安全监控设施分布示意图(包括视频、监控点)
5.2重大危险源评估报告
No.
级别
评估单位
评估时间
影响范围
备注:
对重大危险源确认严格按国家标准《重大危险源辨识》(GB18218—2000)和国家安监总局安监管协调字〔2004〕56号文件执行。
5.3事故后果分析示意图
事故后果分析影响范围示意图(包括死亡半径、重伤半径、财产损失半径)
六、应急救援
6.1安全设备设施情况
消防设施设置情况
内容
正常
损坏
停用
火灾自动报警系统
自动喷水灭火系统
室外消火栓
室内消火栓
气体灭火系统
干粉灭火系统
泡沫灭火系统
水喷雾灭火系统
机械排烟设施
应急广播
应急照明
疏散指示标志
消防电梯
消防水泵房
消防供电
消防控制室
灭火器
是否经过
消防审核
消防验收
消防系统图及安全设备设施分布图
消防系统图应包括有:
主要消防通道、窒内外消防栓分布设置、消防水池、消防泵房、泡沫灭火系统、消防控制窒
6.2、应急管理状况
应急规章制度
应急救援预案
定期安全检查
员工消防培训
应急救援队伍
□自有
□社会
定期应急演练
应急演练频度
□每月
□每季
□半年
□一年
协议救援单位名称
协议救援单位距离
㎞
协议救援联系人
企业常备应急器材
周边应急救援资源
6.3、救援物资、设备数量及其储存地点
(一)抢救工程机械类
名称
规格型号
主要功能及技术参数
技术状况
拥有单位
抢救工程机械类包括:
各种类型的挖掘机、推土机、吊车、铲车,以及具有抢救能力的工程机械。
(二)救援装备设备类
救援装备设备类包括:
破拆、堵漏、转输、侦检、救援及水上抢险等各种类型的装备和设备。
(三)消防装备设备类
消防装备设备类包括:
各种类型的消防车、洗消车,以及较大型的消防设备。
(四)救援物资器材类
主要用途
生产厂家及联系电话
救援物资器材类包括:
破拆、堵漏、转输、洗消、稀释中和、隔离防护,以及救援的各类物资器材。
6.4、应急救援队伍基本情况
6.4.1基本情况
应急救援队伍名称
主管部门
单位性质
建队时间
值班电话
队长姓名
学历
职称
年龄
岗位年限
手机
人员总数
指挥员数
救护员数
其他人数
救援队伍年龄结构和文化程度情况
25-35岁人数
初中人数
大专以上人数
36-45岁人数
高中、中专人数
工程师职称人数
6.4.2人员情况
应急救援队伍人员情况
职务
身高
体重
工作岗位
联系地址
特殊救援技能
6.4.3装备情况
应急救援队伍救援装备情况
序号
存放地点
保管人
1
化学侦检器
2
洗消处理器
3
液压破拆组合器
4
机动切割器
5
起重气垫
6
消防热像仪
7
堵漏油抽吸器
8
机动消防泵
9
移动式消防炮
10
消防隔热服
11
消防防化服
12
消防避火服
13
防毒面具
14
正压式空气呼吸器
15
空气呼吸器充气机和校正仪
16
消防员紧急呼救器
17
其它器材
18
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