献血者知情同意及健康状况征询表Word格式文档下载.docx
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□
2您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗?
3.今天献血后您是否会参加危险性的运动(如:
爬山、□
潜水或滑翔)?
驾驶重型汽车?
从事地下或高空作业□
2
(如:
飞行、消防员、棚架工作)?
4.您献血的目的之一,是不是想了解您身体是否健□
康?
有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病?
5.您是否知道,如果感染了艾滋病病毒或梅毒,即使□
感觉无恙,检验结果呈阴性,也可能将病毒传播给□
他人?
6.(女性填写)您现在是否处于月经期及前后三天?
是否已怀孕?
是否在过去一年内分娩或六个月内
流产?
□
在过去24小时内
7.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的□
疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、□
乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等,
且并无病症或不良反应出现?
在过去3天内
8.是否曾接受任何口腔护理(包括洗牙等)?
在过去5天内
3
9.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物?
在过去1周内
10.您是否有发热、头痛或腹泻?
是否曾患有感冒、□
急性胃肠炎?
是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎□
症?
在过去2周内
11.是否曾拔牙?
是否曾患有广泛性炎症?
是否有其□
他小手术?
12.是否曾经注射减毒活疫苗,如麻疹、腮腺炎、黄□
热病、脊髓灰质炎等?
在过去4周内
13.
是否曾接触传染病患者,如:
水痘、麻疹、肺结
核等?
14.
是否曾接受减毒活疫苗注射,如:
伤寒疫苗、风
疹活疫苗、狂犬病疫苗、
水痘疫苗?
15.
是否曾有不明原因的腹泻?
在过去一年内
4
16.
是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等?
是
否曾意外接触血液或血液污染的仪器?
17.
是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白?
18.
曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗?
19.
是否曾接受外科手术(包括内窥镜检查、使用导
管作治疗等)?
或接受输血治疗?
健康史情况
20.您是否曾有下述情况:
1)接受凝血因子治疗?
接受脑垂体激素药物如生□
长激素治疗?
2)您本人或直系亲属是否患克雅氏病(疯牛病)?
3)是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失?
4)是否对某些药物产生过敏反应?
5)如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等,是否已治愈?
6)是否曾患有肺结核或肺外结核?
7)是否被告知永久不能献血?
5
21是否曾患有任何严重疾病?
.□
1)循环系统疾病(例如:
冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等)
2)呼吸系统疾病(例如:
支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等)
3)消化系统疾病(例如:
胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等)
4)血液系统疾病(例如:
溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等)
5)恶性肿瘤(例如:
胃癌、食管癌、肺癌、白血病等)
6)内分泌及代谢性疾病(例如:
糖尿病、甲状腺功能亢进等)
7)神经系统疾病(例如:
癫痫、脑出血等)
8)精神系统疾病(例如:
抑郁症、躁狂症等)
9)泌尿及生殖系统疾病(例如:
肾、膀胱、尿道疾病等)
10)免疫系统疾病(例如:
红斑狼疮、风湿性关节炎等)
11)慢性皮肤病患者(例如:
黄癣、广泛性湿疹、全身
性牛皮癣等)
12)严重寄生虫病(例如:
血吸虫病、丝虫病、吸虫病等)
13)其他严重疾病
6
22.是否曾患有传染病或性病?
1)12个月内是否曾患有甲型肝炎?
2)是否是病毒性肝炎患者或感染者?
病毒性肝炎血液检测阳性?
如:
乙型肝炎、丙型肝炎。
3)是否是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者?
4)是否是HIV感染者或HIV检测阳性者?
5)是否患有淋病、尖锐湿疣等?
6)3年内是否患有疟疾?
12个月内是否曾前往疟疾流行区?
生活习惯
23.您是否曾有下述情况:
1)您是否曾滥服药物或注射毒品?
2)您是否曾接受(或给予)金钱而与他人发生性行为?
3)如您是男性,您是否曾与另一男性发生性行
7
为?
4)您是否同时期有多个性伙伴?
5)其他您认为不适宜献血的情况
24.在过去的12个月里,您是否曾与下列人士发生过性行□
1)被怀疑感染了HIV(艾滋病病毒)或HIV检测呈阳性的人士?
2)滥服药物或注射毒品的人?
3)从事提供性服务的男士或女士?
4)有双性性行为的男士?
旅行情况:
25.自1980年起,您是否曾居住在欧洲国家五年或以□
上,或于英国接受过输血?
26.1980年至1996年间,您是否曾居住于英国、爱尔□
兰、法国3个月或以上?
27.您是否曾在传染病区(如鼠疫、霍乱、黄热病、□
疟疾等)居住或工作过?
8
献血者签字:
医务人员签字:
日期:
年月日日期:
年月
日
第三部分献血者登记表
性
民
国
姓名
年龄
别
族
籍
证件
□身份证
□护照
□军人证
类别
□驾照
□其他
职业
□学生□商业服务人员
□办事人员
□单位负责人□专业
技术人员□医务工作者
□军人□其他(
)
文化
□大学以上
□大学
□大专
□高中
□中专
程度
□初中及以下
居住
□本地户籍_____区
□非本地户籍居住六个月以上
状况
□非本地户籍居住六个月以内
固定
邮
政
通讯
编
地址
码
9
移动电话:
固定电
联系话:
方式电子邮箱:
其他(如
QQ):
既往
□首次上次献血类型:
□全上次献血时间:
年
献血
□再次血□成分血月日
史
个人是否愿意参加应急献血:
是否需要献血提醒:
□是□否
意愿□是□否
献血者知情同意书
本人已理解以上内容,并已知悉献血的整个过程。
本人在健康征询表和献血者登记表中所提供的资料正确无误,并同意按规定对血液进行相关检测及使用。
本人理解献血的血液检测结果只是安全输血的需要,不能用于疾病诊断或其他目的。
本人愿意承担因提供虚假资料和信息所带来的一切后果。
日期:
年月日
10
献血前检查记录
一般检查(以√表示正常×
不正常):
皮肤、巩膜无黄染□
皮肤无创面感染、无大面积皮肤病□
一
四肢无严重功能障碍及关节无红肿□双臂静脉穿刺部位无皮
般
肤损伤且无穿刺痕迹□
体
格体
检重千克
查
血
/
脉
正常□不正常
Kpa
次/分
压
搏
□___℃
温
检查结论:
体检者签名:
年
月
必
血色素(血比重):
符合要求□
不符合要求□
单采血小板捐献增加以下项目:
采前血小板计数:
献
项
×
109/L;
Hct
:
目
前
其他血液成分_____捐献及增加项目:
检
选择性项目:
血型
ALTHBsAg
测HIV
其他_________
检测结论:
□合格
□不合格
检测者签名:
总评估意
□可以献血
□不宜献血____
□暂缓献血(□
见
血压□血色素□化验检测
□其他___)
本次全
□200ml□300ml成分单采血小板
□1单位□2
11
献血血□400ml献血单位□200ml血浆
□其他:
医务人员签名:
日献血者签名:
期:
年月日年月日
采血记录
采血袋用前检查:
“可以献血及献血量”确
身份证件核对:
正
□已检查完好
认:
可以献血___
确□不正确□
标识
一致
□采血袋
□征询表□检验试管
□留样导管
性核
配血导管
对
全血□200ml
□300ml
□400ml
开始时间:
采血
□采血量不足
采血
分
秒
量
成分献血
□1单位□2单位□200ml
时间
结束时间:
血浆□其他___
□顺利(□左臂
□右臂)
□二次穿刺
(□左臂□右臂
□双臂)□其他,请说明:
过程
12
献血处置记录(请说明症状、体征、处理及转归):
不良
反应
□有
处置人签名:
无
采血者签名:
采血日期:
备
注
13
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- 关 键 词:
- 献血者 知情 同意 健康状况 征询