外科临床护理工作日志表.docx
- 文档编号:1760599
- 上传时间:2022-10-23
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:24.99KB
外科临床护理工作日志表.docx
《外科临床护理工作日志表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《外科临床护理工作日志表.docx(17页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
外科临床护理工作日志表
外科临床护理工作日志表
临床护理工作日志表
指导老师:
王英
学生姓名夏敏所在学校湖州师范学院完成日期:
2014/1/4
一、接诊该患者第一天(12-19)
书写目的:
①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容,学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班(书面、口头、床头交班);
②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理
③熟悉该患者需要关注的病情观察要点(症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等)
一)、病人的一般情况
病人:
林春妹床号:
451-008年龄:
51岁住院号:
885231
入院日期:
2013-12-19手术日期:
/过敏史:
无手术史:
无职业无业人员经济状况:
一般家庭支持系统:
有家属陪伴
二)、诊断胆囊结石
三)、病史:
(包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况)
主诉右上腹疼痛一天
患者1天前,在进食后出现右上腹绞痛,呈阵发性,向肩背部放射,伴有恶心、呕吐,吐出胃内容物,无寒战、发热,无皮肤眼白发黄,无反酸、嗳气,无吞咽困难,无尿频、尿急、尿痛,遂来我院就诊,急查CT:
胆囊结石。
门诊拟“胆囊结石”收入院。
患者既往体键,否认高血压、糖尿病病史,否认肺结核、乙肝等传染病病史,否认外伤史,手术史,否认食物药物过敏史。
入院时,患者神志清,精神可,主诉右肩背部疼痛明显,无恶心、呕吐,无寒战、发热,查体右上腹压痛。
医嘱予外科Ⅱ级护理,半流低脂饮食,抗炎解痉治疗。
护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。
跌倒评分1分,Braden评分4+4+4+4+3+3=22分。
体格检查:
T36.8℃P74次/分,BP110/60mmHg,R19次/分,皮肤、粘膜无黄染,巩膜无黄染。
颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
全身浅表淋巴结未触及。
两肺呼吸音清,未闻及啰音,心率74次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
神经系统无异常。
专科查体:
腹平坦,腹壁静脉无曲张,胸式呼吸,未见胃肠型和蠕动波。
腹壁柔软,有压痛伴反跳痛,未触及肿块,下腹部见一长约15cm的横行陈旧性瘢痕,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,胆囊区无压痛、Murphy征阳性。
肝浊音界在正常范围,肝区,肾区无叩击痛,移动性浊音(-)。
肠鸣音4-6次/分,未闻及血管杂音。
双下肢无浮肿。
体格检查详细点,就是这样。
你自己改一下,如上面的格式
2013-12-19CT:
胆囊结石。
2013-12-19红细胞4.30X10^12/L;血小板199X10^9/L;白细胞7.31X10^9/L;血红蛋白131g/L;
2013-12-19葡萄糖(急诊)5.5mmol/L;C-反应蛋白(急诊)<5.0mg/L;淀粉酶(急诊)106U/L;
2013-12-19活化部分凝血活酶31.3秒;凝血酶时间18.2秒;凝血酶原时间12.5秒;纤维蛋白原2.57g/L。
四)、今日治疗
医嘱:
静脉用药口服用药:
12-19抗感染:
特治星针(哌拉西林他唑)12-21乙哌立松片(妙纳)
12-24?
乌司他丁针
12-24?
氨甲苯酸针st
12-24镇痛:
帕瑞昔布针(特耐)st
12-24保胃:
埃索美拉唑钠针(耐信针)
治疗/护嘱:
外护II级饮食:
半流低脂
药物一栏表
药名/类别
作用机制
剂量
给药途径
护理措施
给药时间
特治星针
敏感细菌所致的呼吸道感染,泌尿道感染,腹腔内感染,皮肤及软组织感染,腹腔内感染,皮肤及软组织感染,细菌性败血症,妇科感染,患中性粒性细胞减少症病人的细菌感染,骨与关节感染。
4.5g
ivgtt
1.对青霉素类,头孢菌素类药物或B-内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。
2.定期检查肝、肾功能,造血功能,凝血指标。
妊娠和哺乳妇女慎用。
q8h
乌司他丁针
用于:
①急性胰腺炎;②慢性复发性胰腺炎;③急性循环衰竭的抢救辅助用药。
30万u
ivgtt
1.有药物过敏史、对食品过敏者或过敏体质患者慎用。
2.使用时须注意,本品溶解后应迅速使用。
3.偶见过敏,出现过敏症状应立即停药,并适当处理。
qd
氨甲苯酸针
血液科,白血病,出血性疾病
0.5g
Ivgtt
1.应用本品患者要监护血栓形成并发症的可能性。
对于有血栓形成倾向者(如急性心肌梗死)宜慎用。
2.一般不单独用于弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶性出血,以防进一步血栓形成,影响脏器功能,特别是急性肾功能衰竭。
3.慢性肾功能不全时用量酌减,给药后尿液浓度常较高。
St
帕瑞昔布针
本品可用于手术后疼痛的短期治疗。
临床上可用于中度或重度术后急性疼痛的治疗。
40mg
Ivgtt
1.使用乳酸林格氏液或含50g/L(5%)葡萄糖的乳酸林格氏液配制,帕瑞昔布会在溶液中发生沉淀,故不推荐使用。
2.患者一旦出现皮疹,粘膜损伤,或其它超敏征兆,应停止帕瑞昔布治疗。
St
耐信针
适用于消化性溃疡、胃食管反流等疾病
40mg
Iv
1.当病人被怀疑患有胃溃疡或已患有胃溃疡时,如果出现异常症状(如明显的非有意识的体重减轻、反复呕吐、吞咽困难、呕血或黑便),应先排除恶性肿瘤的可能性。
因为使用本品治疗可减轻症状,延误诊断。
2.使用质子泵抑制剂可能会使胃肠道感染(如沙门氏菌和弯曲菌)的危险略有增加。
3.不推荐本品与阿扎那韦联合使用。
Bid
妙纳
适用于颈肩臂综合征、肩周炎、腰痛症等,改善肌紧张状态。
50mg
po
1.用药期间不宜驾驶车辆或操作机械。
肝功能障碍患者慎用。
2.偶有休克现象,肝、肾功能、红细胞计数、血红蛋白值异常,当出现上述情况时,应停止用药。
Tid
Pc
五)、今日辅助检查无
六)、系统评估与护理计划(学会以这样的方式收集资料,书写时可以概括在一起
系统名称
资料收集/体格检查
护理关键点
/护理诊断
预期目标
措施(包括护理和用药)
目标评价
精神/神经系统
神经系统:
神志清,精神可能与医务人员交流、平静、应对恰当。
无性格行为改变,定向力好,反应敏捷。
呼吸系统
呼吸系统:
呼吸平稳,呼吸音清、R:
20次/分,
循环系统
心血管系统:
血压122/83mmHg,心率72次/分,心律正常
消化系统
消化系统:
,
实验检查
12-20总蛋白62.6
g/L;白蛋白35.9g/l
1.营养失调:
高于机体需要量:
患者意识到饮食的重要性并能合理饮食
1.进食低脂饮食,以防诱发急性胆囊炎而影响手术治疗。
2.术后禁食6小时。
术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主,逐渐过度到低脂饮食。
患者意识到饮食的重要性并能合理饮食
泌尿生殖系统:
泌尿生殖系统:
自主排尿。
皮肤肌肉骨骼系统:
皮肤肌肉骨骼系统
皮肤巩膜无黄染
安全/疼痛/舒适:
跌倒评分1分,BS评分4+4+4+4+3+3=22分。
右上腹疼痛一天
右上腹肌紧张,有压痛,无反跳痛
急性疼痛:
与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关
患者自觉疼痛缓解
1.评估疼痛的程度,观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素。
2.评估疼痛与饮食、休息、体位、睡眠的关系,为进一步治疗和护理提供依据。
3.对诊断明确且剧烈疼痛者,遵医嘱予消炎利胆,解痉镇痛药物,以缓解疼痛
患者自觉疼痛缓解
心理
认知能力正常,但对疾病相关知识不了解,担心疾病预后。
家庭经济一般,担心医疗费用。
目前最大的愿望是能早日康复出院。
家属对患者的健康关心,给予患者家庭心理支持。
1.焦虑:
与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识,担心医疗费用有关
2.知识缺乏:
与自我健康意识欠缺,缺乏疾病相关知识有关
无焦虑情绪;情绪稳定,了解疾病相关识,能积极配合治疗。
A评估患者焦虑程度及对疾病的认知程度
T措施宣教
1.多与患者沟通,关心安慰患者,了解其真实的思想动态,并鼓励其面对现实,树立战胜疾病的信心和勇气。
2.通过疾病相关知识教育使其正确认识对待疾病,了解目前病情及治疗方案,积极配合治疗。
3.适当介绍药物作用及注意事项。
4.鼓励家属多予患者家庭心理支持。
患者了解胆石症和腹腔镜手术的相关知识,焦虑情绪缓解。
六)、一天的护理总结报告
班内病人一般病情,存在的任何问题和异常发现(发生的病情变化包括异常的检查等):
2013-12-24患者在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”,现术毕返房,全麻已清醒,呼吸平稳。
腹软,腹部创口敷料干燥。
术中带回引流管接一次性引流袋,在位通畅,排50ml血性液。
双下肢活动自如。
医嘱予外科护理常规,禁食,3L/分鼻塞持续给氧,床头心电监护,血氧饱和度监测,抗炎、补液、止血治疗,护理上密切观察生命体征及腹部体征变化,做好引流管的护理。
现取平卧位,待生命体征平稳后取自主体位。
Braden评分4+4+1+3+2+3=17分,做好跌倒及压疮宣教。
本班内你为病人做了什么(采取的治疗和护理)?
1.予测量生命体征、系统体格检查。
评估患者腹部体征的变化、疼痛程度、夜眠休息情况,密切观察引流液的色、量、性质变化。
2.遵医嘱予抗炎、补液、止血治疗,观察药物的疗效及副作用。
3.协助日常生活护理,如口腔护理,定期翻身,防止压疮,满足患者生活需要。
4.做好病人术后心理护理及饮食,休息,防跌倒等宣教,密切观察患者小便情况,告知患者及家属,如发现引流液有异常情况及时通知。
病人当前的状态如何?
下一班人员要关注的治疗及/或护理:
当前状态:
患者神志清,精神软,3L/min鼻塞给氧下呼吸平稳,生命体征平稳,腹部创口敷料干燥,腹腔引流管在位通畅,排50ml血性液。
Braden评分4+4+1+3+2+3=17分。
下一班人员要关注的治疗及/或护理:
观察病人生命体征、腹部体征,密切观察引流液的色、量、性质变化。
观察情绪、注意评估疼痛程度,小便情况,防跌倒及压疮。
注意观察有无胆瘘、高碳酸血症等并发症出现。
二、患者动态病情变化及护理
书写目的:
①为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。
②熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理
③熟悉患者实验室检查指标的变化及意义
④明确该患者住院期间给予的健康宣教内容
一)、病史演变:
(包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况)
患者1天前,在进食后出现右上腹绞痛,呈阵发性,向肩背部放射,伴有恶心、呕吐,吐出胃内容物,无寒战、发热,无皮肤眼白发黄,无反酸、嗳气,无吞咽困难,无尿频、尿急、尿痛,遂来我院就诊,急查CT:
胆囊结石。
门诊拟“胆囊结石”收入院。
患者既往体键,否认高血压、糖尿病病史,否认肺结核、乙肝等传染病病史,否认外伤史,手术史,否认食物药物过敏史。
入院时,患者神志清,精神可,主诉右肩背部疼痛明显,无恶心、呕吐,无寒战、发热,查体右上腹压痛。
医嘱予外科二级护理,半流低脂饮食,抗炎解痉治疗。
护理上注意密切观察生命体征及腹部体征变化。
跌倒评分1分,BS评分4+4+4+4+3+3=22分。
2013-12-19CT:
胆囊结石。
2013-12-19红细胞4.30X10^12/L;血小板199X10^9/L;白细胞7.31X10^9/L;血红蛋白131g/L;
2013-12-19葡萄糖(急诊)5.5mmol/L;C-反应蛋白(急诊)<5.0mg/L;淀粉酶(急
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 外科 临床 护理 工作 日志
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)