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腰背部疼痛4+月。
现病史:
患者于4+月前不明诱因出现腰背部疼痛,伴全身多处疼痛,腰膝酸软,四肢不温。
自述常有“抽筋”症状。
未经检查治疗,自行口服药物(具体不详),症状无明显缓解。
1月前患者腰背部疼痛加重,于县人民医院住院治疗,诊断为“右肾输尿管结石伴积水”、“左肾积水”、“尿路感染”、“高血压”、“骨质疏松症”,予止痛、抗炎、输血等(具体不详)治疗,随后转入川北医学院附属医院,对症治疗(具体不详)8天后症状缓解出院。
近日患者因久行劳作后上述症状再次反复并加重,为进一步治疗,今日于我院就诊,门诊以“骨痿(骨质疏松症)”收入院,入院症见:
腰背部疼痛,全身多处疼痛,翻身、弯腰、下蹲困难,休息后缓解,腰膝酸软,四肢不温,手足心热,夜间盗汗。
无头昏、头痛,无咳嗽、咯痰,无心慌、胸闷,患者患病以来无恶寒发热等症状,饮食可,睡眠差,尿急尿频、大便调。
患“高血压病”10+年,最高血压160/?
,平素间断服用降压药(具体不详),血压控制不详。
既往史:
20+年前患“慢性支气管炎”病,现无症状,20+年前患“痔疮”,现无临床症状;
否认“糖尿病”、“冠心病”等内科疾病史;
否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。
否认手术史、外伤史,预防接种史不详。
否认食物及药物过敏史。
个人史:
生长于原籍。
未到外地久居,长期弯腰劳作史,否认疫水、疫源接触史。
否认毒物及放射性物质沾染史。
否认烟酒等不良嗜好。
月经、婚育史:
17
48。
否认停经后阴道出血。
23岁结婚,育2子5女,配偶及子女均体健。
家族史:
否认精神及遗传病家族史。
以上情况属实,患者或其家属签字确认:
望、闻、切诊:
神清,面色少华,语声清晰,气息平和,口中无异常气味。
双手扶腰,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。
体格检查
T36.5℃P88次/分R19次/分BP134/82mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,形体适中,问答切题,步入病房,自动体位,体检合作。
皮肤粘膜无黄染及瘀斑,浅表淋巴结未扪及。
头颅无畸形,巩膜无黄染,双瞳正常,对称,直径约3.0mm,对光反射灵敏。
双耳廓无畸形,对称,外耳道内未见异常分泌物流出,双耳听力下降。
鼻腔通畅,鼻粘膜无充血,无水肿。
口唇无紫绀,咽部不充血,扁桃体不肿大。
颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺未扪及肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸活动度一致,双肺叩诊呈清音,未见吸气性三凹征,听诊双肺呼吸音增粗,未闻及哮鸣音、湿啰音。
心界不大,心率88次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部软、平坦,无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及。
移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。
双肾区叩击痛,双下肢未见水肿。
外生殖器、肛门直肠未查。
脊柱、四肢及神经系统检查见专科。
专科情况
四肢无畸形,胸椎后突畸形,全身多处压痛,腰背部为甚,双肾区叩击痛,四肢远端运动、感觉、血循正常。
病理反射未引出。
辅助检查
肾脏彩超(川北医学院附属医院,,左肾轻度积水,右侧输尿管肾盂连接部结石。
骨密度检测(川北医学院附属医院,
初步诊断:
中医:
肝肾亏虚
西医:
1、骨质疏松症
2、右肾结石伴积水
3、高血压病2级中危组
签名:
上级医师签名:
病程记录
2013-08-2016:
40
患者,女,81岁,农民。
因“腰背部疼痛4+月”于2013年8月20日门诊以“骨痿(骨质疏松症)”收入院。
其病史特点如下:
1、老年女性,长期劳损史,慢性病程。
2、入院症见:
3、望闻切诊:
4、查体:
T36.5℃,P88次/分,R19次/分,BP134/82mmHg。
神志清楚,精神一般,发育正常,营养中等,无痛苦面容,形体适中,问答切题,自动体位,体检合作。
头颅、五官未见异常,心、肺、腹未见阳性体征。
肛门及外生殖器未查。
专科情况:
5、辅助检查:
骨痿(肝肾亏虚)
1、骨质疏松症;
2、右肾结石伴积水;
中医辨病辩证依据:
患者以“全身多处疼痛”为主。
四诊合参,属祖国医学的“骨痿”范畴。
老年女性,天癸已绝,肝肾亏虚,骨枯髓减,肾精不能濡养筋骨,脊骨不固,不荣而痛,故感酸胀痛,因以虚为主,故疼痛不剧烈。
本病病性为虚证,证属肝肾亏虚。
类证鉴别:
患者无外伤、扭挫伤史,慢性病程,故可与骨折相鉴别。
西医诊断依据:
骨质疏松症:
①患者老年女性,长期弯腰劳作史,慢性病程;
②主要表现:
腰背部疼痛,全身多处疼痛,翻身、弯腰、下蹲困难,休息后缓解,腰膝酸软,四肢不温,手足心热,夜间盗汗;
③胸椎后突畸形,全身多处压痛,腰背部为甚;
④骨密度检测(川北医学院附属医院,
右肾结石:
①右肾结石伴积水既往史;
腰部疼痛;
③右肾区叩击痛;
④肾脏彩超(川北医学院附属医院)示:
右肾多发结石伴积水,左肾轻度积水,右侧输尿管肾盂连接部结石。
高血压病2级中危组:
患者老年女性,既往高血压病史,最高血压160/?
。
西医鉴别诊断:
患者无对称性小关节疼痛、晨僵,无红肿热痛等症状,故可与类风湿关节炎相鉴别。
诊疗计划:
1、康复科护理常规,二级护理,留陪一人,清淡低盐饮食。
2、完善三大常规、胸部DR、心电图、生化、风湿组合、随机指血糖等检查。
3、中医以活血通络、补肝肾、强筋骨为法,中药方用二骨汤加减,方药如下:
补骨脂10g骨碎补10g怀牛膝10g当归20g
千年健10g狗脊10g白芍30g红毛五加皮10g
桂枝10g香附10g鸡血藤30g杜仲20g
续断10g
上方免煎颗粒,日一剂,冲300ml开水,分3次饭后温服。
元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛。
4、针刺疗法:
治则:
虚则补之,治法:
强筋壮骨,取穴:
气海俞腰阳关大肠俞关元俞
命门肾俞十七椎穴(均双侧)阿是穴
刺法:
采用爪切进针法快速垂直进针。
其它各穴均提插得气后,连接G6805-2型电针仪,用低频疏密波刺激30分钟,每日一次。
5、灸法,每日一次。
6、中医调护:
慎起居,畅情志,防闪挫,适寒暑。
2013-08-2115:
30刘琼英主治医师查房记录
今日刘琼英主治医师查房,听取病情汇报、查体并详细查阅病历后指出:
患者老年女性,长期劳损史,慢性病程。
主要症状:
舌质淡红,苔薄白,脉弦细。
查体:
胸椎后突畸形,全身多处压痛,腰背部为甚,双肾区叩击痛,四肢远端运动、感觉、血循正常。
结合病史、查体、辅查,西医诊断:
3、高血压病2级中危组。
患者无其它小关节对称性疼痛,无晨僵,故可与类风湿关节炎相鉴别。
患者以“全身多处疼痛”为主症。
辨病为:
骨痿。
患者老年女性,天癸已绝,肝肾亏虚,骨枯髓减,肾精不能濡养筋骨,脊骨不固,不荣而痛,故感酸胀痛,本病病性为虚证,证属肝肾亏虚。
刘琼英主治医师查房后指示:
中医以活血通络、补肝肾、强筋骨为法,予电针、灸法,中药方用二骨汤加减,方药如下:
方中补骨脂、骨碎补益精填髓补骨;
配怀牛膝、狗脊、千年健、杜仲、续断、红毛五加皮补肝肾、强筋骨;
当归、白芍养血柔筋;
香附、鸡血藤行气活血;
全方共奏活血通络、补肝肾、强筋骨之效。
继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛。
今日加予静滴中药针剂血塞通活血化瘀,骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢,口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸,肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。
辅查均未见明显异常。
嘱患者减少步行,注意膝部保暖,以上指示已执行。
(今日换至+20床)
2013-08-2210:
30杨小林副主任医师查房记录
今日杨小林副主任医师查房,听取病情汇报、查体并详细查阅病历后指出:
西医诊断:
依据:
①患者老年女性,长期劳损史,慢性病程;
饮食可,睡眠差,尿急尿频、大便调。
③查体:
四肢无畸形,胸椎后突畸形,全身多处压痛,腰背部为甚,双肾区叩击痛;
结合骨密度检测、肾脏彩超,可明确诊断为:
中医方面:
杨小林副主任医师查房后指示:
中医以活血通络、补肝肾、强筋骨兼以通淋为法,中药方用二骨汤加减,方药如下:
续断10g木通10g车前子10g大黄3g
滑石10g
木通、车前子、滑石、大黄降火泻下通淋;
全方共奏活血通络、补肝肾、强筋骨兼通淋之效。
继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛;
继续静滴中药针剂血塞通活血化瘀,骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢;
继续口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸,肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。
继观。
2013-08-2311:
今日患者仍诉腰背部疼痛,今日加予静滴高乌甲素增强止痛功效。
嘱患者清淡饮食,卧床休息,继续中药内服二骨汤加减,继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛;
2013-08-2510:
患者腰背部疼痛减轻,全身多处疼痛明显缓解,翻身、弯腰、下蹲不困难,仍腰膝酸软,四肢不温,手足心热,夜间盗汗。
患者疼痛减轻,继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛;
2013-08-2611:
患者疼痛明显减轻,故拟今日输液治疗后停高乌甲素静脉药。
余治疗不变,继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛;
嘱患者卧床休息,营养高钙饮食。
2013-08-2809:
20杨小林副主任医师查房记录
今日杨小林副主任医师查房,患者诉双肾区胀痛难忍,腰背部疼痛较前减轻,全身多处疼痛明显缓解,翻身、弯腰、下蹲不困难,仍腰膝酸软,四肢不温,手足心热,夜间盗汗。
患者双肾胀痛难忍,建议请外科会诊,以协助诊断。
必要时转外科治疗。
目前继续元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛;
今日请外科会诊,会诊考虑双肾尿路存在积水、结石可能导致尿路感染,建议我科治疗稳定后转外科处治。
请示上级医师后,同意今日治疗结束后转外科治疗。
2013-08-2814:
50转出记录
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
入院后积极完善相关检查,血常规、生化、血沉、心电图等检查均未见明显异常,请上级医师查房,明确诊断后,治疗上予中药内服二骨汤加减,口服元胡止痛滴丸、血府逐瘀片活血止痛;
静滴中药针剂血塞通活血化瘀,骨瓜提取物、复方骨肽调节骨代谢;
口服碳酸钙片、阿法骨化醇胶丸,肌注鲑鱼降钙素调节骨代谢。
8月28日患者诉腰部胀痛难忍,请外科会诊后建议转转外科治疗。
目前情况:
患者诉双肾区胀痛,腰背部疼痛,全身多处疼痛轻微,翻身、弯腰、下蹲不困难,仍腰膝酸软,四肢不温,手足心热,夜间盗汗。
患者双肾区胀痛,今日转外科继续治疗。
目前诊断:
转出医嘱:
1、清淡高钙营养饮食;
2、中医治疗可继续补益肝肾、强筋骨,西医补钙、调节骨代谢治疗。
中医调护:
畅情志、防闪挫、防五劳、适寒暑、防外邪。
医患沟通记录
2013-08-2016:
30
因“腰背部疼痛4+月”于2013年8月20日09:
00门诊以“骨痿(骨质疏松症)”收入院。
住康复科92床,住院号为98。
今日与患者及家属进行谈话沟通,向患者及家属交代病情及诊治方案,生活起居注意事项,我已经告知患者、患者的法定监护人或授权委托人将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者、患者的法定监护人或授权委托人关于此次诊治的相关问题。
记录如下:
结合患者年龄、症状、体征、发病史,影像检查,入院诊断为:
骨痿(骨质疏松症);
2、左肾结石;
此诊断为初步诊断,不排除随病情资料收集及病情进展变化修正诊断。
选择性采用物理检查、DR片、超声骨强度检查、心电图,实验室检查(血常规、大便常规、小便常规、血沉、生化分析等),诊疗中根据病情,可能需不定时复查相关检查项目及必要时院外检查。
内服中药汤剂二骨汤加减、中成药元胡止痛滴丸、血府逐瘀汤片及电针、灸法等;
根据病情需要口服或静脉使用调节骨代谢,消炎止痛其他治疗药物。
住院期间,患者应严格执行医嘱,完成入院辅助检查,以确保疗效及利于医护观察病情变化、随时调整治疗方案。
※可能的风险:
1.任何药物(内服、外用、静滴)都可能产生副作用,包括胃肠道反应、肝肾功能损伤、皮疹等甚至过敏性休克。
2.在治疗过程中可能发生的风险:
1)有极小的几率发生晕针。
2)针灸治疗中因微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
3)有极小的几率造成神经、肌腱损伤。
4)有极小的几率胸背部治疗过程中因体位改变等因素造成气胸、血胸。
5)较小的几率出现针眼部位感染。
6)有极小的几率骨质疏松患者在治疗过程中因轻手法牵引、活动关节时造成骨折。
7)有极小的几率造成局部皮肤过敏、烫伤。
8)有较小的几率出现跌倒造成骨折、软组织损伤、病情加重及其它难以预料的后果。
3.病情不好转及其它难以预料的意外。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
※注意事项:
医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出,可能会出现病情加重或者恶化的不良后果、原有治疗已经取得的效果可能会丧失、可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外、可能影响保险不能报销等。
患者自行离开病区后出现相关意外情况,患者需自行承担相关后果。
住院期间患者应特别注意饮食起居,避免外感风寒、风热,避免膝关节负重活动、反复屈伸等,应尽量休息以避免加重病情。
患者及家属需随时与医生沟通,协助诊断治疗。
生活起居方面应严格遵医嘱,避免加重病情。
治疗最终达到的效果最长可能需要3-6个月的时间才能得出结论。
有些患者很快就能够疼痛消失功能恢复,有些患者则需要较长时间才能取得疗效。
治疗后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及治疗后康复、戒除不良工作生活方式等因素。
治疗后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
患者及家属对此应有所认识,若疗效差,患者亦可至上级医院就诊。
※患者及家属表示:
医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。
理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
针对上述可能的风险和意外情况,我已经知道医生将尽力采取对应措施减少和/或减轻不良反应的发生,对可能发生的不良反应采取相应处理,我考虑后,对可能发生的意外及在现有医疗科学技术条件下,发生无法预料或不能防范的不良后果的医学风险表示理解,同意进行治疗,对发生的意外承担相应治疗费用。
愿配合主管医护,积极治疗。
患者/家属:
主管医师:
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